Руководство по кардиологии - часть 271

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1088   _____________

По данным работы О.С. Сычева, О.А. Епан-

чинцевой (2005), у лиц с ИБС с желудочковыми 
аритмиями (n=193) предвестником ее неблаго-
приятного течения (нестабильной стенокардии) 
может быть интервал 

Q–Tc >440 мс, а предикто-

рами развития больших кардиальных событий 
(кардиальной смерти, включающей внезапную 
кардиальную смерть, нефатальный ИМ) у таких 
больных может быть удлинен корригированный 
интервал 

Q–Tc (>440 мс) и увеличена дисперсия 

dQ–Tc (>50 мс). Эти данные подтверждаются 
результатами исследования связи увеличения 
негомогенной реполяризации с наличием ише-
мии при нестабильной стенокардии, причем 
показатель 

dQ–T коррелировал в данной работе 

с уровнем специфического для ишемии мио-
карда тропонина Т в плазме крови (Ashikaga T., 
1998).

Интервал Q–T, его дисперсия у больных ИМ
В исследовании Н. Parikka и соавторов (1999) 

показано быстрое уменьшение 

dQ–T и частоты 

желудочковых аритмий на фоне внутривенной 
инфузии сульфата магния в острой фазе ИМ. 
Авторы не выявили влияния на выше указанные 
изменения локализации инфаркта, разности 
в частоте ишемических эпизодов и в показате-
лях вариабельности сердечного ритма между 
пациентами, у которых применяли магний, 
и контрольной группой. Это позволяет предпо-
ложить, что одной из основных причин негомо-
генной реполяризации и наличия желудочковых 
аритмий у данной категории больных является 
электролитный дисбаланс, который развивает-
ся местно в зоне инфаркта. В исследованиях, 
проведенных с участием большого количества 
больных ИМ с нормальными и сниженными 
значениями ФВ ЛЖ (<40%) не установлено чет-
кой связи между повышенными значениями 
dQ–T в ранние сроки инфаркта и кардиальной 
смерт ностью, тем не менее такая связь выявле-
на для показателей 

dQ–T в под острый период 

(1 мес с момента развития заболевания). Уста-
новлено достоверное уменьшение 

dQ–T на 10-е 

сутки ИМ при проведении эффективной тром-
болитической терапии, причем этот показатель 
был значительно выше при поражении передней 
межжелудочковой ветви левой коронарной ар-
терии, то есть при передней локализации ИМ. 

В работе А.Н. Пархоменко, А.В. Шумакова 

(2003) получены данные об отсутствии подоб-
ной динамики относительно продолжительно-
сти самого интервала 

Q–T, не выявлена досто-

верная связь между 

dQ–T в подострый период 

ИМ и локализацией нарушений коронарного 

кровотока. На основании анализа негомоген-
ной реполяризации по данным стандартной 
ЭКГ и усредненной ЭКГ высокого разрешения 
в псевдоортогональных отведениях Франка X, Y, 
Z у больных на протяжении первых 2 нед остро-
го ИМ, были предложены диагностические 
критерии неблагоприятного течения острого 
периода ИМ (табл. 2.3).

Интервал Q–T, его дисперсия у больных с пост-

инфарктным кардиосклерозом

При анализе дисперсии в разные сроки пос-

ле перенесенного ИМ выявили, что низкие зна-
чения 

dQ–Tc  связаны с сохраненной функцией 

ЛЖ, тогда как прогрессирующее повышение 
показателя негомогенной желудочковой реполя-
ризации ассоциируется с дилатацией ЛЖ, нару-
шением систолической и диастолической функ-
ций ЛЖ. Таким образом, у лиц с ИБС, которые 
перенесли ИМ, отмечают увеличение 

dQ–Tc как 

в острый период, так и через 1 год, что свидетель-
ствует о нарушении процессов реполяризации у 
данной категории больных. 

Исследование С. Schneider и соавторов (1997) 

dQ–T <70 мс с чувствительностью 83% и специ-
фичностью 71% позволила выделить больных, у 
которых восстановление коронарного кровотока 
в постинфарктный период приводило к выра-
женному улучшению насосной функции ЛЖ. 

В исследованиях продемонстрировано значи-

тельное снижение негомогенной реполяризации 
как в ближайшие, так и в отдаленные сроки по-
сле реваскуляризации миокарда, отмечены зна-
чительно более высокие начальные показатели и 
более выраженная динамика уменьшения 

dQ–T 

у больных, проведение ангиопластики у кото-
рых было осложненено развитием летальных 
аритмий. Рестенозирование ассоциировалось 
с 

повышением, а повторная ангиоплас 

тика 

— 

со снижением значений 

dQ–T. 

Желудочковые аритмии и процессы реполяри-

зации в миокарде

Негомогенность процессов реполяризации 

в миокарде желудочков является причиной его 
электрической нестабильности. Отдельные 
участки миокарда находятся в разных фазах как 
де-, так и реполяризации, создавая условия для 
появления дополнительных очагов возбужде-
ния, что и служит субстратом для возникнове-
ния опасных для жизни аритмий и ранней ко-
ронарной смерти. Данные о достоверной связи 
между индукцией желудочковой тахикардии и 
удлинением интервала 

Q–T с повышением его 

дисперсии, полученные в исследованиях, под-
тверждают ценность этих показателей как не-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

инвазивных маркеров желудочковых аритмий. 
Установлено, что у лиц с желудочковой экстра-
систолией II–IV класса по B. Lown согласно дан-
ным суточного мониторирования ЭКГ значения 
интервалов 

Q–T

max

, Q–T

min

, Q–Tc и dQ–Tc были 

достоверно большими по сравненю с больными 
без желудочковых нарушений ритма. Частота 
возникновения эпизодов неустойчивой желу-
дочковой тахикардии выше у лиц с удлиненным 
интервалом 

Q–Tс (Сычев О.С., Епанчинце-

ва О.А., 2005). В отличие от пациентов с хрони-
ческой формой ИБС, у лиц с острым ИМ пре-
дикторная ценность временных параметров ин-
тервала 

Q–T по распознаванию потенциально 

опасных нарушений ритма сердца значительно 
возрастала. Чувствительность и спе цифичность 
увеличенной 

dQ–T при ее пороговом значении 

≥50 мс составили 82,2 и 85,8% соответственно. 
При пороговом значении данного показателя 
>70 мс чувствительность возрастала до 88,1%, 
а специфичность — до 94,5%. 

Установлено, что у лиц с ИБС удлинение кор-

ригированного интервала 

Q–Tс >440 мс в ком-

бинации со снижением вариабельности сердеч-
ного ритма <100 мс можно рассматривать как 

предикторы развития желудочковых аритмий и 
кардиоваскулярных событий. 

Диагностическая ценность удлинения интер-

вала 

Q–Tc >440 мс и увеличение dQ–Tc >50 мс 

для оценки риска выявления желудочковых арит-
мий IV класса по B. Lown на протяжении 4 лет 
соответственно составляет: чувствительность 24 
и 23%, специфичность — 86 и 91%, положитель-
ная прогностическая значимость — 37 и 74%, от-
рицательная прогностическая значимость — 77% 
и 50%.

ИНТЕРВАЛ 

Q‒Т И СОПУТСТВУЮЩИЕ 

ЗАБОЛЕВАНИЯ 

(АГ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ)

Много работ указывают на прогностиче-

скую ценность удлиненного интервала 

Q–Tc 

и увеличенной 

dQ–Tc по чувствительности от-

носительно желудочковых аритмий и ранней 
коронарной смерти пациентов с ИБС и АГ. 
Прогрессирование АГ ассоциируется с увели-
чением продолжительности интервала 

Q–Tc, 

степенью вариабельности ритма сердца. На-
личие повышенного АД, включая начальный 

Таблица 2.3

Диагностические критерии, полученные на основании анализа негомогенной реполяризации по 

данным стандартной ЭКГ и усредненной ЭКГ высокого разрешения (ВР) в псевдоортогональных 

отведениях Франка X, Y, Z в динамике первых 2 нед острого ИМ

Критерий

Позволяет

выявить

Показатель диагностической значимости, %

р

Чув-

стви-
тель-
ность

Специ-

фичность

Положи-

тельная про-

гностическая 

значимость

Отрицательная

прогностиче-

ская значимость

dJ–Tс ортогональ-
ное отведение ЭКГ 
ВР >52 мс (3-и сут-
ки острого ИМ)

Риск продолжительного 
персистирования острой 
левожелудочковой недо-
статочности

71

59

19

94

<0,05

dJ–T ортогональ-
ное отведение. 
ЭКГ ВР >38 мс 
(3-и сутки острого 
ИМ)

Риск развития ранней (до 
10 сут после острого ИМ) 
постинфарктной стено-
кардии

100

51

14

100

<0,01

dQ–T ортогональ-
ное отведение, 
ЭКГ ВР >50 мс 
(конец 2-й недели 
острого ИМ)

Наличие электрической 
нестабильности миокарда 
(риск развития стойкой 
желудочковой тахикардии 
при проведении програм-
мированной стимуляции 
желудочков сердца)

67

82

40

93

<0,05

dQ–Tс ортогональ-
ное отведение ЭКГ 
ВР >31 мс (10-е сут-
ки острого ИМ)

Наличие резидуальной 
ишемии в инфарктной 
зоне до конца 2-й недели 
острого ИМ

81

58

61

79

<0,01

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1090   _____________

период АГ «белого халата», сопровождается 
рядом неблагоприятных электрофизиологиче-
ских сдвигов в миокарде ЛЖ, которые ассоци-
ируются с гипертрофией миокарда и дисфунк-
цией регуляции вегетативной нервной систе-
мы, имеют достоверную связь с возрастом и 
со степенью тяжести заболевания. L. Oikarinen 
и соавторы (2001) показали, что рост индек-
са массы миокарда ЛЖ, независимо от типа 
гипертрофии, ассоциировался с высокими 
значениями продолжительности и дисперсии 
интервала 

Q–T. Таким образом, установлена 

высокая частота возникновения желудочко-
вых аритмий III–IV класса по B. Lown и высо-
кая частота ранней коронарной смерти среди 
пациентов с увеличенной массой тела и изме-
ненной геометрией ЛЖ.

Мониторирование интервала 

Q–T рекомен-

дуется как дополнительный специфический 
тест диагностики диабетической вегетативной 
кардиальной нейропатии. В работе И.Э. Са-
пожниковой с соавторами (2001) наибольшие 
показатели дисперсии интервала 

Q–T отмечены 

у больных сахарным диабетом II типа. С нарас-
танием выраженности метаболических наруше-
ний расширяется спектр факторов, влияющих 
на усиление гетерогенности реполяризации, до-
стигая максимума при сочетании АГ и сахарно-
го диабета. Была выявлена четкая корреляция 
нарушений ритма сердца с дисперсией интер-
вала 

Q–Tc, а увеличение дисперсии интервала 

Q–T у пациентов с сахарным диабетом как I, так 
и II типа ассоциируется только с дисфункцией 
автономной нервной системы. Это подтвержда-
ется корреляцией между увеличением негомо-
генной реполяризации и наличием автономной 
нейропатии по данным радиоизотопных иссле-
дований. 

C. Cardoso и соавторами (2003) установлено, 

что удлиненный 

Q–Tc (>470 мс) является неза-

висимым предиктором острого нарушения моз-
гового кровообращения у больных сахарным ди-
абетом II типа (HR=2,2–2,9; 95% ДИ=1,1–6,0).

Q‒T, ХСН И ДКМП

На основании проспективного исследования 

больных СН (Barr C., 1994) сделан вывод, кото-
рый 

dQ–T >79 мс достоверно выделяет из общей 

группы пациентов с высоким риском ранней 
коронарной смерти. У больных СН и ГЛЖ су-
ществует взаимосвязь между увеличением 

dQ–T 

и склонностью к развитию желудочковых арит-
мий. Работа М. Galinier и соавторов (1998) пока-
зала достоверную связь увеличения 

dQ–T с об-

щей и внезапной кардиальной смертью, аритми-
ческими эпизодами у больных ДКМП, тогда как 
при СН, обусловленной ИБС, увеличение 

dQ–T 

не позволило выделить пациентов высокого ри-
ска из общей группы. Кроме того, было отмечено 
уменьшение 

dQ–T при лечении СН антагониста-

ми альдостерона.

Sakabe и соавторы (2001), сравнивая прогно-

стическую значимость увеличения дисперсии 
Q–T и измененной морфологии зубца Т относи-
тельно развития опасных для жизни желудочко-
вых аритмий у пациентов с ДКМП, предлагают 
использовать измененную морфологию зубца 

Т 

как ценный маркер аритмогенной готовности 
(чувствительность 

— 100%, специфичность 

— 

35%, положительная прогностическая значи-
мость — 54%, отрицательная прогностическая 
значимость — 100%). 

Q‒T И ГКМП

По данным многих исследований выявлено, 

что большие значения 

Q–T,  dQ–T ассоцииро-

вались с неблагоприятным прогнозом у больных 
ГКМП; тем не менее четкой корреляции между 
dQ–T и ранней коронарной смертью не установ-
лено. Большие значения 

dQ–T (как абсолютные, 

так и корригированные) отмечают у больных 
с ГКМП по сравнению со здоровыми, а также 
у пациентов с наличием тяжелых желудочковых 
нарушений ритма по сравнению с лицами без 
аритмий. В исследовании H. Elming (2001) у па-
циентов с СН IIА стадии и более и сниженной 
систолической функцией ЛЖ было проведено 
проспективное наблюдение 1319 больных на 
протяжении 18 мес. Пороговое значение 

dQ–T 

составляло 70 мс. При этом анализ выживае-
мости не выявил прогностического значения 
dQ–Tc по отношению к общей (OR=1,0; 95% 
ДИ=1,00–1,00; p=0,74), кардиальной (OR=1,0; 
95% ДИ=1,00–1,01; p=0,55) или аритмиче-
ской смертности (OR=1,0; 95% ДИ=0,99–1,01; 
p=0,38). Несмотря на это, отличие в величи-
не показателя 

dQ–T между больными с ГКМП 

и здоровыми лицами подтверждается результа-
тами разных авторов, тем не менее не установле-
но, является ли дисперсия интервала 

Q–T только 

электрофизиологическим феноменом, сопрово-
ждающим данную патологию, или же маркером, 
на основании которого можно прогнозировать 
возможные аритмические осложнения у таких 
пациентов.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 

ИНТЕРВАЛА 

Q‒T И ЕГО ДИСПЕРСИИ 

В целом ряде проспективных исследований 

показана прогностическая роль значения ин-
тервала 

Q–T (440 мс). В Нидерландах в проспек-

тивном исследовании лиц без кардиальной па-
тологии (1991) установлена взаимосвязь между 
продолжительностью интервала 

Q–T и риском 

ранней коронарной или сердечно-сосудистой 
смерти в течение 28-летнего наблюдения. В дру-
гом нидерландском исследовании (1994) выяв-
лено, что мужчины с интервалом 

Q–T >420 мс 

имели более высокий риск сердечно-сосудистой 
смертности по сравнению с мужчинами, у ко-
торых 

Q–T <420 мс. В дальнейшем 28-летнее 

наблюдение нидерландских государственных 
служащих показало, что при 

Q–T >440 мс су-

щественно повышалась сердечно-сосудистая 
смертность с OR=2,1 (1998). Результаты иссле-
дования итальян ских ученых (2002), включав-
шего 1357 пациентов с ИБС с сахарным диабе-
том II типа, свидетельствуют, что 

Q–Tc >440 мс 

и 

dQ–Tc >80 мс могут использовать для страти-

фикации риска лиц с ИБС. Так, в исследовании 
H. Elming (1998) длительностью 11 лет участво-
вали 3455 пациентов. При этом выявлено, что 
корригированный интервал 

Q–Tc >440 мс ука-

зывал на повышение риска смерти от сердечно-
сосудистых заболеваний в 8 раз. Дальнейшие ра-
боты подтвердили наличие увеличенной 

dQ–T 

у 

реанимированных больных по сравнению 

с адекватной контрольной группой. Также было 
отмечено, что циркадный ритм, описывающий 
вариабельность интервала 

Q–T и его дисперсии 

в контрольной группе, был нарушен у пациен-
тов с ранней коронарной смертью в анамнезе. 
Данные субанализа Роттердамского (1998) ис-
следования общей популяции свидетельствуют, 
что увеличение 

dQ–T >60 мс у людей пожилого 

возраста является достоверным предиктором 
кардиальной смерти. 

Исследователями отдела аритмий сердца Ин-

ститута кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН 
Украины в 2005 г. установлено прогностическое 
значение интервала 

Q–T и его дисперсии dQ–T 

у 193 больных со стенокардией напряжения, 
прошедших проспективное 4-летнее наблюде-
ние. У пациентов с развитием больших карди-
альных событий (кардиальной смерти, ИМ) на 
протяжении длительного 4-летнего наблюдения 
значения 

Q–Tc и dQ–Tc значительно превыша-

ли нормальный пороговый уровень и достовер-
но отличались от группы пациентов с относи-
тельно благоприятным течением ИБС. Также 

установлено, что доля больных с 

Q–Tc ≥440 мс 

и 

dQ–Tc ≥50 мс была достоверно больше в 

группе с развитием кардиальной смерти и/или 
нелетального ИМ. Частота развития больших 
кардиальных событий нарастала с повышением 
показателя корригированного интервала 

Q–Tc: 

при значении 

Q–Tc <440 мс большие карди-

альные события развились только у 8,3% боль-
ных, при 

Q–Tc=440–449 мс — у 17,4% больных, 

при 

Q–Tc=450–469 мс —  у 33,3%,  а  при  Q–Tc 

>470 мс — у 62,5% пациентов (p<0,005).

Проранжированы общеизвестные факто-

ры рис ка развития неблагоприятного прогноза 
у больных обследованных групп. Для измерения 
значения независимых предикторов вычисля-
ли величину соотношения шансов (OR) с 95% 
доверительным интервалом (ДИ) (табл. 2.4). 
Показатели расположены в порядке снижения 
их информативности. Интервал 

Q–Tc ≥440 мс 

не является самым прогностически значимым. 

Таблица 2.4

Независимые факторы развития 

кардиальных событий 
(кардиальной смерти, 

нефатального ИМ) у лиц с ИБС 

(по данным однофакторного анализа)

Фактор

OR с 95% ДИ

Конечносистолический объем 
ЛЖ ≥90 мл 

OR=13,88 

(3,45–56,43) 

р=0,0013

Суммарная продолжитель-
ность ишемии миокарда за 
сутки при холтеровском мони-
торировании ЭКГ ≥30 мин

OR=10,13 

(2,06–49,92) 

p=0,0049

ИМ в анамнезе

OR=7,4 

(2,29–23,68) 

p=0,0009

КДО ЛЖ ≥160 мл

OR=5,86 

(1,37–25,08) 

p=0,0177

Немая ишемия миокарда при 
холтеровском мониторирова-
нии ЭКГ

OR=5,80 

(1,40–23,58) 

p=0,0157

ФВ ЛЖ ≤55%

OR=5,26 

(1,45–19,49) 

p=0,05

Продолжительность интервала 
Q–Tc ≥440 мс

OR=4,95 

(1,89–12,98) 

p=0,0013

Пороговая нагрузка по данным 
ВЭМ (≤50 Вт)

OR=4,0 

(1,19–13,46) 

p=0,0257

Класс желудочковых экстраси-
стол по B. Lown

OR=3,49 

(0,84–14,46) 

p=0,054