Руководство по кардиологии - часть 274

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1100   ___________

правило, восстановление сознания происходит 
быстро и полностью, больные сразу ориенти-
руются в случившемся и окружающем, помнят 
обстоятельства, предшествующие потере созна-
ния. Продолжительность постсинкопального 
периода — от нескольких минут до нескольких 
часов. В этот период отмечают общую слабость, 
несистемное головокружение, сухость во рту, со-
храняется бледность кожных покровов, гиперги-
дроз, сниженное АД, неуверенность движений. 
У пациентов с кардиогенным обмороком в вос-
становительный период могут сохраняться не-
приятные ощущения в области сердца, затормо-
женность, сонливость; диффузная головная боль 
отмечается после обмороков, развившихся на 
фоне гипогликемии. Общемозговые и очаговые 
неврологические симптомы (зрительные рас-
стройства, парестезии, слабость в конечностях, 
вестибулярные нарушения) могут сохраняться 
в постсинкопальный период у пациентов с ор-
ганическим поражением мозга (опухоли мозга, 
аневризмы церебральных сосудов, вертебрально-
базилярная недостаточность и т.д.). 

Таким образом, тщательное изучение осо-

бенностей развития синкопальных состояний на 
разных стадиях дает возможность говорить о их 
запускающих и реализующих патогенетических 
механизмах. 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 

И ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ 

СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Задачи диагностики включают два основных 

момента — определение принадлежности развив-
шегося пароксизма к синкопальным состояниям 
и его генез. При этом основная задача на первых 
этапах — установить, не является ли обморок од-
ним из симптомов ургентной соматической пато-
логии (ИМ, ТЭЛА, кровотечение и т.д.) или орга-
нического поражения нервной системы (опухоли 
мозга, аневризмы церебральных сосудов и т.д.), 
что может быть достигнуто лишь при комплекс-
ном обследовании больного невропатологом и 
терапевтом. Кратковременность обморока, об-
ращение за медицинской помощью в постсинко-
пальный или межприступный период значитель-
но затрудняют диагностику и повышают важность 
тщательного изучения анамнестических данных 
не только структуры пароксизма, но и наслед-
ственных факторов, перенесенных заболеваний, 
применяемых лекарственных средств. При этом 
следует по возможности уточнить у больного и 
очевидцев особенности пресинкопального пери-
ода и собственно обморока, а также клинических 

проявлений заболевания в межприступный пе-
риод. Далее должно быть проведено тщательное 
исследование соматического и неврологическо-
го статуса, что позволит определить дальнейший 
план обследования пациента для уточнения пато-
генетических механизмов и причин синкопов. 

Проводить обследование больного рекоменду-

ем по такой схеме:

I. Анамнез: 
1) возраст, в котором проявились первые об-

мороки;

2) предшествующие первому синкопу факто-

ры;

3) частота, периодичность, стереотипность и 

серийность приступов;

4) провоцирующие факторы:
• боль;
• 

продолжительное сохранение положения 

стоя;

• пребывание в душном помещении;
• резкая смена положений головы и тела;
• физическая нагрузка;
• эмоциональное напряжение;
• длительные перерывы в приеме пищи;
• натуживание;
• кашель;
• мочеиспускание;
• глотание;
• другие (уточнить, какие);
5) способы и приемы, позволяющие предот-

вратить развитие потери сознания: 

• переход в горизонтальное положение;
• смена положения головы;
• прием пищи, употребление воды;
• свежий воздух;
• другие (уточнить, какие);
6) клинические проявления в пресинкопаль-

ный период; 

• головокружение и его характер;
• головная боль;
• боль или неприятные ощущения в грудной 

клетке;

• боль в животе;
• сердцебиение, ощущение остановки, зами-

рания сердца, перебои;

• чувство нехватки воздуха;
• звон в ушах;
• потемнение в глазах;
• другие симптомы (уточнить, какие);
• продолжительность пресинкопального пе-

риода;

7) клинические проявления во время обморока: 
• положение больного;

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

• цвет кожных покровов (бледность, циа-

ноз);

• сухость кожи, гипергидроз;
• ритмичность и частота дыхания;
• наполнение, ритм, частота пульса;
• уровень АД;
• состояние мышц (гипотония, судороги то-

нические, клонические);

• прикусывание языка;
• мочеиспускание;
• положение глазных яблок, состояние зрач-

ков;

• продолжительность потери сознания;
8) клинические проявления в постсинкопаль-

ный период: 

• скорость и характер возвращения созна-

ния;

• амнезия приступа;
• сонливость;
• головная боль;
• головокружение;
• неприятные ощущения в грудной клетке;
• затруднение дыхания;
• сердцебиение, перебои;
• общая слабость 
• другие проявления (уточнить, какие);
• продолжительность постсинкопального пе-

риода;

9) состояние и проявления заболевания вне 

обморока;

10) перенесенные и сопутствующие заболева-

ния;

11) применяемые ранее лекарственные сред-

ства;

12) параэпилептические феномены в детстве 

и сегодня (ночная головная боль, страх, крик, 
сноговорение, снохождение, энурез, фебриль-
ные судороги, пароксизмы расстройств речи);

13) наследственные факторы (наличие анало-

гичных приступов потери сознания у родствен-
ников, наличие в семейном анамнезе сердечно-
сосудистой патологии, вегетативно-сосудистых 
нарушений, эпилепсии, параэпилептических 
феноменов и т.д.). 

II. Исследование соматического и неврологи-

ческого статуса: 

1) внешний осмотр больного с акцентом на 

конституциональные особенности, признаки 
диспластического развития;

2) пальпация и аускультация периферических 

сосудов;

3) аускультация сердца;
4) измерение АД на двух руках в горизонталь-

ном и вертикальном положении;

5) исследование неврологического статуса с 

акцентом на выявление микроочаговой симпто-
матики;

6) 

исследование состояния вегетативной 

нервной системы: 

• определение вегетативного тонуса по та-

блицам A.M. Вейна; 

• 

определение вегетативной реактивности 

(местный и рефлекторный дермографизм, глазо-
сердечный рефлекс Ашнера — Даньини, темпе-
ратурные кривые, ортоклиностатическая проба 
и т.д.);

• 

определение вегетативного обеспечения 

деятельности с использованием проб с физиче-
ской и психоэмоциональной нагрузкой;

III. Инструментальные методы исследования, 

обязательные для всех больных: 

1) общий анализ крови и мочи;
2) уровень глюкозы в крови во время обморо-

ка, натощак, тест толерантности к глюкозе;

3) ЭКГ в межприступный период в динамике, 

по возможности во время обморока;

4) рентгенологическое исследование сердца, 

аорты, легкого;

IV. 

Дополнительное обследование больных 

по показаниям: 

1) при подозрении на кардиогенный обмо-

рок и при синкопальных состояниях неясного 
генеза: 

• рентгенологическое исследование сердца с 

контрастированием пищевода;

• фонокардиография;
• эхоКГ;
• мониторное ЭКГ-наблюдение;
• ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (проба 

Мастера, ВЭМ и т.д.);

• 

ЭФИ сердца по специальной программе 

(в условиях специализированных отделений);

2) при подозрении на органическую цере-

бральную патологию и при синкопальных со-
стояниях неясного генеза: 

• рентгенография черепа и шейного отдела 

позвоночника, в том числе и при специальных 
укладках;

• исследование глазного дна и полей зрения;
• электроэнцефалография (ЭЭГ);
• вызванные потенциалы мозга, мониторное 

ЭЭГ-исследование (при подозрении на эпилеп-
тический генез пароксизмов);

• эхоэнцефалоскопия и КТ (при подозрении 

на объемные процессы мозга и внутричерепную 
гипертензию);

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1102   ___________

• ультразвуковая допплерография (при подо-

зрении на патологию экстра- и интракраниаль-
ных сосудов). 

В результате тщательного соматического и не-

врологического обследования больного форми-
руется окончательный диагноз, включающий не 
только основное заболевание, но и клинический 
вариант обморока с его ведущими патогенетиче-
скими механизмами, что ориентирует врача на 
возможность этиологического и патогенетиче-
ского лечения в каждом конкретном случае. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 

КАРДИОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ 

Синкопальные состояния могут развиваться 

при различной парциальной патологии (ИМ, по-
роки развития, СН, кардиомиопатия и т.д.), при-
водящей к нарушениям системной и церебраль-
ной гемодинамики и преходящим расстройствам 
церебрального метаболизма. Наиболее частыми 
причинами возникновения указанных наруше-
ний являются механическое препятствие крово-
току (при аортальном стенозе, кардиомиопатии, 
легочной гипертензии, миксоме предсердий и 
т.д.) и нарушения сердечного ритма, а также их 
сочетание. Следует иметь в виду, что обморок 
может быть первым, а порой и единственным 
клиническим проявлением заболевания, явля-
ясь, в частности, сигнал-симптомом при рас-
стройствах ритма сердца. В подобных случаях 
ранее не наблюдавшиеся врачами-интернистами 
больные нередко направляются в неврологиче-
ские стационары с диагнозами «состояние после 
неизвестного припадка», «церебральный сосу-
дистый криз», «дисциркуляция в вертебрально-
базилярной системе» и др. У людей молодого 
возраста в этих случаях нередко диагностируют 
эпилепсию и назначают противосудорожные 
препараты без тщательного кардиологического 
обследования, в то время как пароксизмальные 
расстройства сознания обусловлены нарушени-
ем ритма сердца. С учетом приведенных данных 
становится очевидной необходимость тщатель-
ного исследования сердечно-сосудистой систе-
мы с применением всех современных методов 
исследования не только у больных с указаниями 
в анамнезе на возможную кардиальную пато-
логию, но и при синкопальных, и судорожных 
состояниях неясного генеза. С другой стороны, 
даже при тщательном кардиологическом обсле-
довании пациентов у части из них не отмечают 
какой-либо кардиальной патологии, приводя-
щей к нарушениям сердечного ритма. Это дает 
основание говорить о том, что аритмии могут 

быть обусловлены не только первичным пора-
жением сердца, но и экстракардиальными фак-
торами (повышение внутричерепного давления, 
раздражение сосудов виллизиева круга, пораже-
ние гипоталамической и височной областей, ре-
тикулярной формации, вегетативно-сосудистые 
и нейроэндокринные нарушения и т.д.), что, в 
свою очередь, диктует необходимость тщатель-
ного неврологического обследования больных с 
синкопальными состояниями в результате рас-
стройств сердечного ритма. 

Впервые синкопальные состояния в результа-

те нарушения сердечного ритма могут возникать 
в разные возрастные периоды в зависимости от 
этиологических факторов. Однако следует отме-
тить их высокую частоту в детском возрасте (при 
врожденных пороках сердца, синдроме Жерви-
ля — Ланга — Нильсона; Романо — Уорда и др.) 
и у лиц старших возрастных групп. Провоцирую-
щими факторами для таких обмороков является 
физическое или эмоциональное напряжение, 
реже они возникают при длительном стоянии в 
душном помещении, при действии болевых раз-
дражителей. Как правило, больные не указывают 
на приемы, позволяющие предотвратить парок-
сизмы, лишь в отдельных случаях может быть 
эффективным переход в горизонтальное поло-
жение. Обморок может развиваться в разном по-
ложении больного, нередко — лежа, повторяется 
при попытке встать после первого пароксизма 
при отсутствии стабилизации сердечного ритма. 
При анализе стадийности развития обморока об-
ращает на себя внимание короткий пресинко-
пальный период с неприятными ощущениями 
или болью в области сердца, ощущениями оста-
новки, замирания сердца или сердцебиением, 
несистемным головокружением, резкой общей 
слабостью, потемнением в глазах, звоном в ушах, 
чувством жара в голове, неприятными ощущени-
ями в эпигастральной области. У некоторых боль-
ных пресинкопальный период может отсутство-
вать, в результате чего имеет место быстрое паде-
ние и травматизация, что делает эти пароксизмы 
сходными с эпилептическими припадками. Во 
время обморока отмечается бледность кожных 
покровов, нередко с акроцианозом, липкий хо-
лодный пот, частое поверхностное дыхание с 
затрудненным выдохом, брадикардия с ЧСС 32–
48 уд./ мин, нарушения ритма, реже — тахикар-
дия до 150–180 уд./мин, предшествующая разви-
тию асистолии, АД снижается до 90/60 мм рт. ст., 
затем не определяется. У большинства больных 
во время потери сознания отмечается диффуз-
ная мышечная гипо тония, однако при глубокой 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

потере сознания возможны судороги, непроиз-
вольное мочеиспускание, прикусывание языка, 
что также придает им сходство с эпилептически-
ми припадками. Продолжительность потери со-
знания составляет обычно 1–2 мин, реже — до 
3 мин, степень тяжести обморока — I–II, реже 
отмечают более тяжелые приступы. В отличие от 
эпилептических припадков сознание возвраща-
ется сразу и полностью, амнезии приступов нет. 
В постсинкопальный период продолжительно-
стью от 5 мин до 1 ч отмечают резкую общую сла-
бость, диффузную головную боль, несистемное 
головокружение, боль и неприятные ощущения в 
области сердца; в отдельных наблюдениях пост-
синкопальный период может отсутствовать. Как 
правило, все синкопы развиваются стереотипно, 
часто отмечается их серийность (по 3–4 подряд 
при попытке встать после первого пароксизма 
в условиях отсутствия стабилизации сердечного 
ритма). Частота синкопальных состояний коле-
блется от 1–2 в год до 1–2 в 2–3 мес. 

Таким образом, кардиогенные обмороки воз-

никают преимущественно после физического 
или эмоционального напряжения, характеризу-
ются быстрым развитием признаков циркулятор-
ной недостаточности и серийностью течения. 

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 

ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМАХ 

КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Обморок у пациентов с пролапсом митраль-

ного клапана отмечают в 4–6% случаев. Чаще 
всего их развитие связано с преходящими рас-
стройствами сердечного ритма (желудочковой 
экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией 
и т.п.), которые диагностируют в состоянии по-
коя у 50% больных, а при физической нагрузке  — 
в 75%. Клиническая картина синкопальных со-
стояний при пролапсе митрального клапана, как 
правило, не отличается от таковой при кардио-
генных обмороках другой этиологии. Следует 
иметь в виду, что обмороки могут быть первым, 
а порой и единственным проявлением пролапса, 
а также предшествовать внезапной смерти в ре-
зультате фибрилляции желудочков. В то же вре-
мя они могут сочетаться с другими неврологи-
ческими проявлениями пролапса митрального 
клапана: головной болью мигренозного харак-
тера, вегетативно-сосудистыми нарушениями 
с преобладанием симпатоадреналовой актив-
ности, транзиторными ишемическими атаками, 
преимущественно в вертебрально-базилярной 
системе. При обследовании больных выявля-
ют множественные диспластические стигмы, 

астеническое телосложение, быструю утомляе-
мость при физическом и умственном напряже-
нии, снижение работоспособности, появление 
боли в области сердца, сердцебиение, перебои, 
одышку при физической нагрузке. У некоторых 
пациентов можно выслушать систолический 
шум на верхушке, зарегистрировать изменения 
на ЭКГ (синусовая тахикардия, WPW-синдром, 
признаки изменения миокарда в области задней 
стенки и т.д.). При неврологическом обследо-
вании определяют микроочаговую симптома-
тику, которая обусловлена неполноценностью 
церебральных структур врожденного характера 
(учитывая признаки дизэмбриогенетического 
развития) и повторными гипоксическими со-
стояниями мозга. 

Синкопальные состояния у пациентов с син-

дромом удлинения интервала 

Q–T врожденно-

го (синдром Жервиля — Ланга — Нильсона и 
Романо — Уорда) и приобретенного характера 
(гипокалиемия, гипокальциемия, интоксикация 
сердечными гликозидами, хинидина сульфатом, 
фенотиазидами, инфекционно-токсические со-
стояния, гипоксия миокарда и т.д.) являются 
ведущими в клинической картине заболевания. 
Своеобразие пароксизмов, отсутствие наруше-
ний сердечного ритма в межприступный период 
нередко приводят к гипердиагностике эпилепсии 
у этих больных, особенно в детском возрасте, ча-
стота ошибочных диагнозов достигает 20%. Син-
копальные состояния у пациентов с врожденным 
синдромом удлинения интервала 

Q–T появля-

ются уже в раннем детском возрасте. Возникают 
приступы при физическом и эмоциональном на-
пряжении, обусловленные развитием мерцания 
желудочков, реже — желудочковой тахикардией, 
еще реже — асистолией желудочков, приводя-
щей к недостаточности сердечного выброса и 
тяжелой церебральной гипоксии. Клиническая 
картина обморока аналогична таковой при дру-
гих аритмогенных синкопах, нередко отмечают-
ся тонические и клонические судороги, непроиз-
вольное моче испускание. Частота пароксизмов 
может быть разной: от одного в несколько лет до 
нескольких раз в сутки, с возрастом обмороки 
могут учащаться. Помимо синкопальных состоя-
ний, у этих больных могут отмечаться приступы 
без потери сознания с внезапным прекращени-
ем движений, болью в грудной клетке (иногда 
абдоминальной), нарушением сердечного рит-
ма, головокружением. Кроме того, возможно 
развитие внезапной смерти в результате тяже-
лых расстройств сердечного ритма (асистолии 
и фибрилляции желудочков). Пароксизмальные