Руководство по кардиологии - часть 290

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1164   _

ем, а также желудочковыми аритмиями. Несмо-
тря на предложенные многими авторами ЭКГ-
критерии для диференциации наджелудочко-
вой тахикардии с абберантным проведением и 
желудочковой тахикардии, эти различия могут 
вызывать затруднения, даже если для анализа 
доступны полные записи ЭКГ. Аритмии с анте-
роградным предвозбуждением могут вызывать 
особые трудности при дифференциации с же-
лудочковой тахикардией на основании только 
мор 

фологических критериев комплексов 

QRS. 

При некоторых аритмиях, таких как re-entry, с 
вовлечением ветвей пучка Гиса, или тахикардии 
при наличии атриофасцикулярных трактов, кон-
фигурация 

QRS не отличается от более распро-

страненных форм наджелудочковой тахикардии 
с аберран тным проведением. Наконец, некото-
рые виды же лудочковой тахикардии могут иметь 
комплексы 

QRS продолжительностью 120 мс при 

аномальной морфологии 

QRS, а у детей продол-

жительность комплексов 

QRS при же лудочковых 

тахикардиях может составлять <120 мс. ЭФИ 
позволяет точно диагностировать практически 
все тахикардии с широкими комплексами, а 
также определить последовательность и взаи-
моотношения между ак тивацией предсердий и 
желудочков. При этом можно зарегистрировать 
электрограммы от структур, не отражающихся 
на стандартной ЭКГ (таких как пучок Гиса или 
дополнительные пути проведения), а также мо-
гут быть проанализированы ответы на различ-
ные пробы со стимуляцией. Поскольку знание 
механизма аритмии обычно имеет критическое 
значение для вы бора надлежащей терапии, ЭФИ 
часто занимают важное место в клинической 
диаг ностике у пациентов, имеющих тахикардии 
с широкими комплексами.

Неотложная терапия тахикардии с широкими 

комп лексами  QRS

Экстренная электроимпульсная терапия по-

казана при гемодинамически значимых тахи-
кардиях. Если тахикардия не приводит к гемо-
динамическим нарушениям и является надже-
лудочковой, то лечение такое же, как и при та-
хикардии с узкими комплексами 

QRS (схема 5.5). 

Для купирования тахикардии с широкими 

QRS-

комплексами при отсутствии нарушений ге-
модинамики мож 

но применять прокаинамид 

или соталол в парентеральных формах (реко-
мендации даны на основании малочисленных 
рандомизированных исследова ний). Также мо-
жет быть использован амиодарон. Ему отдается 
предпочтение, по сравнению с прокаинамидом и 
соталолом при лечении пациентов со сни женной 

ФВ ЛЖ или с признаками СН. В отдельных 
случаях может потребоваться альтернативная 
терапия (например тахикардия с предвозбуж-
дением желудочков и желудоч ковая тахикардия 
при дигиталисной интоксикации). Для купиро-
вания тахикардии с широким комплексом 

QRS 

(фибрилляция предсердий с проведением по 
дополни тельному 

предсердно-желудочковому 

соединению) рекомендуется электроимпульсная 
терапия. Если у пациента нет гемодинамических 
нарушений, можно прибегнуть к фармаколо-
гической кардиоверсии с внутривенным введе-
нием ибутилида или флекаинида.

После успешного купирования тахикардии 

с широкими комплексами 

QRS неизвестной 

этиологии пациента следует направить к арит-
мологу. Пациентам с гемодинамически незна-
чимой тахикардией с узкими комп лексами 

QRS, 

сохранной функцией ЛЖ и нормальной ЭКГ во 
время синусового ритма (отсутствие синдрома 
предвозбуждения желудочков) специфическая 
терапия может не потребоваться. Консультация 
врача-специалиста показана пациентам, рези-
стентным к медикаментозной терапии или плохо 
ее переносящим, а также лицам, не желающим

 

постоянно принимать антиаритмические препа-
раты. При необходимости лечения должен быть 
сделан выбор: катетерная абляция или медика-
ментозная терапия. В связи с риском летального 
исхода всем больным с WPW-синдромом (синд-
ром предвозбуждения желудочков в сочетании 
с аритмией) показано проведение дальнейшего 
обследования.

ПОМОЩЬ ПАЦИЕН ТАМ 

С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ

СТАБИЛЬНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ

Суправентрикулярная тахикардия у беременных
Предсердные экстрасистолы регистрируются 

в период беременности у 50% пациенток и доста-
точно хорошо переносятся. Пароксизмы супра-
вентрикулярных тахикардий относительно ред-
ки, регистрируются в 3–4 на 10 тыс. наблюдений. 
Усугубление пароксизмальной суправентрику-
лярной тахикардии происходит у 20% пациенток 
в период беременности.

Основной риск при лечении суправентрику-

лярной тахикардии у беременных обусловлен не-
благоприятным воздействием анти аритмических 
препаратов на плод, поскольку все антиаритми-
ческие препараты проникают через ГЭБ. Первые 
8 нед беременности — наиболее терратогенный 
период. Во II и III триместр беременности анти-
аритмические препараты смогут вызывать нару-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

шение роста и развития плода, а также проарит-
могенный эффект у матери. К усугублению кли-
ники аритмии в период беременности приводят 
следующие физиологические изменения:

- повышается нагрузка на сердце;
- увеличивается ОЦК; 
- уменьшается количество белка в сыворотке 

крови;

- изменяется желудочная секреция и мотори-

ка кишечника;

- изменяется активность ферментов печени;
- изменятся биоэквивалентность антиарит-

мических препаратов.

В 1994 г. в США разработана классификация 

US Food and Drug Administration (FDA) антиарит-
мических средств по степени риска их примене-
ния у беременных: А — при адекватных хорошо 

Схема 5.5. 

Неотложная помощь пациентам с гемодинамически стабильной тахикардией

*Для диагностики необходимо 12 отведений ЭКГ; 

 

в/в — внутривенно; СВТ — суправентрикулярная тахикардия.

 

 

Гемодинамически стабильная тахикардия

Узкий QRS-комплекс

СВТ

Вагусные пробы
Аденозин в/в (осторожно при ИБС)
Верапамил/дилтиазем в/в
Блокаторы β-адреноцепторов в/в

Ибутилид (при ФВ >30%) в/в
    Средства, 

блоки-

Прокаинамид 

в/в 

  рующие 

АV-узел,

Флекаинид в/в 

 

 

или электрическая кардиоверсия

    и/или 

контроль 

ЧСС 

Широкий QRS-комплекс

Желудочковая тахи-

кардия с неизвест-

ным механизмом

Электрическая 

кардиоверсия

Купирование

Купирование

Да

Да

Нет

Нет, персистиру-
ющая тахикардия 
+ АV-блокада

Определено 

что это СВТ 

СВТ+ блокада 

ножки Гиса*

Прокаинамид в/в
Соталол в/в
Лидокаин в/в
(Амиодарон в/в у пациентов 
со сниженной функцией ЛЖ)

} 

+

СВТ на фоне 

преэкзитации*

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1166   _

контролируемых исследованиях у беременных 
риск для плода не установлен; В — сведений о 
риске у беременных нет; С — риск не определен 
(при отсутствии соответствующих данных у чело-
века, в исследованиях на животных зарегистри-
ровано как наличие, так и отсутствие негативно-
го влияния на плод); D — наличие достоверного 
риска для плода (выявлен риск при проведении 
специальных маркетинговых исследований, од-
нако в ряде наблюдений положительный эффект 
препарата превышает возможный риск его при-
менения); X — назначение препаратов при бере-
менности противопоказано. 

Согласно данной классификации все анти-

аритмические препараты необходимо рассмат-
ривать как потенциально опасные для пло-
да, применения которых необходимо избегать 
в I триместр беременности. В настоящее время 
антиаритмические средства, применяемые при 
купировании суправентрикулярной тахикардии, 
относятся к классу С, и только соталол относит-
ся к классу В, а амиодарон и атенолол — к клас-
су D.

Катетерную абляцию необходимо проводить 

до наступления беременности. Имеющийся опыт 
по проведению катетерной абляции в период бе-
ременности не дает однозначного ответа, хотя 
потенциально опасная доза облучения для плода 
рассчитана. Проведение катетерной абляции по-
казано при неэффективности антиаритмической 
терапии и должно быть выполнено во II триместр 
беременности. Из-за потенциальной вероят-
ности рецидивов аритмии не следует прерывать 
применение антиаритмических средств в период 
беременности, кроме отдельных ситуаций.

Неотложная терапия при AV-узловой тахикардии
Терапию по купированию АV-узловой реци-

прокной тахикардии следует начинать с вагус-
ных проб, при их неэффективности препаратом 
выбора является аденозин фосфат. Его успешно 
применяют у беременных во II и III триместр 
беременности. Если аденозин фосфат неэф-
фективен, следует использовать блокаторы 

β-адренорецепторов (пропранолол или метопро-
лол). Внутривенное введение верапамила риско-
вано в связи с возможным развитием гипотензии 
у матери с последующей гипоксией плода. Име-
ются сообщения в литературе о том, что элек-
трическая кардиоверсия — наиболее безопасное 
восстановление ритма в любой период беремен-
ности.

Профилактическая терапия
При необходимости профилактической тера-

пии средствами первой линии являются дигок-

син, блокаторы β-адренорецепторов (пропано-
лол, метопролол). Большой опыт применения 
дигоксина у беременных указывает на его безо-
пасность в течение беременности по сравнению 
с другими антиаритмическими препаратами. 
Пропранолол и метопролол более эффективны и 
безопасны, но их следует избегать в I триместр бе-
ременности. Среди известных неблагоприятных 
воздействий блокаторов β-адренорецепторов 
(а именно, брадикардия, гипогликемия, пре-
ждевременные роды) наиболее часто отмечают 
метаболические нарушения и гипотрофию пло-
да. Однако результаты больших исследований 
свидетельствуют, что частота осложнений при 
применении блокаторов β-адренорецепторов 
идентична плацебо. Пропранолол при приме-
нении в I триместр задерживает внутриутробное 
развитие плода. Кардио селективные блокаторы 
β-адренорецепторов более безопасны, поскольку 
меньше влияют на периферическую вазодилата-
цию и тонус матки и оказывают бо льшую эффек-
тивность и длительность действия. Если блока-
торы β-адренорецепторов неэффективны, следу-
ет применять соталол. Его успешно используют 
при других нарушениях ритма (фибрилляции 
предсердий и желудочковых аритмиях) в период 
беременности. Опыт его применения недостато-
чен, поэтому применение его должно быть стро-
го по показаниям и в минимально эффективных 
дозах. 

Флекаинид относится к препаратам, проти-

вопоказанным при беременности, и примене-
ние его при суправентрикулярных нарушениях 
ритма нецелесообразно. Пропафенон противо-
показан к применению в I триместр беременно-
сти, однако неблагоприятные эффекты на плод 
не зарегистрированы при применении его во II 
и III триместр. Хинидин является относительно 
хорошо переносимым препаратом, но с ним свя-
зывают ряд неблагоприятных эффектов: тром-
боцитопению у плода, токсическое поражение 
VIII пары черепно-мозговых нервов. Прокаина-
мид применяют только для оказания неотложной 
помощи. Амиодарон относится к классу D и его 
применение в период беременности ограничи-
вается аритмиями, не купирующимися другими 
медикаментозными средствами и угрожающими 
жизни пациентки. Возможно применение его 
короткими курсами до стабилизации состояния 
пациентки. Табл. 5.8 содержит рекомендации по 
лечению суправентрикулярной тахикардии у бе-
ременных.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

Таблица 5.8

Рекомендации по стратегии лечения 

суправентрикулярной тахикардии 

у беременных

Стратегия 

лечения

Рекомендации

Эффектив-

ность

Неотложное 
восста-
новление 
пароксиз-
мальной су-
правентри-
кулярной 
тахикардии

Вагусные пробы

Аденозин фосфат

Электрическая кар-
диоверсия
Метопролол, про-
пранолол 
Верапамил

Высокоэффек-
тивно
Высокоэффек-
тивно
Высокоэффек-
тивно
Эффективны

Малоэфективно

Профилак-
тическое 
лечение

Дигоксин

Метопролол

Пропранолол
Соталол, флекаинид
Хинидин, пропафе-
нон 
Верапамил

Прокаинамид 

Катетерная абляция

Атенолол
Амиодарон

Высокоэффек-
тивно
Высокоэффек-
тивно 
Эффективно
Эффективно
Малоэффек-
тивно
Малоэффек-
тивно
Малоэффек-
тивно 
Малоэффек-
тивно
Не показан
Не показан

ТАХИКАРДИИ У ПАЦИ-

ЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМ 

ПОРОКОМ СЕРДЦА

С каждым годом все больше пациентов с 

врожденным пороком сердца доживают до со-
вершеннолетия. У пациентов, которым не про-
водили оперативное лечение, наиболее часты-
ми нарушениями ритма являются трепетание и 
фибрилляция предсердий. Причиной аритмии 
может быть повышение давления в предсердиях. 
У пациентов, которым проведено оперативное 
лечение, послеоперационный рубец на стенке 
предсердия предрасполагает к рубецзависимому 
трепетанию предсердий в поздний послеопе-
рационный период. Появление аритмии может 
свидетельствовать об ухудшении гемодинамики, 
такая ситуация требует тщательного обследо-
вания, а иногда и последующего оперативного 
лечения. Возникновение суправентрикулярной 
тахикардии ухудшает гемодинамику. Усиленная 
или спровоцированая антиаритмическими пре-
паратами, хирургическим лечением дисфункция 
синусного узла требует имплантации стимулято-

ра. Врожденные кардиальные пороки затрудня-
ют установление искусственного водителя ритма 
и катетерную абляцию. Дефекты перегородок 
создают риск развития системной эмболии тром-
бами, которые могут формироваться при стиму-
ляции, даже если электроды находятся только в 
правых отделах сердца.

Дефект межпредсердной перегородки
Фибрилляция и трепетание предсердий про-

исходят приблизительно у 20% совершеннолет-
них пациентов с неоперированным дефектом 
межпредсердной перегородки. Фибрилляцию 
предсердий выявляют чаще, чем трепетание 
предсердий, частота случаев пароксизмов повы-
шается с возрастом пациентов. Хирургическая 
или эндокардиальная коррекция порока сердца 
при соотношении легочного и системного кро-
вотока >1,5 в возрасте младше 40 лет может вы-
зывать предсердные нарушения ритма, а старше 
40 лет — неэффективна. 

Лечение при трепетании предсердий проводят 

согласно рекомендациям, изложенным в преды-
дущих разделах. У неоперированных пациентов 
трепетание, очевидно, является истмусзависи-
мым, а значит, и чувствительным к катетерной 
абляции. Если закрытие порока оперативным 
путем не показано в связи с состоянием гемоди-
намики, то показана абляция, которая наверняка 
прекратит трепетание предсердий, в отличие от 
оперативного лечения. У пациентов с пороком 
после оперативного лечения может быть как 
истмусзависимое, так и истмуснезависимое ру-
бецзависимое трепетание. Обе эти формы могут 
сочетаться у одного пациента. Лечение проводят 
при этом как и в предыдущих случаях: если по-
казана катетерная абляция, то необходимо рас-
сматривать возможность того, что трепетание 
может остаться после абляции. В подобных слу-
чаях абляция должна выполняться после предва-
рительного трехмерного ЭФИ.

Транспозиция магистральных сосудов
Предсердные тахикардии очень часто бывают 

после оперативного лечения по поводу транспози-
ции магистральных сосудов. После  оперативной 
коррекции порока по методу Mustard&Senning 
венозная кровь попадает в морфологический ЛЖ. 
Он сообщается с ЛА, по которой кровь попадает 
в морфологический ПЖ, который сообщается с 
аортой. Хирургическое вмешательство на пред-
сердиях значительно, поэтому очень часто отме-
чают послеоперацион ную дисфункцию синусного 
узла. Потеря предсердного выброса и повышение 
частоты сокращения желудочков может дестаби-
лизировать гемодинамику у данных пациентов.