Руководство по кардиологии - часть 279

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1120   ___________

А вот пропафенон и хинидин оказались теперь 

среди менее эффективных или менее изученных 
препаратов, составив в этом разделе компанию 
прокаинамиду, который занимал там место и 
ранее, а также дизопирамиду, которого в списке 
препаратов не было.

Рекомендуемые дозы лекарственных средств с 

доказанной эффективностью при фармакологиче-
ской кардиоверсии у пациентов с ФП представле-
ны в табл. 4.2.

Интересно, что если для восстановления си-

нусового ритма в 2001 г. рекомендовалось при-
менять одномоментно внутрь 450–600 мг про-
пафенона, то в 2006 г. предлагается использовать 
только одну дозу — 600 мг.

Перед электрической кардиоверсией для каж-

дого пациента следует рассмотреть возможность 
назначения медикаментозной терапии для про-
филактики рецидивов ФП. Медикаментозная 
терапия перед электрической кардиоверсией у 

Таблица 4.2 

Рекомендуемые дозы лекарственных средств с доказанной эффективностью при 

фармакологической кардиоверсии у пациентов с ФП

Лекар-

ственное 
средство

Способ 

применения

Схема дозирования

Возможные побочные 

эффекты

Амиодарон

Перорально

В стационаре: 1,2–1,8 г/сут, разделенные на 
несколько приемов, до достижения суммар-
ной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе 
200–400 мг/сут или однократно из расчета 
30 мг/кг массы тела

Амбулаторно: 600–800 мг/сут, разделенные 
на несколько приемов, до достижения сум-
марной дозы 10 г; затем в поддерживающей 
дозе 200–400 мг/сут

Артериальная гипотензия, 
брадикардия, удлинение ин-
тервала 

Q–T, torsade de pointes 

(редко), расстройства со 
стороны ЖКТ, запор, флебит 
(при внутривенном введении)

Внутри-

венно или 

перорально 

5–7 мг/кг в течение 30–60 мин; затем 
по 1,2–1,8 г/сут в виде непрерывного вну-
тривенного введения или разделенные на 
несколько приемов внутрь до достижения 
суммарной дозы 10 г; затем в поддерживаю-
щей дозе 200–400 мг/сут

Дофетилид

Перорально

Клиренс креатини-

на, мл/мин

Доза, мкг 

2 раза в сутки

Удлинение интервала 

Q–T, 

torsade de pointes; коррекция 
дозы в зависимости от функ-
ции почек, массы тела и воз-
раста

>60

500

40–60

250

20–40

125

<20

Противопоказан

Ибутилид

Внутривенно

1 мг в течение 10 мин; при необходимости 

вводят повторно 1 мг 

Удлинение интервала 

Q–T, 

torsade de pointes

Пропафенон

Перорально

600 мг

Артериальная гипотензия, 
трепетание предсердий с час-
тым желудочковым ритмом

Внутривенно

1,5–2,0 мг/кг в течение 10–20 мин

†

Флекаинид

Перорально

200–300 мг

†

Артериальная гипотензия, 
трепетание предсердий с час-
тым желудочковым ритмом

Внутривенно

1,5–3,0 мг/кг в течение 10–20 мин

†

Хинидин

‡

Перорально

0,75–1,5 г, разделенные на несколько прие-
мов, в течение 6–12 ч, обычно в сочетании с 
препаратом, снижающим ЧСС

Удлинение интервала 

Q–T, 

torsade de pointes, расстройст-
ва со стороны ЖКТ, артери-
альная гипотензия

†

Недостаточно данных, на основании которых можно дать конкретные рекомендации по применению той или 

иной насыщающей дозы у пациентов с ИБС или дисфункцией ЛЖ, поэтому у таких больных данные препара-
ты следует применять с осторожностью или не применять вообще;

‡

Противоречивы данные о применении насыщающей дозы хинидина для достижения фармакологической 

кардиоверсии при ФП; в таблице приведены более безопасные альтернативные методы медикаментозной те-
рапии; хинидин следует применять с осторожностью.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

пациентов с персистирующей ФП представлена 
в табл. 4.3.

Основной целью применения антиаритмических 

средств в сочетании с электрической кардиоверсией 
является повышение вероятности успеха последней 
и предотвращение раннего рецидива ФП. Риск та-
кой медикаментозной терапии включает возмож-
ность индукции желудочковой аритмии. 

В табл. 4.4 представлены типичные дозы анти-

аритмических препаратов, применяемых для под-
держания синусового ритма у пациентов с ФП. 

Контроль частоты желудочковых сокращений 

Частота желудочковых сокращений считается 

контролируемой, когда она варьирует в пределах 
60–80 уд./мин в покое и 90–120 уд./мин при уме-
ренной физической нагрузке.

Фармакологические препараты для контроля 

частоты желудочковых сокращений в ургентной 
ситуации и при постоянной ФП представлены в 
табл. 4.5. 

Для регуляции желудочкового ритма при ФП 

может использоваться их электрическая стиму-

Таблица 4.3 

Медикаментозная терапия перед кардиоверсией у пациентов с персистирующей ФП: влияние 

различных антиаритмических средств на острые и подострые рецидивы ФП при трансторакальной 

электрической кардиоверсии постоянным током

Усиление кардиовер-
сии при электрошоке 

с ПТ и предотвращение 

НРФП

Предотвращение 

ПРФП и поддерживаю-

щая терапия, класс 

средств

Класс рекомендаций

Эффективны

Амиодарон
Ибутилид
Пропафенон
Соталол
Флекаинид
Хинидин

Все лекарственные сред-
ства по рекомендации 
класса I (за исключением 
ибутилида) плюс блока-
торы β-адренорецепторов

Высокоэффективно 

Эффективность не опре-

делена/неизвестна

Блокаторы β-адрено-
рецепторов 
Верапамил 
Дизопирамид 
Дилтиазем 
Дофетилид 
Прокаинамид

Верапамил
Дилтиазем
Дофетилид

Малоэффективно

Все лекарственные средства (за исключением блокаторов β-адренорецепторов и амиодарона) следует начинать 
применять в условиях стационара. 
ПТ — постоянный ток; НРФП — немедленный рецидив ФП; ПРФП — подострый рецидив ФП.

Таблица 4.4 

Типичные дозы лекарственных средств, применяемых для поддержания синусового ритма 

у пациентов с ФП

Лекарст венное 

средство

Суточная 

доза

Возможные побочные эффекты

Амиодарон

†

100–400 мг

Светочувствительность, легочная токсичность, полинейропатия, рас-
стройства со стороны ЖКТ, брадикардия, torsade de pointes (редко), 
гепатотоксичность, дисфункция щитовидной железы, осложнения со 
стороны органа зрения

Дизопирамид

400–750 мг

Torsade de pointes, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту

Дофетилид

‡

500–1000 мкг

Torsades de pointes

Пропафенон

450–900 мг

Желудочковая тахикардия, СН, переход к трепетанию предсердий с быст-
рым проведением через AV-узел 

Соталол

‡

160–320 мг

Torsade de pointes, СН, брадикардия, обострение ХОБЛ 

Флекаинид

200–300 мг

Желудочковая тахикардия, СН, переход к трепетанию предсердий с быст-
рым проведением через AV-узел

†

 Обычно применяют насыщающую дозу 600 мг/сут в течение 1 мес или 1000 мг/сут в течение 1 нед;

‡

 необходима коррекция дозы с учетом функции почек и удлинения интервала 

Q–T в ответ на лечение во время 

начальной его фазы в условиях стационарного отделения.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1122   ___________

Таблица 4.5 

Внутривенное и пероральное применение лекарственных средств для контроля частоты 

желудочковых сокращений у пациентов с ФП

Лекар-

ственное 
средство

Класс 

рекомен-

дации

Насыщающая 

доза

На-

чало 

дей-

ствия

Поддерживаю-

щая доза

Основные побочные 

эффекты

При неотложной ситуации

Контроль ЧСС у пациентов без дополнительного пути проведения

Метопро-
лол

†

Высокоэф-

фективно 

2,5–5 мг внутри-

венно болюсно 

в течение 2 мин; 

не более 3 доз

5 мин

Не применимо

↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС, 

астма, СН

Пропра-
нолол

†

Высокоэф-

фективно 

0,15 мг/кг внутри-

венно

5 мин

Не применимо

↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС, 

астма, СН

Эсмолол

†

Высокоэф-

фективно 

500 мкг/кг 

внутри венно  в 

течение 1 мин

5 мин

60–200 мкг/кг/мин 

внутривенно

↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС, 

астма, СН

Верапа-
мил 

Высокоэф-

фективно

0,075–0,15 мг/кг

внутривенно в 

течение 2 мин

3–

5 мин

Не применимо

↓ АД, блокада сердца, СН

Дилтиа-
зем

Высокоэф-

фективно

0,25 мг/кг внутри-

венно в течение 

2 мин

2–

7 мин

5–15 мг/ч внутри-

венно

↓ АД, блокада сердца, СН

Контроль ЧСС у пациентов c дополнительным путем проведения

§

Амиода-
рон

‡#

Эффек-

тивно

150 мг в течение 

10 мин

Не-

сколь-

ко 

дней

0,5–1,0 мг/мин 

внутривенно

↓ АД, блокада сердца, легочная 

токсичность, депигментация 

кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, 

отложения в роговице, нейропа-

тия зрительного нерва, взаимо-

действие с варфарином, синусовая 

брадикардия

Контроль ЧСС у пациентов c СН и без дополнительного пути проведения

Дигоксин

Высоко-

эффектив-

но

0,25 мг внутривен-

но через каждые 

2 ч, не более 1,5 мг

60 мин 

или 

более

§

0,125–0,375 мг/сут 

внутривенно или 

внутрь

Гликозидная интоксикация, бло-

када сердца, ↓ ЧСС

Амиода-
рон

‡

Эффек-

тивно

150 мг в течение 

10 мин

Не-

сколь-

ко 

дней

0,5–1,0 мг/мин 

внутривенно

↓ АД, блокада сердца, легочная 

токсичность, депигментация 

кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, 

отложения в роговице, нейропа-

тия зрительного нерва, взаимо-

действие с варфарином, синусовая 

брадикардия

При отсутствии неотложной ситуации и для длительной поддерживающей терапии

¶

Контроль ЧСС

Метопро-
лол

†

Высоко-

эффектив-

но

В поддерживаю-

щей дозе

4–6 ч

25–100 мг 2 раза 

в сутки внутрь

↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС, 

астма, СН

Пропра-
нолол

†

Высоко-

эффектив-

но

В поддерживаю-

щей дозе

60–

90 мин

80–240 мг/сут 

внутрь, разделен-

ные на несколько 

приемов

↓ АД, блокада сердца, ↓ ЧСС, 

астма, СН

Верапа-
мил

Высоко-

эффектив-

но

В поддерживаю-

щей дозе

1–2 ч

120–360 мг/сут 

внутрь, разделен-

ные на несколько 

приемов; есть фор-

мы ретард

↓ АД, блокада сердца, СН

Дилтиа-
зем

Высокоэф-

фективно

В поддерживаю-

щей дозе

2–4 ч

120–360 мг/сут 

внутрь, разделен-

ные на несколько 

приемов; есть фор-

мы ретард

↓ АД, блокада сердца, СН

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

ляция с частотой, приближающейся к средней 
частоте желудочковых сокращений при спонтан-
ном АV-проведении. Электрическую стимуляцию 
желудочков используют для уменьшения степени 
нерегулярности желудочкового ритма. Ее можно 
применить у пациентов с выраженной вариабель-
ностью желудочкового ритма, а также у больных с 
брадикардией в покое при лечении препаратами 
для контроля ускорения частоты желудочковых 
сокращений при физической нагрузке.

Абляция АV-узла и имплантация постоян-

ного искусственного водителя ритма являются 
высокоэффективными способами лечения у не-
которых пациентов с ФП. Наибольшую пользу 
от такого лечения получают больные, у которых 
выраженная симптоматика появляется на фоне 
ускорения частоты желудочковых сокращений, 
не подверженной адекватному медикаментозно-
му контролю. Несмотря на то что преимущества 
абляции АV-узла несомненны, среди ограниче-
ний этого метода нужно указать постоянную не-
обходимость антикоагулянтной терапии, потерю 
АV-синхронности и пожизненную зависимость 
от искусственного водителя ритма.

Довольно интересными представляются из-

менения, касающиеся антитромботической те-
рапии. Рекомендации 2006 г. предусматривают 
иной принцип антитромботической терапии. 
В балльной шкале оценки степени риска инсуль-
та CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Ade, 
Diabetes, Stroke [×2]) интегрированы элементы 
нескольких систем определения риска инсульта. 
Показатель основан на балльной системе, соглас-

но которой 2 балла дают при наличии перенесен-
ного инсульта или транзиторной ишемической 
атаки и по 1 баллу — при наличии каждого из 
следующих критериев риска: возраст старше 75 
лет, АГ в анамнезе, сахарный диабет, недавно раз-
вившаяся СН. Все факторы риска распределены 
на три группы. Факторы более низкого риска или 
менее подтвержденные: женский пол, возраст от 
65 до 74 лет, ИБС и тиреотоксикоз. Факторы уме-
ренного риска: возраст 75 лет и более, АГ, СН, ФВ 
35% и менее, сахарный диабет. Факторы высокого 
риска: предшествующие инсульты, транзиторная 
ишемическая атака или эмболия, митральный 
стеноз, протезы клапанов сердца. 

У пациентов с неклапанной формой ФП пере-

несенный инсульт или транзиторная ишемиче-
ская атака являются самыми сильными незави-
симыми предикторами инсульта. Всем пациен-
там с перенесенным инсультом или транзитор-
ной ишемической атакой необходимо проведе-
ние антикоагулянтной терапии, если отсутству-
ют противопоказания. Пожилой возраст также 
является независимым предик 

тором инсульта, 

но у пациентов этого возраста повышен и риск 
кровотечения при применении антикоагулян-
тов. В связи с этим тщательная оценка состояния 
пациентов пожилого возраста крайне важна для 
эффективной профилактики инсульта.

В табл. 4.6 приведены рекомендации по при-

менению антитромботических средств у пациен-
тов с ФП.

Независимо от формы ФП при отсутствии 

факторов риска необходимо назначать ацетилса-

Продолжение табл. 4.5

Контроль ЧСС у пациентов c СН и без дополнительного  пути проведения

Дигоксин

Высокоэф-

фективно

0,5 мг/сут внутрь

2 дня

0,125–

0,375 мг/сут 

внутрь

Гликозидная интоксикация, блока-

да сердца, ↓ ЧСС

Амиода-
рон

‡

Малоэф-

фективно

800 мг/сут в тече-

ние 1 нед внутрь

600 мг мг/сут в те-

чение 1 нед внутрь

400 мг/сут в тече-

ние 4–6 нед внутрь

1–3 

нед

200 мг/сут 

внутрь

↓ АД, блокада сердца, легочная ток-

сичность, депигментация кожи, ги-

потиреоз, гипертиреоз, отложения в 

роговице, нейропатия зрительного 

нерва, взаимодействие с варфари-

ном, синусовая брадикардия

†

Включены только представители группы блокаторов β-адренорецепторов, по данному показанию можно 

применять в соответствующих дозах и другие сходные средства этой группы. Блокаторы β-адренорецепторов 
предшествуют алфавитному перечню лекарственных средств;

‡

амиодарон может быть эффективен в контроле ЧСС у пациентов с ФП, если другие меры были неэффек-

тивны или противопоказаны;

§

обычно рекомендуются переход к синусовому ритму и катетерная абляция дополнительного пути проведе-

ния;  отдельным пациентам можно назначить фармакотерапию для контроля ЧСС;

#

если невозможно изменить ритм кардиоверсией или абляцией и необходим контроль ЧСС, рекомендуется 

внутривенное введение амиодарона;

¶

адекватность контроля ЧСС следует оценивать у пациента во время физической активности и в состоянии 

покоя.