Руководство по кардиологии - часть 267

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1072   ___

ПЖ, врожденным или приобретенным синдро-
мом удлиненного интервала 

Q–T, клапанными 

пороками сердца (включая пролапс митрального 
клапана), АГ.

О степени опасности, связанной с желудоч-

ковой экстрасистолией, могут свидетельствовать 
некоторые особенности ЭКГ. Обычно неопасны 
экстрасистолы с конфигурацией блокады левой 
ножки пучка Гиса и вертикальным положением 
электрической оси прежде временного комплек-
са 

QRS (тип Розенбаума), или в случае, если ком-

плекс 

QRS экстрасистолы во всех грудных отве-

дениях направлен вверх и напоминает графику 
WPW-синдрома типа А (тип Вольфа). Комплекс 
QRS таких экстрасистол не имеет дополнитель-
ных расщеплений, его амплитуда составляет 
20 мм и больше, длительность может быть до 
0,12 с, а сегмент 

ST и асимметричный зубец Т на-

правлены дискордантно к основному зубцу же-
лудочкового комплекса. Перегородочные желу-
дочковые экстрасистолы с узкими комплексами 
QRS чаще отмечают у пациентов молодого воз-
раста при  отсутствии структурного поражения 
сердца, они редко имеют клинические симпто-
мы.  Потенциально угрожающие желудочковые 
экстрасистолы в основном возникают на фоне 
структурного поражения сердца, имеют форму 
блокады правой ножки пучка Гиса, незначитель-
ную амплитуду комплекса 

QRS (часто до 10 мм) 

с дополнительными расщеплениями, а его дли-
тельность — более 0,12–0,14 с. Могут отмечать 
аномалии реполяризации: горизонтальную де-
прессию сегмента 

ST и конкордантное направ-

ление симметричного заостренного зубца 

Т.

Клиническое значение парасистолии, как 

и 

экстрасистолии, преимущественно опреде-

ляется клиническим течением основного забо-
левания сердца. Парасистолию могут выявлять 
у больных со структурным поражением миокарда 
и у практически здоровых лиц, а ее появление не 
всегда ухудшает течение основного заболевания 
и общий прогноз. Остается неустановленным во-
прос, могут ли желудочковые парасистолии про-
воцировать фибрилляцию желудочков у больных 
с острым ИМ.

КЛАССИФИКАЦИИ 

ЖЕЛУДОЧКОВОЙ 

ЭКСТРАСИСТОЛИИ

Согласно рекомендациям Ассоциации кардио-

логов Украины, созданным на основе МКБ 10-го 
пересмотра, выделяют такие виды экстрасисто-
лии: предсердную, атриовентрикулярную, желу-
дочковую (редкую, в том числе одиночную — до 

30 в час; частую — 30 и более в час), аллоритмию, 
полиморфную, парную, раннюю — типа 

R на Т.

В Украине при интерпретации данных  холте-

ровского мониторирования ЭКГ у больных с же-
лудочковыми нарушениями ритма традиционно 
используют классификацию B. Lown и M. Wolf 
(1971). Согласно этой классификации различают 
5 классов желудочковых экстрасистол: 1) редкая 
мономорфная <30 в час; 2) час тая мономорфная 
>30 в час; 3) полиморфная; 4) парная (4а) и про-
бежки желудочковой тахикардии (4b); 5) ранняя 
(

R на T). Эта классификация была разработана 

для систематизации желудочковых нарушений 
сердечного ритма у больных с острым ИМ, но 
не соответствует потребностям стратификации 
риска и выбора тактики дифференцированного 
лечения пациентов в постинфарктный период. 

Более детально варианты желудочковых на-

рушений сердечного ритма отражены в класси-
фикации R. Myerburg (1984), которую удобно 
применять при интерпретации результатов  хол-
теровского мониторирования ЭКГ (табл. 1.3). 
Подчеркнем, что при стратификации риска 
у больных в постинфарктный период весомым 
является уже количество желудочковых экст-
расистолий свыше 10 в час. К аритмиям высо-
ких градаций относят парные желудочковые 
экстрасистолы и пароксизмы желудочковой та-
хикардии любой продолжительности. Причем 
стойкую желудочковую тахикардию, независимо 
от клинических симптомов и характера струк-
турного заболевания сердца, рассматривают как 
злокачественное нарушение ритма, тогда как 
прогностическое значение нестойкой желудоч-
ковой тахикардии в большой степени зависит от 
основного заболевания сердца и функциональ-
ного состояния миокарда. Морфологический 
тип желудочковой тахикардии также определяет 
значительные различия механизмов возникно-
вения и тактики ведения больных, в частности, 
применение антиаритмических препаратов и ка-
тетерных методов лечения.

Хорошо известна прогностическая класси-

фикация желудочковых аритмий, предложенная 
J.T. Bigger (1993), которая различает желудочковые 
аритмии безопасные (доброкачественные), опас-
ные для жизни (злокачественные летальные) и по-
тенциально опасные (потенциально летальные).

1. 

Безопасные (доброкачественные) арит-

мии — любые желудочковые экстрасистолии 
(редкие, частые, политопные, парные), а также 
короткие эпизоды желудочковой тахикардии при 
отсутствии кардиальной патологии, которые не 
вызывают нарушений гемодинамики. Прогноз 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

Таблица 1.3 

Систематизация желудочковых нарушений сердечного ритма по R. Myerburg (1984)

Экстрасистолы

Формы желудочковых аритмий

Морфология желу-

дочковых тахикар-

дий

Степень 
тяжести

Количество

Степень 
тяжести

Характеристики

0

Нет

0

Нет

•Мономорфная
•Полиморфная
•Пируэт
•Из выходного 
тракта ПЖ
•Двунаправленная

1

Редкая (<1 в час)

1

Одиночные, мономорфные

2

Нечастая (2–9 в час)

2

Одиночные, полиморфные

3

Промежуточная 
(10–29 в час)

3

Парные, пробежки (2 или 3–
5 комплексов)

4

Частая (30–59 в час)

4

Нестойкая желудочковая 
тахикардия (от 6 комплексов 
до 29 с)

5

Очень частая (≥60 в ч)

5

Стойкая желудочковая тахи-
кардия (≥30 с)

таких желудочковых аритмий такой же, как и в 
здоровой популяции. Показаний к антиаритми-
ческой терапии нет.

2. Опасные для жизни (злокачественные) же-

лудочковые аритмии — эпизоды желудочковой 
тахикардии, которые приводят к нарушению 
гемодинамики или фибрилляции желудочков. 
Эти аритмии, как правило, отмечают у больных 
с выраженным структурным поражением сердца 
(ИБС, застойная СН, кардиомиопатии, пороки 
сердца) и нарушением сократимости ЛЖ. У таких 
больных желудочковые экст расистолии являются 
лишь частью спектра желудочковых нарушений 
ритма. Довольно часто у них также выявляют не-
стойкую и стойкую желудочковую тахикардию.

3. Потенциально опасные (потенциально зло-

качественные) желудочковые аритмии — частые, 
политопные, парные желудочковые экстрасисто-
лии, короткие эпизоды желудочковой тахикар-
дии у больных со структурным поражением серд-
ца (ИБС, СН, кардиомиопатии, пороки сердца), 
не приводящие во время нарушения ритма к вы-
раженным изменениям гемодинамики. Маркер 
большей вероятности возникновения жизненно 
опасных аритмий сердца у этих больных — си-
столическая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <45%).

КЛАССИФИКАЦИИ 

АНТИАРИТМИЧЕСКИХ 

ПРЕПАРАТОВ

Наиболее распространенной классифика-

цией антиаритмических препаратов (которые 
потенциально могут быть применены для лече-
ния экст 

расистолии), остается класcификация 

 

Williams (1969) в модификации D. Harrison 
(1979), согласно которой все антиаритмические 
препараты разделяют на 4 класса:

Класс I. Блокаторы быстрых натриевых каналов 
А. Препараты, умеренно замедляющие депо-

ляризацию и реполяризацию (хинидин, прокаин-
амид, дизопирамид, аймалин).

В. Препараты, незначительно замедляющие 

деполяризацию и ускоряющие реполяризацию 
(лидокаин, мексилетин, токаинид, фенитоин).

С. Препараты, значительно замедляющие 

скорость деполяризации и минимально влияю-
щие на реполяризацию (пропафенон, флекаи-
нид, энкаинид, этацизин, алапинин).

Класс II. Блокаторы β-адренергических рецеп-

торов без внутренней симпатомиметической актив-
ности (пропранолол, метопролол, атенолол, бе-
таксолол, бизопролол, невиболол, эсмолол).

Класс III. Препараты, замедляющие реполяри-

зацию и действующие на калиевые каналы (амио-
дарон, соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид, 
дронедарон).

Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов                                                                                 

(верапамил, дилтиазем).

Новый подход к классификации антиаритми-

ческих препаратов был предложен экспертами 
Европейского кардиологического общества в до-
кладе «Сицилийский гамбит» (1991). Авторами 
выделены ведущие механизмы аритмогенеза, 
которые способствуют возникновению и под-
держанию нарушений сердечного ритма, а также 
электрофизиологические параметры, устранение 
которых приводит к восстановлению и поддер-
жанию синусового ритма (чувствительные пара-
метры аритмии). Для каждого из этих параметров 
предложены препараты, способные его корриги-
ровать. Допускается, что один препарат может 
иметь свойства нескольких классов антиаритми-
ческих препаратов. Например, пропафенон, яв-
ляющийся блокатором натриевых каналов, од-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1074   ___

новременно имеет β-блокирующие свойства; со-
талол — не только блокатор β-адренорецепторов, 
но и блокатор калиевых каналов; амиодарон 
имеет свойства всех четырех классов антиарит-
мических препаратов, учитывая его универсаль-
ное действие на ионные каналы и рецепторы.

В целом, для лечения экстрасистолии потен-

циально можно использовать антиаритмические 
препараты разных классов (табл. 1.4). Препараты 
класса 1В применяют только при желудочковых 
аритмиях, тогда как препараты класса IV — при 
суправентрикулярных аритмиях. Другие анти-
аритмические препараты используют и при же-
лудочковых, и при суправентрикулярных на-
рушениях сердечного ритма. Выбор оптималь-
ного антиаритмического препарата у больных 
с экстра 

систолией должен быть индивидуали-

зированным. Но прежде всего следует оценить 
целесообразность устранения экстрасистолии, 
сравнив потенциальную пользу и риск назначе-
ния антиаритмических препаратов .

 

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ 

С ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ

Тактика ведения больных с экстрасистолией 

зависит от: структурного заболевания сердца; 
частоты возникновения экстрасистол, наличия 
групповых экстрасистол или сопутствующих 
пароксизмов тахиаритмии; клинических сим-
птомов, связанных с аритмией. Показаниями 
для назначения блокаторов β-адренорецепторов 
и/ или других антиаритмических препаратов при 
экстрасистолической аритмии являются такие 
клинические ситуации: 

1) прогрессирующее течение заболевания 

сердца со значительным увеличением количе-
ства экстра систол; 

2) частые, политопные, парные, групповые 

и ранние (

R на T) желудочковые экстрасистолии, 

представляющие угрозу относительно возникно-
вения в дальнейшем пароксизмальной желудоч-
ковой тахикардии и фибрилляции желудочков; 

3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), 

короткие пробежки предсердной тахикардии, 
сопровождающиеся признаками СН; 

4) экстрасистолическая аритмия на фоне за-

болеваний, сопровождающихся  повышением 
риска угрожающих жизни аритмий (пролапс ми-
трального клапана, синдром удлиненного интер-
вала 

Q–T и т.п.); 

5) возникновение или повышение частоты 

экстрасистол во время приступов стенокардии 
или острого ИМ; 

6) сохранение желудочковых экстрасистол 

после прекращения приступа желудочковой та-
хикардии и фибрилляции желудочков; 

7) экстрасистолы на фоне аномальных путей 

проведения (WPW-синдрома и синдрома Клер-
ка — Леви — Кристеско).

Больные с доброкачественной желудочковой 

экстрасистолией в проведении специальной ан-
тиаритмической терапии не нуждаются, но требу-
ется проведение динамического наблюдения, так 
как у части из них, по данным Фремингемского 
исследования, желудочковая экстра систолия мо-
жет быть дебютом заболевания сердца. При экс-
трасистолии лицам молодого возраста без струк-
турного поражения сердца, особенно при экс-
трасистолии, исчезающей во время физической 

Таблица 1.4

Антиаритмические средства, которые 

применяют для лечения экстрасистолии, 

и их дозы

 Препарат

Средняя разо-

вая доза

 per os,

 мг

Средняя су-

точная доза

 per os

, мг

Максимальная 

суточная доза 

per os,

 мг

Дизопирамид

100–300

 400–800

2000

Хинидин 
сульфат в ле-
карственной 
форме ретард 

250–500

750–1500

2000

Аймалин

50

200–300

400

Мексилетин

200–400

600–900

1200

Фенитоин

100–200

1000 в 
1-е сутки, 
далее по 
300–500

1000

Пропафенон

150–300

450–900

1200

Флекаинид

50–100

200

400

Морацизин

200

600–800

1200

Этацизин

50–100

150–200

250

Алапинин

25

75–125

150

Пропранолол

40–80

120–200

400–500

Атенолол

25–50

100–200

200

Метопролол

25–50

100–200

300

Бетаксолол

10

20

40

Бизопролол

5

10

20

Небиволол

5

10

10

Амиодарон

100–200

600–1200

2000 в пе-
риод на-
сыщения

Соталол

40–80

80–160

240

Верапамил

40–120

200–320

600–720

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

нагрузки, антиаритмические препараты обычно 
не назначают. При субъективной непереноси-
мости экстрасистолии показаны рациональная 
психотерапия, седативные средства, транквили-
заторы или антидепрессанты. Длительность ле-
чения зависит от медицинских показаний и ко-
леблется от 3 нед до 2–3 мес. В случае достиже-
ния стойкого седативного и антиаритмического 
эффекта суточная доза препарата на протяжении 
каждых 6–7 дней снижается на 

1

/

3

 до полной от-

мены. Если экстрасистолия возникает на фоне 
вегетативной дисфункции с признаками симпа-
тоадреналовой активации, показаны блокаторы 
β-адренорецепторов, а при доминировании ва-
гоинсулярных симптомов — М-холинолитики 
(атропин, препараты белладонны, ипатропия 
бромид). Пациенты с заболеваниями внутрен-
них органов и экстрасистолией прежде всего 
нуждаются в адекватном лечении основного за-
болевания. В любом случае обследование долж-
но быть направлено на выявление и устранение 
потенциальных провоцирующих факторов экс-
трасистолии (таких как потребление кофеина, 
определенные жизненные ситуации), а также со-
путствующих нарушений (АГ). 

При бессимптомной наджелудочковой экс-

трасистолии антиаритмические препараты при-
менять нецелесообразно. Для лечения симптом-
ной, в том числе групповой, наджелудочковой 
экстрасистолии у больных со структурным пора-
жением сердца без признаков СН лечение пре-
имущественно начинают антагонистами каль-
ция (верапамил, дилтиазем) или блокаторами 
β-адрено рецепторов (пропранолол, метопролол, 
бизопролол, бетаксолол). При отсутствии эф-
фекта указанных антиаритмических препаратов 
назначают препараты I класса или комбинации 
антиаритмических препаратов с разным меха-
низмом действия. Наиболее апробированы та-
кие комбинации антиаритмических препаратов: 
дизопирамид + блокатор β-адренорецепторов; 
пропафенон + блокатор β-адренорецепторов; 
препарат IА или IВ класса + верапамил. Амио-
дарон рассматривают как препарат резерва в си-
туациях, когда его назначение оправдано из-за  
групповой экстрасистолии и связанных с ней 
тяжелых клинических симптомов. Кроме того, 
в определенных случаях угнетение амиодароном 
предсердной экстрасистолии позволяет предот-
вратить пароксизмы фибрилляции предсердий 
и суправентрикулярной тахикардии. В острый 
период ИМ специальное лечение наджелудочко-
вой экстрасистолии, как правило, не показано. 

При одиночных монофокусных желудоч-

ковых экстрасистолах у больных с сердечно-
сосудистыми заболеваниями без нарушений 
гемодинамики и коронарного кровообращения 
назначать антиаритмические препараты не нуж-
но. Сдержанный подход к назначению антиарит-
мических препаратов обусловлен тем, что риск 
побочных эффектов при медикаментозном лече-
нии доброкачественных аритмий выше, чем по-
ложительные последствия лечения. Прежде все-
го ведение таких больных заключается в терапии 
основного заболевания, а также использовании 
седативных средств и методов психотерапии при 
субъективной непереносимости аритмии. 

Потенциально злокачественные желудочко-

вые аритмии обычно возникают на фоне струк-
турного заболевания сердца, например ИБС или 
после перенесенного ИМ. У таких больных с 
желудочковыми экстрасистолиями различных 
градаций существует опасность возникновения в 
дальнейшем пароксизмов желудочковой тахикар-
дии, трепетания или фибрилляции желудочков. 
Учитывая это, больные с потенциально злокаче-
ственными желудочковыми аритмиями прежде 
всего нуждаются в адекватном лечении основного 
заболевания. С этой целью проводят коррекцию 
стандартных факторов риска ИБС (АГ, курение, 
гиперхолестеринемия, сахарный диабет), назна-
чают средства, эффективность которых доказана 
у больных ИБС (ацетилсалициловая кислота, бло-
каторы β-адренорецепторов, статины) и СН (ин-
гибиторы АПФ, блокаторы β-адренорецепторов, 
антагонисты альдостерона). При сочетании 
кардиальной патологии с частой желудочковой 
экстра систолией высоких градаций осуществляют 
подбор адекватной антиаритмической терапии. 
Препаратами выбора чаще всего являются блока-
торы β-адренорецепторов, особенно при наличии 
дополнительных показаний: ИБС, АГ, синусовая 
тахикардия. Высокую эффективность этих препа-
ратов связывают с их антиангинальным, антиарит-
мическим и брадикардитическим действием. При 
необходимости блокаторы β-адренорецепторов 
комбинируют с антиаритмическими препаратами 
I класса (пропафенон, морацизин, этацизин, ди-
зопирамид), с учетом целесообразности их даль-
нейшего длительного применения. 

Гипотеза о профилактической эффективно-

сти антиаритмических препаратов I класса при 
желудочковых экстрасистолиях для предотвраще-
ния внезапной смерти была пересмотрена после 
обнародования результатов исследования CAST 
(1989).  Прием флекаинида и энкаинида у больных 
в постинфарктный период с бессимп 

томными