Руководство по кардиологии - часть 269

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1080   _____________

поверхностно определенной негомогенной ре-
поляризации с разной миокардиальной патоло-
гией. Исходя из изложенного, можно считать, 
что в разных ситуациях этот показатель может 
быть или причиной, или сопутствующим мар-
кером, или следствием патологического состоя-
ния миокарда.

Корригированный интервал 

Q–T  (Q–Tc) — 

производный показатель от интервала 

Q–T. 

Корректное измерение этого интервала является 
обязательным компонентом исследования, не-
обходимым для установления диагноза, опреде-
ления тактики лечения, оценки эффективности 
проводимой терапии. 

Попытки найти точное математическое со-

отношение ЧСС и 

Q–T ведут свою историю 

с 1920 г., когда почти одновременно и неза-
висимо друг от друга L. Fridericia и H. Bazett 
предложили использовать практически одина-
ковый способ вычисления должного значения 
интервала 

Q–T. Исторически «выжили» две 

формулы H. Bazett, полученные на основании 
результатов ЭКГ обследования 39 молодых 
здоровых мужчин. Одну используют для расче-
та должного интервала 

Q–Tд и рассчитывают 

по формуле: 

Q–Tд=k√R–R, где k — эмпириче-

ски найденный коэффициент, составляет 0,37 
для мужчин и 0,40 — для женщин. Удлинени-
ем считается превышение должного значения 
интервала 

Q–Tд более чем на 0,02 с. Другую 

формулу H. Bazett используют для определения 
корригированного интервала 

Q–Tc, рассчитан-

ного по формуле: 

Q–Tc = Q–T/√R–R,

где 

Q–T и R–R — интервалы, измеренные на 

ЭКГ, 

Q–Tc —корригированный интервал Q–T. 

Смысл этого преобразования заключается в сле-
дующем: продолжительность интервала 

Q–T ма-

тематически приравнивается к таковой при ча-
стоте 60 сокращений в минуту. При данном ме-
тоде расчета 

Q–Tc в норме у взрослых не должен 

превышать 440 мс. 

В мировой кардиологии до определенного вре-

мени также использовали разные методы оценки 
интервала 

Q–T, тем не менее в конце 50-х годов 

ХХ в. основным клиническим стандартом ста-
ла оценка корригированного интервала 

Q–Tc, 

рассчитанного по формуле: 

Q–Tc=Q–T/√R–R, 

которая получила статус «закона Базетта» (в 
1947 г. L. Taran и N. Szilagy доказали клиниче-
скую информативность использования оценки 
Q–Tc у больных с ревматическим поражением 
миокарда). В дальнейшем, в 1985 г. P. Schwartz 
с использованием вышеприведенной формулы 

(

Q–Tc=Q–T/√R–R), предложил большие и ма-

лые клинико-ЭКГ-критерии для установления 
диагноза синдрома удлиненного интервала 

Q–T 

(табл. 2.2). 

Относительно единиц измерения этого по-

казателя и других интервалов ЭКГ, которые кор-
ригируются формулой H. Bazett, существует не-
сколько разных точек зрения. Согласно вышеу-
казанной формуле, были предложены измерения 
в единицах с

–1

, тем не менее измерение в секун-

дах и миллисекундах намного удобнее в практи-
ческом плане и имеет логическое обоснование.

В научных исследованиях, кроме ранних 

уравнений коррекции (формула H. Bazett), ис-
пользуют другие способы и формулы, основан-
ные на уравнениях линейной регрессии (прило-
жения 4–6).

Дисперсия интервала 

Q–T  (dQ–T) показы-

вает неоднородность желудочковой реполяри-
зации миокарда. Ее определяют как разность 
между наибольшим и наименьшим значениями 
интервала 

Q–T в 12 стандартных отведениях 

ЭКГ: 

dQ–T=Q–T

max

—Q–T

min

Стандартные 12 отведений ЭКГ рекоменду-

ется записывать в покое, в дневное время, при 
скорости 50 мм/c на 12-канальном электрокар-
диографе, а интервалы 

Q–T измерять во всех 12 

(минимум 8) отведениях, не менее 2 в каждом. 
Единицы измерения — миллисекунды (мс).

Корригированная дисперсия интервала 

Q–T 

(

dQ–Tc) — величина, которая вичисляется при 

применении формулы определения 

dQ–T к кор-

ригированным интервалам 

Q–T:

dQ–Tс=Q–Tс

max

—Q–Tс

min

При исследовании 4866 лиц разных возраст-

ных групп установлено, что и у здоровых людей, 
и у пациентов с разной кардиальной патологи-
ей при использовании автоматического метода 
обработки ЭКГ верхняя граница нормального 
значения 

dQ–T — 50 мс является достаточно 

достоверным критерием. Пороговое значение 
50 мс, по данным D. Dabar и соавторов (1996), 
предусматривает внезапную сердечную смерть 
с 92% чувствительностью и 43% специфично-
стью.

Стандартизованная дисперсия 

Q–T (dQ–Tadj) — 

дисперсия 

Q–T, которая делится на квадратный ко-

рень из использованных в подсчете отведений (N):

dQ–Tadj = dQ–T/√N.

Смысл этой формулы заключается в том, что-

бы иметь возможность сравнивать между собой 
результаты анализов ЭКГ, при которых исполь-
зовали разное количество отведений. Авторы 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

метода считают, что чем меньше отведений ис-
пользовалось в вычислениях (по техническим 
или каким-либо другим причинам), тем большая 
вероятность получения заниженного значения 
dQ–T. Формула тем значительнее уменьшает ре-
зультат подсчета, чем больше отведений исполь-
зуют в анализе. Так же эту формулу применяют 
и по отношению к частотно корригированным 
показателям (

dQ–Tadj).

Следует отметить, что вместе с этим наи-

более распространенным и наиболее простым 
с математической точки зрения маркером не-
гомогенной реполяризации были предложены 
и другие более сложные показатели, такие как 
коэффициент вариации и стандартное откло-
нение значений продолжительности интервала 
Q–T от его среднего значения. Одним из пер-
спективных подходов к анализу негомогенной 
реполяризации можно считать исследование 
неоднородности морфологии конечной части 
зубца 

Т, но данный метод требует наличия со-

ответствующего аппаратно-программного обе-
спечения. 

Интервал 

J–T — современный показатель, 

который характеризует исключительно процессы 
реполяризации миокарда желудочков. В отличие 
от интервала 

Q–T, точкой отсчета этого интер-

вала является точка 

J (место перехода конечной 

части комплекса 

QRS в сегмент ST). 

Корригированный интервал 

J–T  (J–Tc) — 

производная от интервала 

J–T, полученная по 

формуле: 

J–Tc = J–T/√R–R, где J–T и R–R — 

интервалы, измеренные на ЭКГ, 

J–Tc — корри-

гированный интервал 

J–T.

Корригированная дисперсия интервала 

J–T 

(

dJ–Tc) исчисляется по формуле:

dJ–Tс=J–Tс

max

—J–Tс

min

.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ 

ИНТЕРВАЛА 

Q‒Т И ЕГО ДИСПЕР-

СИИ. НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Интервал 

Q–T и его дисперсию могут опреде-

лять при анализе:

- 8–12 отведений поверхностной ЭКГ;
- ортогональных отведений X, Y, Z по Франку 

ЭКГ высокого разрешения;

- данных суточного холтеровского монитори-

рования ЭКГ.

Интервал Q–T, его дисперсия при поверхност-

ной ЭКГ

В основе диагностики любых форм синдрома 

удлиненного интервала 

Q–T лежит корректное 

измерение точности оценки продолжительно-
сти интервала 

Q–T. Основные трудности обыч-

но возникают при определении начала зубца 

Q и 

конца зубца 

Т, а также при необходимости диф-

ференциации зубцов 

T и U, в случае наличия по-

следнего.

Проблема дисперсии начала комплекса 

QRS, 

которая проявляется в неодновременном нача-
ле электрической систолы желудочков в разных 
отведениях, решается использованием следую-
щего стандарта: началом интервала 

Q–T счита-

ют самую раннюю точку комплекса 

QRS, кото-

рая соответствует переходу изоэлектрической 
линии сегмента 

РQ (R) в зубец Q (R). 

Следующей технической проблемой явля-

ется необходимость корректного определения 
окончания зубца 

Т. При синусовой брадикар-

дии, гипокалиемии, синдромах удлиненного 
Q–T и при некоторых других состояниях зубец 
U, обычно не выраженный на ЭКГ, достигает 
амплитуды, равной амплитуде зубца 

Т. В ряде 

случаев эти два зубца настолько близко рас-
положены один к другому, что интервал 

T–U 

не успевает достичь изолинии — случаи так на-
зываемого слияния 

T и U. В наиболее неблаго-

приятном варианте такого слияния отсутствует 
даже впадина между зубцами 

T и U, что прак-

тически исключает возможность определить 
истинное окончание зубца 

Т  по морфологии 

конечной части электрической систолы в одном 
кардиоцикле. На сегодня эта проб 

лема имеет 

несколько вариантов решения. При наличии 
разделительной выемки между зубцами 

T и U 

окончание зубца 

T может быть определено как 

наиболее углубленное место разделительной 
выемки и пересечение с изолинией, касатель-
ной к наиболее отвесному участку нисходящей 
части зубца 

Т (классический метод Лепешки-

на), или отрезка, который совмещает вершину 
и наиболее отвесный участок нисходящей части 
зубца 

Т (модифицированный метод Лепешки-

на), математическое продолжение нисходящей 
части зубца 

Т до пересечения с изолинией в 

виде экспоненциальной или параболической 
кривой, результат комбинированного анализа 
разбитого на сегменты кардиоцикла. 

В случае необходимости дифференциро-

вать двухфазный зубец 

Т или расщепленный 

зубец 

Т с апикальной выемкой от неполного 

слияния зубцов 

Т и U, используют следующие 

критерии (Pinsky D. и соавт.):

1) зубец 

U имеет наибольшую амплитуду в 

отведениях V

2

—V

3

; 

2)  при многоканальной регистрации ампли-

туда зубца 

U в 98% случаев находится в преде-

лах 25% от наибольшего значения амплитуды 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1082   _____________

зубца 

Т во всех отведениях и, как правило, не 

превышает 50% амплитуды зубца 

Т в этом же 

отведении; 

3) амплитуда  зубца 

U колеблется согласно 

колебаниям зубца 

Т; 

4) при сравнении сопредельных отведений 

зубцы 

U в них практически не отличаются по 

амплитуде и продолжительности;

5) для разделительного углубления между зуб-

цами 

Т и U типичным является резкое изменение 

амплитуды;

6) продолжительность разделительной вы-

емки между зубцами 

Т и U обычно превышает 

0,15 с, тогда как расстояние между вершинами 
расщепленного зубца 

Т меньше этой величи-

ны.

В случае изоэлектрического зубца 

Т опреде-

лить настоящую продолжительность интервала 
Q–T практически невозможно, поэтому в анализ 
отведения с подобными комплексами 

QRST не 

включаются. 

Еще одна проблема связана с логическим 

обоснованием выбора отведений стандартной 
ЭКГ для дальнейшего анализа, поскольку воз-
никает закономерный вопрос: правомерно ли 
сопоставлять результаты, полученные при ана-
лизе 12 отведений и, скажем, 7? Не занижается 
ли значение дисперсии при анализе неполного 
набора отведений? Компромиссным можно счи-
тать решение, предложенное участниками Рот-
тердамского исследования, которые доказали, 
что в комплект исследуемых отведений необхо-
димо включение лишь 8 из 12 стандартных от-
ведений (6 прекардиальных отведений по Виль-
сону и I, II по Эйнтховену), поскольку осталь-
ные отведения по Эйнтховену и Голдбергеру 
могут быть получены математическим путем из 
двух вышеуказанных: 

III=II—I; aVR=(I+II):2; 

aVL=(I—III):2; aVF=(II+III):2. Согласно при-
веденному выше математическому обобще-
нию в качестве двух стандартных отведений по 
Эйнтховену могут быть использованные любые 
два — I, II и III.

Источником погрешности при измерении 

дисперсии 

Q–T в отведениях является также 

использование в анализе неодновременно по-
лученных записей по отведениям. В случае реги-
страции ЭКГ на одно-, двух- или трехканальном 
электрокардиографе происходит смешивание 
показателей дисперсии и вариабельности 

Q–T, 

что может изменить результат измерения в не-
предвиденную сторону.

Использование автоматизированных систем 

обработки ЭКГ для оценки продолжительности 
реполяризации миокарда и ее негомогенности

Для более точной оценки реполяризации ре-

комендуется использовать динамическую ЭКГ 
(холтеровское мониторирование).

Можно использовать 3 псевдоортогональ-

ных отведения по Франку: X, Y, Z ЭКГ высоко-
го разрешения, которые позволяют проводить 
более адекватную автоматическую калькуля-
цию продолжительности интервала 

Q–T, избе-

гать дополнительных препятствий, использо-
вать другие возможности для анализа сердеч-
ного цикла (оценка дисперсии реполяризации 
и ППЖ).

Из-за ограниченного числа отведений, по-

стуральных изменений, дислокации электродов, 
артефактов и малоизученного влияния суточных 
колебаний вегетативной регуляции ритма сердца 
на динамику интервала 

Q–T, его оценка при хол-

теровском мониторировании более сложна, чем 
на ЭКГ покоя. Тем не менее, многими авторами 
показано преимущество этого метода, связанное 
с возможностью автоматического анализа около 
100 тыс. интервалов 

R–R и Q–T (Q–Т

max

, 

Q–Т

min

, 

Q–Тc), измеренных в основном в отведении СМ

5

 

(V

5

). 

В ряде исследований продемонстрирована 

высокая корреляция между продолжительно-
стью интервала 

Q–T, измеренного одновремен-

но на стандартной ЭКГ и при холтеровском мо-
ниторировании ЭКГ. Так, в работе J. Christiansen 
и соавторов измерения проводили «вручную» 
двумя независимыми экспертами в отведениях 
V

1

 и V

5

 у 14 больных в возрасте 4–36 лет при ско-

рости записи 25 мм/с. Всего было проанализиро-
вано 100 пар измеренных интервалов 

Q–T. При 

сравнении двух методов измерения, особенно 
в отведении  V

5

, отмечена высокая корреляция: 

r от 0,872 до 0,988. При анализе результатов хол-
теровского мониторирования ЭКГ интервал 

Q–T 

максимальный (

Q–Т

max

), минимальный (

Q–Т

min

), 

корригированный (

Q–Тc), измеряют в основ-

ном в отведении СМ

1

 (V

5

). Анализируя результа-

ты 650 измерений 

Q–T с 18 холтеровских лент, 

P. Laguna и соавторы получили различия между 
значениями интервала 

Q–T при автоматическом 

и «ручном» измерении в среднем на 2,417 мс. 
R. Baranowski с соавторами, анализируя резуль-
таты автоматического определения длительно-
сти 

Q–T интервала при холтеровском монито-

рировании ЭКГ у здоровых и пациентов с карди-
альной патологией, изучили воспроизводимость 
измерения данного показателя. Оказалось, что 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

она наиболее выражена в диапазонах ЧСС 75–80 
и 95–100 уд./мин.

При холтеровском мониторировании ЭКГ 

многие исследователи применяют оценку 

dQ–T 

по анализу двух стандартных каналов записи — 
СМ

1

 и СМ

5

. К сожалению, сегодня отсутствуют 

единые критерии оценки допустимых значе-
ний 

dQ–Tc у пациентов с ИБС при анализе за-

писей холтеровского мониторирования ЭКГ. 
N. McLaughlin и соавторы (1996) сравнили в сво-
ей работе четыре наиболее часто используемых 
алгоритма для автоматизированных систем: про-
стой и дифференциальный пороговый (threshold) 
методы, метод перехвата нисходящей кривой 
зубца 

Т (slope intercept) и метод продолжения 

отрезка между верхушкой и точкой соприкосно-
вения нисходящей кривой зубца 

Т с изолинией 

(peak slope intercept). Первые два метода опре-
деляют конец волны 

Т как место ее последнего 

пересечения с некоторым пороговым уровнем, 
который подбирается эмпирически в зависимо-
сти от уровня шумов и степени усиления сигна-
ла. Остальные два алгоритма являются модифи-
кациями тангенциального метода. В результате 
установлено, что погрешность при использова-
нии этих алгоритмов у пациентов с кардиальной 
патологией была вдвое выше, чем у здоровых 
лиц, что авторы объясняют более низким сред-
ним значением амплитуды зубца 

Т в 1-й группе. 

Также получена более высокая достоверность 
при использовании тангенциального метода. 
I. Savelieva и соавторы (1998) при исследовании 
у здоровых добровольцев, больных, перенесших 
ИМ, и пациентов с ГКМП пороговый метод ис-
пользовали только для исключения из анализа 
отведений с недостаточной амплитудой зубца 

Т. 

В дальнейшем окончание зубца 

Т определяли ал-

горитмом подбора наименьшего квадрата (least-
square fi tting), а верхушку зубца 

Т — методом ре-

гионального центрирования (regio nal centering). 
При анализе подобным методом серий ЭКГ от 
одного и того же пациента и дальнейшей стати-
стической обработке результатов всех пациентов 
получен достаточно низкий коэффициент ва-
риабельности (до 2%) как проявление высокой 
воспроизводимости метода. Этими же авторами 
проведено сравнение результатов автоматиче-
ского и мануального анализа ЭКГ. 

Представляют интерес данные о суточных 

ритмах дисперсии 

dQ–T, полученные при хол-

теровском мониторировании ЭКГ. Выявлено 
достоверное увеличение дисперсии интервала 
dQ–T ночью и в утренние часы, что, вероят-
но, и повышает риск внезапной смерти в на-

стоящее время у лиц с различными сердечно-
сосудистыми заболеваниями (ишемия и ИМ, 
СН и др.). 

Физиологические факторы (возраст, пол, ней-

роэндокринная система, физическая нагрузка, 
масса тела, охлаждение), влияющие на процессы 
реполяризации желудочков

Клинические и экспериментальные работы 

свидетельствуют о том, что величина интерва-
ла 

Q–T и его дисперсия зависят от пола обсле-

дуемого. По данным стандартной ЭКГ покоя 
у женщин длиннее интервал 

Q–Tc, меньшая 

дисперсия данного интервала 

dQ–Tc, меньшая 

амплитуда и продолжительность зубца 

Т, чем 

у мужчин. Во время физической нагрузки при 
повышении ЧСС 

Q–T-интервал становится бо-

лее длинным у женщин по сравнению с мужчи-
нами, то есть является более постоянной вели-
чиной. Возможно, именно этим можно объяс-
нить более высокий риск возникновения torsade 
de pointes на фоне приема антиаритмических 
препаратов, способных удлинять этот интервал, 
и более частые проаритмогенные эффекты этой 
группы препаратов у женщин. Подобные отли-
чия могут быть связаны с влиянием эстрогена 
и прогестерона, а также особенностями вегета-
тивной нервной системы у лиц женского пола.

Половые различия в продолжительности 

и дисперсии  интервала 

Q–T становятся замет-

ными в пубертатный период, максимально вы-
ражены в возрасте 24–25 лет и снова нивелиру-
ются к 70-летнему возрасту. Изменение тонуса 
нейроэндокринной регуляции сердца выявляют 
при холтеровском мониторировании ЭКГ, когда 
в суточном цикле происходит постоянное изме-
нение уровня физической и эмоциональной ак-
тивности, осуществляются сложные перестрой-
ки функциональных систем организма при пере-
ходе от сна к активности. 

Значение дисперсии 

dQ–T в период беремен-

ности сроком 36–40 нед превышают показатели 
здоровых женщин. Отмечено наличие достовер-
ной положительной корреляции между диспер-
сией 

Q–T и массой тела. Хотя повышение этого 

показателя у тяжелоатлетов связывают с физио-
логической гипертрофией миокарда ЛЖ, харак-
терной для спортсменов.

Установлено влияние охлаждения организма 

на негомогенность процессов реполяризации 
желудочков в сторону значительного повышения 
данного показателя.