Руководство по кардиологии - часть 293

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1176   ____________________

основные механизмы не установлены. Посколь-
ку риск внезапной сердечной смерти и ИМ, как 
известно, значительно возрастает во время физи-
ческой нагрузки, важным для здравоохранения 
является вопрос о том, снижает ли риск внезап-
ной сердечной смерти регулярное выполнение 
умеренной физической нагрузки. После коррек-
ции других коронарных факторов риска было 
установлено, что частота внезапной сердечной 
смерти у субъектов, регулярно выполняющих 
умеренную физическую нагрузку (например ра-
бота в саду или прогулка) или упражнения по-
вышенной интенсивности на протяжении более 
60 мин в неделю, была приблизительно на 70% 
ниже, чем у лиц, не выполняющих ничего из вы-
шеперечисленного. Эти данные свидетельству-
ют в пользу регулярной физической активности 
с целью профилактики внезапной сердечной 
смерти.

Употребление алкоголя 
Так же, как в случае с физическими упражне-

ниями, существует зависимость между употреб-
лением алкоголя и риском внезапной сердечной 
смерти. Чрезмерное употребление алкоголя, 
особенно длительное, повышают риск внезап-
ной сердечной смерти. Эту взаимосвязь можно 
объяснить выявлением удлиненного интервала 
Q–T  у алкоголиков. Однако ряд работ, посвя-
щенных этой теме, свидетельствуют о положи-
тельном эффекте умеренного (до 30–40 мл/сут 
в пересчете на этиловый спирт) употребления 
алкоголя для профилактики внезапной сердеч-
ной смерти.

ЧСС и ее вариабельность 
Повышение ЧСС и низкая вариабельность 

сердечного ритма были доказаны как независи-
мые факторы риска внезапной сердечной смерти 
в проведенных многочисленных исследованиях. 
Взаимосвязь между повышенной ЧСС и внезап-
ной сердечной смертью отмечена у лиц с/без бо-
лезней сердца, с повышенным ИМТ. Снижение 
вариабельности ритма сердца свидетельствует о 
дисбалансе вегетативной регуляции сердечного 
ритма со снижением активности парасимпати-
ческого отдела вегетативной нервной системы и 
дальнейшим снижением порога формирования 
желудочковых нарушений ритма высоких града-
ций. Известно, что низкие показатели суточной 
вариабельности сердечного ритма после остро-
го ИМ (стандартная погрешность интервалов 
R–R через сутки — <40–50 мс) являются высо-
кочувствительным предвестником уменьшения 
продолжительности жизни вследствие развития 
в будущем желудочковой тахикардии и фибрил-

ляции желудочков, даже по сравнению с такими 
важными прогностическими факторами, как 
ФВ ЛЖ и регистрация желудочковых наруше-
ний ритма высоких градаций при холтеровском 
мониторировании ЭКГ.

Табакокурение 
Доказано, что табакокурение — независи-

мый фактор риска внезапной сердечной смерти 
и ИМ. Это касается и пациентов без ИБС. Дли-
тельное курение является также независимым 
фактором риска для повторной внезапной сер-
дечной смерти у пациентов, которые уже пере-
несли негоспитальную остановку сердца.

Сахарный диабет 
В литературе высказываются противополож-

ные мысли относительно того, является ли сни-
жение толерантности к глюкозе или сахарный 
диабет независимым фактором риска внезап-
ной сердечной смерти. Результаты Австралий-
ского и Парижского проспективного исследо-
вания свидетельствуют, что сахарный диабет в 
анамнезе является значимым фактором риска 
внезапной сердечной смерти. Напротив, Аме-
риканское исследование считает диабет факто-
ром риска внезапной сердечной смерти только 
у больных с доказанной ИБС. В других иссле-
дованиях, проведенных в Финляндии и Велико-
британии, сахарный диабет не был определен 
как независимый фактор риска внезапной сер-
дечной смерти.

Изменения ЭКГ
12-канальная ЭКГ — простой неинвазивный 

метод, который можно широко применять во 
время первичного обследования пациента для 
оценки сердечно-сосудистого риска. Развитие 
компьютеризированных алгоритмов анали-
за делает интерпретацию ЭКГ доступной для 
врачей некардиологического профиля. Прове-
денные исследования подтвердили прогности-
ческую ценность депрессии сегмента 

ST  или 

инверсии зубца 

Т как маркеров риска сердечно-

сосудистой смерти и внезапной сердечной смер-
ти в частности.

Интервал Q–T 
Ценным неинвазивным маркером повышен-

ного риска опасных для жизни желудочковых 
нарушений ритма является увеличение продол-
жительности интервала 

Q–T, причем не только 

как проявление врожденного синдрома удли-
нения реполяризации желудочков. По данным 
холтеровского мониторирования ЭКГ внезап-
ной аритмической смерти в ряде случаев непо-
средственно предшествует непродолжительное 
удлинение интервала 

Q–T. Исследователи об-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

ращают внимание также на дисперсию 

Q–T — 

разницу между наибольшей и наименьшей дли-
тельностью интервала 

Q–T в разных отведениях 

на поверхностной ЭКГ, зарегистрированной на 
12-канальном электрокардиографе. У некото-
рых больных с дисфункцией или ГЛЖ диспер-
сия интервала 

Q–T  возрастает до 85–100 мс и 

более, что может свидетельствовать об электри-
ческой негомогенности миокарда, увеличении 
неоднородности реполяризации и склонности 
к развитию желудочковых нарушений ритма 
высоких градаций, особенно при сочетании с 
другими маркерами аритмогенеза. До настоя-
щего времени нет однозначных рекомендаций 
по оптимальному методу исследования диспер-
сии реполяризации желудочков в повседневной 
клинической практике и ее нормальных показа-
телей. Поэтому данный параметр не учитывали 
как предиктор развития внезапной сердечной 
смерти. 

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО 

И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ 

ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ, 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТА

Желудочковые нарушения ритма
Проблема желудочковых нарушений ритма за-

нимает особое место в современной кардиологии, 
что обус ловлено как высокой частотой желудочко-
вых нарушений ритма, так и трудностями оценки 
необходимости их преодоления. Многие десяти-
летия усилия исследователей были сосредоточены 
на разработке средств для устранения спонтанных 
желудочковых нарушений ритма на основании 
глубокого изучения электрофизиологических ме-
ханизмов формирования аритмии. Затем в 70-е 
годы ХХ в. появились новые и чрезвычайно эффек-
тивные антиаритмические средства, были введены 
новые методы подбора и оценки эффективности 
терапии, в частности холтеровское мониторирова-
ние ЭКГ и внутрисердечное ЭФИ. Они обеспечили 
возможность точной количественной оценки желу-
дочковых нарушений ритма, характеристики мор-
фологических особенностей и субстрата аритмии 
(табл. 6.3), целенаправленного подбора лечения не 
только при желудочковой экстрасистолии, но и при 
опасных для жизни желудочковых тахикардиях. 

Переломным событием для клинической арит-

мологии стало в конце 1980-х годов обобщение 
результатов многоцентровых исследований CAST. 
Оказалось, что устранение желудочковой экстраси-
столии мощными и эффективными антиаритмиче-
скими средствами I класса не позволяло предотвра-

тить внезапную смерть и более того сопровождалось 
ухудшением долговременного прогноза больных 
с постинфарктной дисфункцией миокарда, пре-
жде всего за счет повышения опасности проявле-
ний аритмогенного действия. Поэтому в 90-х годах 
ХХ в. кардинально изменилась стратегия лечения 
желудочковых нарушений ритма, были пересмо-
трены показания к применению антиаритмических 
препаратов у разных категорий больных на основа-
нии прогностического аспекта оценки эффектив-
ности терапии. 

К важнейшим задачам ведения больных с желу-

дочковыми нарушениями ритма относятся: 

1) 

устранение гемодинамических изменений 

и симптомов, вызванных аритмией (в тех случаях, 
когда аритмия симптоматическая); 

2) 

предотвращение желудочковых нарушений 

ритма высоких градаций, внезапной сердечной 
смерти и улучшение долгосрочного прогноза (в тех 
случаях, когда имеются маркеры риска внезапной 
сердечной смерти). 

Во многих случаях желудочковые нарушения 

ритма не сопровождаются клиническими симпто-
мами, а устранение аритмии далеко не всегда це-
лесообразно, учитывая риск внезапной сердечной 
смерти. Следовательно, назначению терапевтиче-
ских мероприятий должна предшествовать оценка 
клинико-гемодинамического и прогностического 
значения аритмии у конкретного больного.

Клинико-гемодинамическое значение желу-

дочковых нарушений ритма состоит в возможнос-
ти становиться причиной симптомов и синдромов, 
которые или непосредственно связаны с наруше-
ниями гемодинамики (синкопальные состояния, 
стенокардия, СН, артериальная гипотензия и кол-
лапс), или, не ухудшая состояния гемодинамики, 
отрицательно влияют на качество жизни больного 
(головокружение, тошнота, тревога, иногда страх 
и предсинкопе). Впрочем, очень часто желудочко-
вые нарушения ритма протекают бессимптомно.

Тщательный сбор анамнеза и обследование 

больного дают возможность установить прогно-
стическое значение желудочковых нарушений 
ритма, которые в определенной степени связаны 
с клинико-гемодинамическими нарушениями, 
но не всегда соответствуют выявленным симпто-
мам. В частности, в отдельных случаях прогно-
стически незначимые желудочковые нарушения 
ритма могут сопровождаться инвалидизующими 
симптомами. С другой стороны, бессимптомные 
желудочковые нарушения ритма у больных с тя-
желыми структурными поражениями миокарда 
(прежде всего постинфарктным кардиоскле-
розом и/или СН) значительно ухудшают про-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1178   ____________________

гноз. У больных с систолической дисфункцией 
миокарда и СН прогноз выживаемости зависит 
от градации аритмии: появление желудочковой 
экстрасистолии отражает тяжесть поражения 
сердечной мышцы и является своеобразным 
маркером умирающего сердца, а желудочковые 
нарушения ритма высоких градаций — еще и 
свидетельством повышения вероятности внезап-
ной аритмической смерти. 

Современная комплексная оценка прогноза 

больных с желудочковыми нарушениями ритма 
требует синтеза всей имеющейся информации не 
только о характере самого нарушения ритма, но и 
об основном заболевании — этиологическом фак-
торе желудочковых нарушений ритма. Это начи-
нается уже при опросе и объективном осмотре и 
является одним из основных заданий дальнейшего 
инструментального обследования больных с желу-
дочковыми нарушениями ритма (табл. 6.4). 

Обязательным элементом обследования боль-

ных и оценки прогностического значения арит-

мии является эхоКГ-исследование, которое дает 
важную информацию о структурном поражении 
сердца, наличии рубцовых изменений миокарда 
и его гипертрофии, а также о степени дисфунк-
ции ЛЖ (табл. 6.5). 

Желудочковые нарушения ритма считают 

доброкачественными, если они не вызывают на-
рушений гемодинамики, не связаны со струк-
турным поражением сердечной мышцы и име-
ют низкую градацию (единичные желудочковые 
экстрасистолы). Желудочковые нарушения рит-
ма расценивают как доброкачественные прибли-
зительно у 30% всех больных с симптоматиче-
скими желудочковыми аритмиями.

Потенциально злокачественные желудочко-

вые нарушения ритма связаны со структурной 
патологией миокарда, дисфункцией сердечной 
мышцы, но также не вызывают существенных 
гемодинамических симптомов. Потенциально 
злокачественными могут быть желудочковые на-
рушения ритма любых градаций, за исключением 

Таблица 6.3 

Клиническая систематизация желудочковых нарушений ритма

Критерии 

систематизации

Систематизация

I. Количество, морфо-
логия и градация желу-
дочковых экстрасистол 
(Lown B., 1971)

I — одиночные желудочковые экстрасистолы (<30/ч)
II — частые мономорфные желудочковые экстрасистолы ((30/ч)
III — полиморфные желудочковые экстрасистолы
IVa — парные желудочковые экстрасистолы
IVb — пробежки желудочковой тахикардии
V — ранние (

R на T) желудочковые экстрасистолы

II. Продолжительность 
пароксизма желудочковой 
тахикардии

Пробежка желудочковой тахикардии — 3–5 последовательных желудочковых 
комплексов
Нестойкая желудочковая тахикардия — 6 и более последовательных желудочковых 
сокращений длительностью до 29 с с частотой сокращений более 100 уд./мин (дли-
тельность цикла менее 600 мс), купирующихся самостоятельно
Стойкая желудочковая тахикардия — продолжительность 30 с и/или необходи-
мость купирования в связи с нарушением гемодинамики

III. Характер изменений 
ЭКГ во время пароксизма 
желудочковой тахикардии

Мономорфная желудочковая тахикардия — с однородной ЭКГ-морфологией 
комплекса 

QRS

Полиморфная желудочковая тахикардия — с нестабильной или полиморфной 
ЭКГ-морфологией комплекса 

QRS с продолжительностью цикла 600–180 мс

Тахикардия re-entry с блокадой ножки пучка Гиса — желудочковая тахикардия 
по механизму re-entry с вовлечением системы Гиса — Пуркинье, как правило, 
с ЭКГ-морфологией блокады левой ножки пучка Гиса, которая обычно разви-
вается при наличии кардиомиопатии 
Пируэт-тахикардия — желудочковая тахикардия, ассоциированная с удлиненным 
интервалом 

Q–T или корректированным Q–T, что электрокардиографически 

характеризуется оборачиванием верхушки комплексов 

QRS вокруг изоэлектриче-

ской линии при аритмии
Двунаправленная желудочковая тахикардия — желудочковая тахикардия с откло-
нением при сокращениях оси комплекса 

QRS во фронтальной плоскости, часто 

ассоциированная с интоксикацией сердечными гликозидами 

IV. Прогностическое 
значение желудочковых 
аритмий 

Доброкачественные
Потенциально злокачественные
Злокачественные

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

стойкой желудочковой тахикардии. К этому клас-
су относится около 65% всех случаев желудочко-
вых нарушений ритма.

Злокачественные желудочковые нарушения 

ритма почти всегда возникают на фоне тяжелой 
структурной патологии и дисфункции миокарда, 
вызывают значимые гемодинамические нару-
шения и являются желудочковыми нарушения-
ми высокой градации (обычно это пароксизмы 
стойкой желудочковой тахикардии). К злокаче-
ственным относят до 5% всех случаев желудочко-
вых нарушений ритма. 

С целью установления частоты и градации 

аритмии у больных с желудочковыми нару-
шениями ритма достаточно зарегистрировать 
обычную ЭКГ покоя. Показанием для осущест-
вления холтеровского мониторирования ЭКГ 

с диагностической целью является периодиче-
ское появление приступов сильного сердцеби-
ения, синкопальных состояний неустановлен-
ной этиологии и других симптомов, вероятно 
обусловленных тахиаритмией, не зарегистри-
рованной на ЭКГ. Холтеровский мониторинг 
используют не только для верификации риска 
внезапной сердечной смерти, а и оценки эф-
фекта антиаритмической терапии. Чаще всего 
в клинической практике используют критерии 
эффективности антиаритмической терапии, 
которые были предложены Хоровицем и Лау-
ном:

- уменьшение на 50% общего количества желу-

дочковых экстрасистол;

- снижение на 90% парных желудочковых экс-

трасистол; 

Таблица 6.5

Степени тяжести структурного поражения сердца и его потенциальное влияние на риск 

и эффективность антиаритмической терапии

Степень

Характеристика поражения сердца

Риск

Эффективность

І

Структурная патология без влияния на желудочек: пролапс митраль-
ного клапана без регургитации или нарушений реполяризации, допол-
нительные AV-пути проведения, умеренный митральный стеноз

+++++

+

II

Минимальная дисфункция ЛЖ, умеренная гипертрофия или перегруз-
ка объемом без выраженной дилатации ЛЖ

++++

++

III

Поражение миокарда без застойных феноменов или тяжелой систоли-
ческой дисфункции ЛЖ

+++

+++

IV

Выраженная ГЛЖ

++

++++

V

Застойная СН, тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, выраженная 
ишемия

+

+++++

Таблица 6.4 

Классификация желудочковых аритмий по прогностической значимости

Сравниваемые критерии

Доброкачествен-

ные

Потенциально

злокачественные

Злокачественные

Риск внезапной смерти

Очень низкий

Низкий или умеренный

Высокий

Клинические проявления

Сердцебиение, 

выявленное при 

плановом осмотре 

Сердцебиение, выяв-

ленное при плановом 

осмот ре или массовом 

обследовании

Сердцебиение,

синкопальные

состояния, остановка 

сердца в анамнезе

Структурное поражение сеpдца

Как правило, нет

Есть

Есть

Рубец или гипертрофия сердца

Нет

Есть

Есть

ФВ ЛЖ

Нормальная 

(более 55%)

Умеренно снижена

(30–55% )

Значительно снижена

(менее 30% )

Частота желудочковой экстрасистолии

Незначительная 

или умеренная

Умеренная или 

значительная

Умеренная или 

значительная

Парные желудочковые экстрасистолы 
или нестойкая (длительностью меньше 
30 c) желудочковая тахикардия

Нет

Есть

Есть

Стойкая (длительностью более 30 c) 
желудочковая тахикардия

Нет

Нет

Есть

Гемодинамические последствия аритмии

Нет

Нет или незначительные 

Умеренные или вы-

раженные