Руководство по кардиологии - часть 277

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1112   ___________

горизонтального на вертикальное, и увеличение 
массы крови, заполняющей этот объем. С этой 
целью применяют препараты, вызывающие ва-
зоконстрикцию (эфедрин, ниаламид), дигидро-
эрготамин. Однако принимать их нужно с боль-
шой осторожностью, так как они могут привести 
к значительному повышению АД. Показано на-
значение блокатора β-адренорецепторов — пин-
долола, влияющего на сердечную мышцу. С це-
лью предотвращения периферической вазод ла-
тации применяют пропранолол, таким же дей-
ствием обладает метоклопрамид и индометацин. 
Вводят препараты, задерживающие соли (син-
тетические фторсодержащие кортикостерои-
ды), кофеин, йохимбин, производные тирамина. 
Больным назначается богатая солью диета, пока-
зано плавание, тугое бинтование ног, в тяжелых 
случаях — специальные надувные костюмы. 

В лечении больных с дисциркуляторными 

синкопальными состояниями акцент должен 
быть сделан на улучшении церебрального кро-
вообращения, оксигенации мозга и повышении 
его устойчивости к недостатку кислорода. С этой 
целью широко применяются вазоактивные сред-
ства (никотиновая кислота, пентоксифиллин, 
винпоцетин, ксантинола никотинат, циннари-
зин), препараты, улучшающие микроциркуля-
цию и метаболизм мозга (циннаризин, пираце-
там, ГАМК, пиритинол, эуфиллин, витамины 
группы В). Необходимо лечение основного забо-
левания (атеросклероза, АГ, остеохондроза шей-
ного отдела позвоночника и т.д.), приведшего к 
дисциркуляторным нарушениям. 

Лечение больных с обморокоподобными эпи-

лептическими пароксизмами основывается на 
общих принципах лечения эпилепсии. Пациен-
там следует проводить повторные курсы терапии, 
включающей умеренную дегидратацию (ацета-
золамид, фуросемид), рассасывающие средства 
(гиалуронидаза, бийохинол), пиридоксин; для 
постоянного применения назначают противосу-
дорожные препараты. 

Показаниями к назначению противосудорож-

ных средств являются: резистентность к вазоак-
тивным препаратам, наличие пароксизмальной, 
в том числе и явно эпилептической активности 
на ЭЭГ на фоне функциональных нагрузок; про-
грессирование в структуре повторных пароксиз-
мов признаков, более характерных для эпилеп-
сии (постприпадочная оглушенность, дезори-
ентированность, сон, ретроградная амнезия), а 
также высокая частота приступов и склонность 
их к серийному течению. Для лечения приме-
няют различные противосудорожные препараты 

(фенобарбитал, фенитоин, финлепсин и т.п.) с 
индивидуальным подбором доз в зависимости от 
частоты приступов и изменений на ЭЭГ. Показа-
ны больным с обморокоподобными эпилептиче-
скими пароксизмами и лекарственные средства, 
воздействующие на мозговой кровоток (винпо-
цетин, циннаризин и т.д.). 

Для лечения синдрома каротидного синуса 

используют холино- и симпатолитики, блока-
ду синуса методом электрофореза с прокаином. 
В тяжелых случаях проводится рентгенотерапия 
на область каротидного синуса и хирургическое 
лечение (депривация синуса, периартериальное 
отслаивание и т.д.). 

Дифференцированное лечение обмороков 

при глотании направлено в первую очередь на 
устранение патологии пищевода и коррекцию 
сердечной деятельности. Применяются также 
препараты атропиноподобного действия и веге-
тотропные средства. 

Для лечения синкопальных состояний при 

невралгии языкоглоточного нерва используют-
ся противосудорожные лекарственные средства 
(карбамазепин, вольпроевая кислота и т.п.), пре-
параты атропинового ряда, в тяжелых случаях 
некупирующихся болевых синдромов проводит-
ся оперативное лечение (перерезка нерва и т.д.). 

При проведении комплексного лечения боль-

ных с синкопальными состояниями в большин-
стве случаев удается добиться положительного 
эффекта с урежением числа приступов или пол-
ным их прекращением. 

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Гуков А.О., Жданов А.М. (2000) Проблемы диагностики и лечения больных 
с неврокардиогенными синкопальными состояниями. Кардиология, № 2, 
с. 92–96.

2. 

Заболевания вегетативной нервной системы (1991) Под ред. А.М. Вейна. 
М., Медицина, 624 с.

3. 

Руксин В.В. (1997) Неотложная кардиология, С-Пб, Невский диалект, 471 с.

4. 

Сметнев А.С., Шевченко Н.М., Гросу А.А. (1988) Синкопальные состояния. 
Кардиология, № 2, с. 107–110.

5.  American College of Emergency Physicians (2001) Clinical policy: critical is-

sues in the evaluation and management of patients presenting with syncope. 
Ann Emerg Med; 37, 771–776.

6. 

Ammirati F., Colivicchi F., Minardi G. et al. (1999) Hospital management of syn-
cope: the OESIL study. G Ital Cardiol; 29, 533–539.

7. 

Ammirati F., Colivicchi F., Santini M. (2000) Diagnosing syncope in clinical 
practice. Implementation of a simplifi ed diagnostic algorithm in a multicentre 
prospective trial- the OESIL 2 study (Observatorio Epidemiologico della Sin-
cope nel Lazio). Eur Heart J; 21, 935–940.

8. 

Bartoletti A., Fabiani P., Adriani P. et al. (2006) Hospital admission of patients 
referred to the Emergency Department for syncope. A single- hospital pro-
spective study based on the application of the European Society of Cardiology 
guidelines on syncope. Eur Heart J; 27, 83–88. 

9. 

Benditt D.G., Blanc J.-J., Brignole M. et al. (2006) The Evaluation and Treatment 
of Syncope: A Handbook for Clinical Practice. Blackwell Publishing: Oxford UK.

10.  Benditt D.G., Brignole M. (2003) Syncope: is a diagnosis a diagnosis? J Am 

Coll Cardiol; 41, 791–794.

11.  Blanc J.J., L’Her C., Touiza A. et al. (2002) Prospective evaluation and outcome 

of patients admitted for syncope over 1 year period. Eur Heart J; 23, 815–820.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

12.  Brignole M., Alboni P., Benditt D. et al. (2004) Task force on syncope, Euro-

pean Society of Cardiology. Guidelines on Management (Diagnosis and Treat-
ment) of Syncope. Update 2004. Executive Summary. Europace; 6, 467–537.

13.  Brignole M., Menozzi C., Bartoletti A. et al. (2006) A new management of syn-

cope. Prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred 
urgently to geneal hospitals. Eur Heart J; 27, 76–82. 

14.  Brignole M., Disertori M., Menozzi C. et al.(2003) The management of syncope 

referred for emergency to general hospitals with and without syncope unit facil-
ity. Europace; 5, 293–298.

15.  Brignole M., Alboni P., Benditt D. et al. (2004) Guidelines on management 

(diagnosis and treatment) of syncope. Update 2004 — executive summary and 
recommendations. Eur Heart J; 25, 2054–2072.

16.  Croci F., Brignole M., Alboni P. et al. (2002) The application of a standardized 

strategy of evaluation in patients with syncope referred to three syncope units. 
Europace; 4, 351–356.

17.  Colivicchi F., Ammirati F., Melina D. et al. (2003) Development and prospective 

validation of a risk stratifi cation system for patients with syncope in the emer-
gency department: the OESIL risk score. Eur Heart J; 24, 811–819.

18.  Del Greco M., Cozzio S., Scillieri M. et al.(2003) The ECSIT study (Epidemiology 

and Costs of Syncope in Trento). Diagnostic pathway of syncope and analysis of 
the impact of guidelines in a district general hospital. Ital Heart J;4, 99–106.

19.  Disertori M., Brignole M., Menozzi C. et al. (2003) Management of syncope 

referred for emergency to general hospitals. Europace; 5, 283–291. 

20.  Farwell D.J., Sulke A.N. (2004) Does the use of a syncope diagnostic protocol 

improve the investigation and management of syncope? Heart; 90, 52–58.

21.  Grubb B.P. (1997) Tilt table testing; concepts and limitation. PACE, Vol. 20, 

№ 1, р. 781–787.

22.  Ibrahim M.M., Tarazi R. (1975) Orthostatic hypotension: mechanism and man-

agement. Am Heart J., Vol. 90, № 2, р. 513–520.

23.  Kenny R.A., O’Shea D., Walker H.F. (2002) Impact of a dedicated syncope and 

falls facility for older adults on emergency beds. Age Ageing; 31, 272–275.

24.  Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. III et al. (1997) Clinical Effi cacy Assessment 

Project of the American College of Physicians. Diagnosing syncope, part 1: 
value of history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern 
Med; 126, 989–996.

25.  Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. III et al. (1997) Clinical Effi cacy Assessment 

Project of the American College of Physicians. Diagnosing syncope, part 2: 
unexplained syncope. Ann Intern Med; 127, 76–86.

26.  Oh J.H., Hanusa B.H., Kapoor W.N. (1999) Do symptoms predict cardiac arrhyth-

mias and mortality in patients with syncope? Arch Intern Med; 159, 375–380.

27.  Sarasin F., Louis-Simonet M., Carballo D. et al. (2001) Prospective evaluation of 

patients with syncope: a population-based study. Am J Med; 111, 177–184.

28.  Shen W., Decker W., Smars P. et al. (2004) Syncope evaluation in the emer-

gency department study (SEEDS): a multidisciplinary approach to syncope 
management. Circulation; 110, 3636–3645.

29.  Soteriades E., Evans J., Larson M. et al. (2002) Incidence and prognosis of 

syncope. N Engl J Med; 347, 878–885.

30.  Thij s R.D., Benditt D.G., Mathias C. et al. (2005) Unconscious confusion. A lit-

erature search for defi nitions of syncope and related disorders. Clin Auton Res; 
15, 35–39.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1114   ___________

ÃËÀÂÀ 4 

Q 

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ 
ÔÈÁÐÈËËßÖÈÈ ÏÐÅÄÑÅÐÄÈÉ

О.С. Сычев

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ...........................................1114
КЛАССИФИКАЦИЯ ФП .............................1114
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕН-
ТОВ С ФП ......................................................1115

Минимально необходимые исследования
Дополнительные методы исследования
Инструментальные исследования 
Дополнительные методы исследования

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ 
С ФП ...............................................................1117

Алгоритмы ведения пациентов с ФП
Контроль частоты желудочковых со-

кращений 

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБО-
ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ 
У БОЛЬНЫХ С ФП  ......................................1125

Стратификация риска тромбоэмбо-

лических осложнений

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБО-
ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ .........1127
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБО-
ЛИИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ СИ-
НУСОВОГО РИТМА ....................................1130
РЕКОМЕНДАЦИИ .......................................1134

Контроль ЧСС при ФП с помощью ле-

карственных средств

Профилактика тромбоэмболий
Кардиоверсия при ФП

Фармакологическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия посто-

янным током

Медикаментозное усиление кардио-

версии постоянным током

Профилактика тромбоэмболии у 

пациентов с ФП при проведении 
кардиоверсии

Поддержание синусового ритма
Послеоперационная ФП
Острый ИМ
Ведение пациентов с ФП, ассоциирован-

ной с WPW-синдромом

 Гипертиреоз
Ведение пациенток с ФП в период бере-

менности

Ведение пациентов с ФП и ГКМП
Ведение пациентов с ФП и заболеванием 

легких

ЛИТЕРАТУРА ...............................................1139

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ФП — разновидность наджелудочковой тахи-

аритмии, характеризующаяся некоординиро-
ванной электрической активностью предсердий 
с последующим ухудшением их сократительной 
функции. ФП является наиболее распространен-
ным устойчивым нарушением сердечного ритма, 
частота которого повышается с возрастом. На 
долю ФП приходится около ⅓ госпитализаций по 
поводу нарушений сердечного ритма. ФП часто 
сопровождается заболеванием сердца с наличием 
структурных изменений. У части пациентов ФП 
возникает без признаков сердечно-сосудистого 
заболевания, однако гемодинамические на-
рушения и тромбоэмболические осложнения, 
связанные с ФП, обусловливают высокую забо-
леваемость, двукратное повышение смертности 

при ФП и требуют значительных расходов на ее 
лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФП

Впервые возникший эпизод ФП выделяют 

независимо от того, сопровождался он какими-
либо клиническими симптомами или купиро-
вался самостоятельно. При этом следует учиты-
вать, что длительность приступа ФП может быть 
неопределенной, а предыдущие эпизоды — не-
распознанными.

Если у пациента было два или более присту-

пов, то ФП считается рецидивирующей. При 
этом она может быть: а) пароксизмальной — если 
аритмия купируется самостоятельно и эпизоды 
длятся менее 2 сут; б) персистирующей — если 
аритмия не заканчивается самостоятельно и 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

длится более 2 сут. Если эпизод ФП длится более 
48 ч, необходимо назначение антикоагулянтной 
терапии, так как возрастает риск возникновения 
тромбоэмболических осложнений. К постоян-
ной ФП относятся случаи длительно существую-
щей ФП (например более 1 года), при которых 
кардиоверсия была неэффективной или ее про-
ведение сочли нецелесообразным (схема 4.1). 
Вышеприведенные термины относятся к эпизо-
дам более 30 сут, не связанным с обратимой при-
чиной ФП.

Впервые 

возникшая

Персистирующая

(не купируется

самостоятельно)

Пароксизмальная

(купируется 

самостоятельно)

Постоянная

Схема 4.1. 

Классификация ФП. Впервые возник-

шая ФП. Пароксизмальная ФП — присту-
пы длятся менее 2 дней (включительно). 
Персистирующая длится более 2 дней. По-
стоянная форма — кардиоверсия неэффек-
тивна или не проводилась. Пароксизмаль-
ная и персистирующая формы могут быть 
рецидивирующими

В зависимости от частоты желудочковых со-

кращений выделяют брадисистолический ва-
риант — частота желудочковых сокращений 
менее 60 уд./мин, а также тахисистолический 
вариант — частота желудочковых сокращений 
более 90 уд./мин.

Вторичная ФП, возникающая во время остро-

го ИМ, операций на сердце, при перикардите, 
миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии 
или другом остром заболевании легких, рассма-
тривается отдельно. Это связано с тем, что при 
исчезновении этиологического фактора суще-
ствует малая вероятность развития повторного 
эпизода аритмии. В этой ситуации ФП не явля-
ется основной проблемой и одновременное ле-
чение этиологического фактора и приступа ФП 
обычно завершается купированием аритмии без 
ее рецидивов в дальнейшем. 

Термин «идиопатическая ФП» имеет много 

определений, но обычно используется при ФП, 
возникающей у лиц в возрасте младше 60 лет, 
у которых отсутствуют клинические или эхокар-
диографические признаки сердечно-легочного 
заболевания, включая АГ. 

Не претерпел существенных  изменений раз-

дел «Диагностика ФП». В числе обязательных 

методов обследования пациентов с ФП сохра-
нены опрос и осмотр, ЭКГ и трансторакальная 
эхокардиография (ТэхоКГ). Некоторых измене-
ний претерпело исследование крови. Для паци-
ентов с впервые выявленной ФП, а также в тех 
случаях, когда контроль ЧСС вызывает затруд-
нения, предлагается исследовать кровь не только 
для оценки функции щитовидной железы, но и 
оценки функции почек и печени. Рентгеногра-
фическое исследование грудной клетки в связи 
с невысокой его информативностью перешло в 
разряд дополнительных исследований. В числе 
дополнительных исследований по-прежнему вы-
деляют использование холтеровского монитори-
рования (или регистратора событий) и ЭФИ. Для 
оценки эффективности контроля ЧСС, помимо 
теста с физической нагрузкой, предлагается про-
ведение теста с 6-минутной ходьбой.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА 

ПАЦИЕНТОВ С ФП

При общении с пациентом с подозрением на 

ФП или ее наличием необходимо уточнить: ха-
рактер заболевания, его классификацию, опре-
делить причину ФП и наличие ассоциированных 
сердечных и внесердечных факторов. Внима-
тельный сбор анамнеза и осмотр больного по-
могут разработать рациональный, конкретный 
план обследования, который будет служить эф-
фективным руководством к лечению.

Минимально необходимые исследования

1. Анамнез заболевания и данные объектив-

ного осмотра для определения:

- наличия и природы симптомов, связанных 

с ФП;

- клинической формы ФП (впервые выявлен-

ная, пароксизмальная, персистирующая или по-
стоянная);

- начала первого приступа, сопровождающего-

ся симптоматикой, или даты обнаружения ФП;

- частоты, длительности, провоцирующих фак-

торов и способов купирования ФП;

-  эффективности любых лекарственных средств, 

назначенных ранее;

- наличия заболеваний сердца или других об-

ратимых состояний (например гипертиреоза или 
употребления алкогольных напитков).

2. ЭКГ для определения:
- ритма (подтверждение ФП);
- частоты желудочковых сокращений;
- ГЛЖ;
- длительности и морфологии зубца 

Р или на-

личия волн фибрилляции;

- предвозбуждения желудочков;