Руководство по кардиологии - часть 281

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1128   ___________

ческого инсульта при ФП достигается при зна-
чении МНО 2,0–3,0. Для первичной профилак-
тики у большинства больных с ФП в возрасте до 
75 лет и для вторичной профилактики необходи-
мо стремиться к МНО 2,5 (в пределах 2,0–3,0). 
Целевое МНО 2,0 (1,6–2,5) рекомендовано для 
первичной профилактики у пациентов в возрас-
те старше 75 лет с высоким риском возникнове-
ния кровотечений, которым не противопоказана 
антикоагулянтная терапия, и больным со сред-
ней степенью риска тромбоэмболии, которым 
гипокоагуляция с МНО 2,0–3,0 опасна. В кли-
нических исследованиях чаще встречались МНО 
ниже целевых значений. В связи с осложнения-
ми антикоагулянтной терапии возникли вопро-
сы о возможности замены непрямых антикоагу-
лянтов ацетилсалициловой кислотой, а также об 
использовании антикоагулянтов в низких дозах.

Сравнение эффективности антитромбо-

цитарных препаратов (в качестве изучаемого 
препарата в 90% случаев применяли ацетилса-
лициловую кислоту) с плацебо-контролем про-
водили в 6 исследованиях (AFASAK, SPAF-І, 
ЕAFT, ESPS, LASAF, UK-TIA). Метаанализ всех 
исследований показал, что прием ацетилсали-
циловой кислоты достоверно снижает риск раз-
вития инсульта на 22%. При этом отмечено, что 
ацетилсалициловая кислота в большей степени 
предупреж дает развитие инсультов, которые не 
приводят к инвалидизации (как в исследовании 
SPAF-I ). Для этой группы инсультов снижение 
риска составило 62%, в то время как для ин-
сультов, сопровождающихся инвалидизацией, 
снижение риска составило 17% и было недосто-
верным. Таким образом, чем больше риск раз-
вития инсульта, приводящего к инвалидизации, 
тем менее эффективна для его профилактики 
ацетилсалициловая кислота. Частота развития 
внутричерепных кровотечений на фоне исполь-
зования ацетилсалициловой кислоты и плацебо 
составляла 0,2%, а прием ацетилсалициловой 
кислоты оказывал несущественное влияние на 
общую смертность (снижение риска — 16%).

Для определения места ацетилсалициловой 

кислоты в профилактике тромбоэмболических 
осложнений при ФП решающее значение име-
ют данные прямых сравнительных исследований 
эффективности ацетилсалициловой кислоты и 
непрямых антикоагулянтов (AFASAK, SPAF-II, 
EAFT, AFASAK-II, PATAF). Как свидетельству-
ют результаты исследования SPAF-IІ с участи-
ем 715 больных, среди пациентов в возрасте до 
75 лет частота ишемического инсульта при лече-
нии ацетилсалициловой кислотой (325 мг/сут) 

и варфарином в полной дозе была практически 
одинаковой — 1,9 и 1,3% в год соответственно. 
Но у больных более старшего возраста отмечали 
усиление тенденции (p<0,05) к более выражен-
ному снижению частоты ишемического инсуль-
та на фоне терапии варфарином по сравнению с 
применением ацетилсалициловой кислоты (3,6 и 
4,8% соответственно). Вместе с тем за счет уве-
личения количества случаев геморрагических 
инсультов общая частота инсультов со стойкими 
остаточными явлениями у больных этой возраст-
ной группы при лечении обоими препаратами 
оказалась одинаковой — 4,3 и 4,6% соответствен-
но. Нужно отметить и значительное повышение 
риска тяжелых кровотечений в целом, частота 
которых при приеме непрямых антикоагулянтов 
составила 4,2% по сравнению с 1,6% при приеме 
ацетилсалициловой кислоты (р=0,004). Этого не 
отмечали у больных в возрасте до 75 лет.

Возможность использования комбинации 

варфарина и ацетилсалициловой кислоты для 
профилактики инсульта проведена в исследо-
ваниях AFASAK II, SPAF III, MIWAF и РATAF. 
При комбинированной терапии варфарин ис-
пользовался в низких фиксированных дозах, а 
в качестве монотерапии варфарин применяли в 
индивидуально подобранных дозах. В исследова-
нии SPAF III, в которое были включены больные 
с высоким риском, доказана неэффективность 
низких доз варфарина (2 мг), комбинированной 
терапии низкими дозами (2 мг) и ультранизкими 
дозами (1 мг) варфарина с ацетилсалициловой 
кислотой (300 мг) и показана целесообразность 
и эффективность подобранных доз варфарина 
(МНО 2,0–3,0). При низких дозах частота ин-
сульта повысилась до 7,9% по сравнению с 1,9% 
в год при применении полных доз этого препа-
рата. Таким образом, при проведении антикоа-
гулянтной терапии для предупреждения тром-
боэмболических осложнений у больных с ФП 
следует использовать общепринятые дозы этих 
препаратов, которые обеспечивают терапевтиче-
ский уровень гипокоагуляции.

Исходя из представленных результатов контро-

лируемых исследований при профилактике тром-
боэмболических осложнений у больных с ФП не-
ревматической этиологии целесообразно придер-
живаться следующей тактики (см. табл. 4.6).

Интересным и перспективным в плане про-

филактики тромбоэмболических осложнений у 
больных с ФП является использование синтети-
ческих прямых ингибиторов активного центра 
тромбина. В двух самых больших исследованиях 
SPORTIF ІІІ и V изучался первый представитель 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

этой группы ксимелагатран, результаты при-
менения которого в фиксированной дозе 36 мг 
2 раза в сутки сравнивали с применением варфа-
рина (МНО 2,0–3,0). В исследовании участво-
вали более 7000 больных с ФП неклапанного ге-
неза и хотя бы одним фактором риска инсульта. 
Ксимелагатран, применяемый без контроля коа-
гуляции и подбора дозы, оказался настолько же 
эффективным для профилактики инсульта и си-
стемной эмболии, как и терапия подобранными, 
постоянно контролируемыми дозами варфари-
на, и значительно снижал частоту общих крово-
течений (32% при применении ксимелагатрана 
и 39% — варфарина). Но у 6,1% больных, полу-
чающих прямой ингибитор тромбина, в первые 
6 мес лечения повышался уровень АлАТ в 3 раза 
выше нормы. В связи с жизненно опасными по-
бочными эффектами ксимелагатрана, несмотря 
на определенные его преимущества перед вар-
фарином, этот препарат был снят с регистрации. 
В 

исследовании PETRO использовали другой 

препарат этой группы — дабигатран у больных 
с ФП в дозе 50–300 мг. Сделан вывод, что даби-
гатран в дозе 150 мг подобен по эффективности 
и безопасности варфарину, но в комбинации 
с ацетилсалициловой кислотой повышает риск 
кровотечений. Для дальнейшего изучения пре-
парата дабигатран был выбран для включения 
в ІІІ фазу начатой программы RE-LY. Планиру-
ется провести сравнение эффективности даби-
гатрана с варфарином у 15 000 больных, лечение 
которых будет проводиться на протяжении 3 лет. 

В последнее время большое внимание уде-

ляют новым антикоагулянтам — синтетическим 
селективным ингибиторам фактора свертывания 
крови Ха. По химической природе данные ве-
щества — искусственно синтезированные оли-
госахариды. В отличие от низкомолекулярных 
гепаринов, влияющих и на факторы Ха и ІІа, 
эта группа препаратов изолированно блокирует 
фактор Ха. Такой механизм действия позволяет 
более эффективно блокировать тромбин, по-
скольку блокада одной молекулы Ха-фактора 
блокирует 50 молекул фактора ІІа. Кроме того, 
после инактивации одной молекулы фактора Ха 
молекула ингибитора фактора Ха освобождается 
в кровоток и последовательно связывается с но-
выми молекулами фактора Ха. 

Фондапаринукс натрия является первым пре-

паратом из новой группы антикоагулянтов. Опи-
санный выше механизм действия обеспечивает 
возможность вводить 1 раз в сутки фиксирован-
ную, единую для всех больных небольшую дозу 
препарата (2,5 мг) и достигать прогнозируемого 

действия на систему коагуляции. Такое лече-
ние не нуждается в контроле показателей коа-
гуляции. Эффективность фондапаринукса на-
трия для предупреждения тромбоэмболических 
осложнений исследована в четырех больших 
рандомизованных исследованиях (EPHESUS, 
PENTATHLON 2000, PENTAMAKS, PENTIFRA) 
у больных после обширных ортопедических опе-
раций, а также в двух исследованиях PENTUA и 
OASIS-5, включающих больных с острым коро-
нарным синдромом. 

В 2006 г. в Барселоне на конгрессе Европей-

ского кардиологического общества канадский 
ученый Alexander G.G. Turpie обратил внимание 
на внедрение новых парентеральных и перораль-
ных ингибиторов Ха-фактора, действие которых 
не зависит от приема пищевых продуктов и ле-
карственных средств и не нуждается в проведе-
нии постоянного лабораторного контроля. В ис-
следовании AMADEUS (ІІІ фаза исследования 
PERSIST) изучали применение представителя 
этой группы идрапаринукса — пентасахарида 
продолжительного действия, который вводится 
подкожно в дозе 2,5 мг 1 раз в неделю, — по срав-
нению с варфарином для профилактики тромбо-
эмболических осложнений у больных с ФП. В 
связи с развитием тяжелых кровотечений при ис-
пользовании идрапаринукса исследование было 
досрочно завершено. В двух японских исследо-
ваниях проводится изучение перорального пря-
мого ингибитора фактора Ха — ривароксабана у 
пациентов с ФП. В одном исследовании сравни-
вают действие разных доз препарата: 5, 10, 20 мг 
на протяжении 30 дней приема, а в другом — 
действие ривароксабана в дозе 5, 10, 15 и 20 мг 
с варфарином (МНО 1,6–2,6). Эти исследования 
позволят выявить этнические различия влияния 
на безопасность, фармакокинетику и фармако-
динамику ривароксабана у пациентов с ФП, а 
также выбрать оптимальную дозу препарата для 
проведения ІІІ фазы японского исследования. 

Кроме медикаментозной профилактики 

тромбо 

эмболических осложнений у 

больных 

с 

ФП используют и хирургические методы. 

Одной из новых хирургических методик, пока 
недостаточно исследованной для широкого при-
менения в клинике, является облитерация ушка 
левого предсердия для ликвидации основного 
источника тромбообразования у больных с ФП 
с большой вероятностью развития осложнений 
антикоагулянтной терапии. Кроме прямого хи-
рургического удаления или отсечения части 
ушка, разрабатывается несколько методик с 
внутрисосудистой катетеризацией или транспе-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1130   ___________

рикардиальным доступом. Показания для выше-
упомянутых методик, остающихся эксперимен-
тальными, пока не определены. 

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ 

ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ 

СИНУСОВОГО РИТМА

Рекомендации АСС/AHA/ESC 2006 г. по про-

ведению антикоагулянтной терапии у больных с 
ФП при восстановлении ритма представлены в 
виде схемы (схема 4.6).

Кратковременный пароксизм ФП до 48 ч не 

связан с повышением риска тромбоэмболии. 
Согласно опубликованным данным, если про-
должительность ФП менее 2 сут, риск возникно-
вения тромбоэмболических осложнений нахо-
дится в пределах 0,8–1,1%, а при использовании 
гепаринина — 0,8%. Польза от антикоагулянтов 
при этом не установлена, поэтому и профилак-
тическую антикоагулянтную терапию можно не 
проводить. Но некоторые авторы рекоменду-
ют использовать антикоагулянты (нефракцио-
нированные гепарины с поддержанием АЧТВ 
в пределах терапевтического диапазона или низ-

комолекулярные гепарины) до, во время и после 
кардиоверсии (перикардиоверсионный период). 
В частности, M.J. Weigner и соавторы (1997) реко-
мендуют проводить антикоагулянтную терапию, 
назначая парентерально гепарин всем пациен-
там с ФП, даже если ее продолжительность была 
менее 48 ч. По их мнению, терапия гепарином 
после кардиоверсии должна длиться не менее 
24 ч. Авторы считают, что такая стратегия имеет 
преимущества перед отсрочкой гепаринотерапии 
в ожидании, пока продолжительность ФП пре-
высит 48 ч, и отмечают, что преимущества этого 
подхода, по имеющимся в настоящее время дан-
ным, неубедительны и нуждаются в дальнейшем 
исследовании. 

Но уже через 48 ч существования арит-

мии повышается вероятность формирования 
внутри предсердных тромбов и тромбоэмболи-
ческих осложнений. Возрастает она в ранние 
сроки после успешной кардиоверсии (так назы-
ваемые нормализационные  тромбоэмболии). 
Учитывая это, больным с персистирующей ФП 
(более 2 сут или длительность неизвестна), ко-
торым запланирована медикаментозная или 
электрическая кардиоверсия, показана профи-

Ìåíåå 48 ÷ 

 

 

Ñòàáèëüíàÿ 

ãåìîäèíàìèêà 

ÀÊÒ ïðè 

íåîáõîäèìîñòè 

(ïðè íàëè÷èè 

ôàêòîðîâ âûñîêîãî 

ðèñêà 

òðîìáîýìáîëèè) 

      4 

      íåä (áîëåå ïðè 

íåîáõîäèìîñòè) ÍÀÊ 

Áîëþñíî âíóòðèâåííî 

ÍÔàèëè

 

ÍÌà

Íåîòëîæíàÿ 

êàðäèîâåðñèÿ 

      4 

      íåä ÍÀÊ 

Íåñòàáèëüíàÿ 

ãåìîäèíàìèêà 

Ñòàáèëüíàÿ 

ãåìîäèíàìèêà 

Áîëåå 48 ÷ 

 

Íåñòàáèëüíàÿ 

ãåìîäèíàìèêà 

Íåîòëîæíàÿ 

êàðäèîâåðñèÿ 

Áåç ×ÏýõîÊà

Ñ ×ÏýõîÊà

3 íåä ÍÀÊ  

 

Êàðäèîâåð-

ñèÿ 

4 íåä ÍÀÊ  

 

Íåò òðîìáîâ 

Åñòü òðîìáû 

ÍÔÃ èëè ÍÌÃ + 

ÍÀÊ  

Êàðäèîâåðñèÿ  

4 íåä ÍÀÊ

 

3 íåä ÍÀÊ 

 

Êàðäèîâåðñèÿ  

ÀÊÒ – àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ;

ÍÀÊ – íåïðÿìûå àíòèêîãóëÿíòû;

ÍÔÃ – íåôðàêöèîíèðîâàííûé ãåïàðèí;

ÍÌÃ – íèçêîìîëåêóëÿðíûå ãåïàðèíû.

Ïàðîêñèçì ÔÏ 

 

 

Схема 4.6. 

Антикоагулянтная терапия у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП 

при восстановлении синусового ритма 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

лактическая терапия непрямыми антикоагу-
лянтами (варфарином) на протяжении 3–4 нед 
до и после кардиоверсии под контролем МНО 
в пределах 2,0–3,0. Имеются ограниченные 
данные, свидетельствующие об эффективности 
низкомолекулярных гепаринов при подготовке 
пациентов к кардиоверсии.

Проведены сравнительные исследования 

эффективности и безопасности низкомолеку-
лярных гепаринов и стандартного гепарина и 
доказано преимущество первых в ортопедиче-
ской, хирургической, онкологической практике. 
Проведены также 4 больших рандомизованных 
исследования  у больных с острым коронарным 
синдромом, в которых сравнивали эффектив-
ность одного из низкомолекулярных гепаринов 
и стандартного гепарина: FRIC (дальтепарин), 
FRAXIS (надропарин), TIMИ 11B и ESSENCE 
(эноксапарин). Несмотря на то что все низко-
молекулярные гепарины имеют преимущества, 
только эноксапарин оказался достоверно более 
эффективным по сравнению с низкомолекуляр-
ными гепаринами при лечении больных с острым 
коронарным синдромом. Но четко не опреде-
лена оптимальная продолжительность лечения 
низкомолекулярным гепарином. По данным ме-
таанализа во всех исследованиях, где эффектив-
ность низкомолекулярных гепаринов сравнива-
ли с таковой плацебо после активной терапии на 
протяжении 3–5 сут, дополнительный эффект 
при увеличении продолжительности антикоа-
гулянтной терапии не отмечен. Следовательно, 
продолжительность терапии окончательно не 
установлена, но она не должна быть меньше 
3 сут. Несмотря на значительные различия стои-
мости эноксапарина и гепарина, общие затраты 
на лечение при назначении  эноксапарина ниже. 
Эти результаты отмечены как в странах Западной 
Европы, так и СНГ.

Низкомолекулярные гепарины имеют ряд 

безоговорочных преимуществ перед нефракцио-
нированным гепарином: высокая биодоступ-
ность (до 90% после глубокой подкожной инъек-
ции) с минимальным связыванием с белками 
плазмы крови, предвиденный антикоагулянт-
ный эффект, который не нуждается в контроле 
АЧТВ,  преобладающая активность относитель-
но фактора Ха, более продолжительная анти-
тромботическая активность (период полувыведе-
ния более 4,5 ч после внутривенного введения по 
сравнению с 50–60 мин для обычного гепарина) 
с частотой назначения 1–2 раза в сутки. Эти па-
раметры являются реальной основой для предви-
денной постоянно высокоэффективной терапии. 

Другими недавно доказанными преимуществами 
низкомолекулярных гепаринов являются мень-
шее влияние на IV фактор тромбоцитов и соот-
ветственно низкая частота возникновения ауто-
иммунной тромбоцитопении, угнетение раннего 
роста фактора фон Виллебранда, что обусловли-
вает уменьшение дальнейшего образования ак-
тивного тромбина в кровотоке. 

С участием больных с ФП проведены неболь-

шие исследования, указывающие на возможность 
использования у них низкомолекулярных гепа-
ринов для профилактики тромбоэмболических 
осложнений. В исследовании D. Stellbrink и со-
авторов предложен интересный подход к под-
кожному использованию низкомолекулярных 
гепаринов в амбулаторной практике. В работе 
A. Roij er использовался дальтепарин натрия 1 раз 
в сутки для профилактики тромбоэмболических 
осложнений у больных с ФП и противопоказа-
ниями к назначению варфарина. На фоне лече-
ния низкомолекулярными гепаринами тромбо-
эмболических осложнений не отмечали. В ис-
следовании Harenberg (1993) установлено сни-
жение частоты развития тромбоэмболических 
осложнений у пациентов с ФП при применении 
надропарина. Поэтому при противопоказаниях 
к проведению пероральной антикоагулянтной 
терапии применение надропарина можно рас-
сматривать как альтернативный терапевтиче-
ский метод. Многоцентровое исследование АСС 
показало, что назначение эноксапарина натрия 
за 3 нед до и 4 нед после кардиоверсии оказа-
лось более эффективным, чем лечение нефрак-
ционированными гепаринами с последующим 
переходом на непрямые антикоагулянты. В ис-
следовании POSTEC доказана эффективность 
кратковременной антикоагулянтной терапии 
эноксапарином натрия под контролем ЧПэхоКГ, 
что вероятно является наиболее приемлемым 
методом профилактики тромбоэмболических 
осложнений у больных с ФП, учитывая наиболее 
высокую анти-Ха-активность эноксапарина по 
сравнению с другими низкомолекулярными ге-
паринами. Но достаточной информации о при-
менении низкомолекулярных гепаринов у боль-
ных с ФП нет, поэтому необходимо проведение 
дальнейших исследований. 

Риск системной тромбоэмболии при восста-

новлении ритма составляет 1–5%, a при проведе-
нии 4-недельной  антикоагулянтной терапии до 
и после кардиоверсии риск тромбоэмболических 
осложнений снижается и составляет около 1%.

Использование ЧПэхоКГ в клинической 

практике разрешает оценить гемодинамические