Руководство по кардиологии - часть 265

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1064   ___

левой ножки пучка Гиса, источник ее находится в 
правой ножке пучка Гиса. 

Комплекс 

QRS левожелудочковой экстра-

систолы в правых грудных отведениях имеет 
моно- или бифазную форму: 

R,  qR, RR’, RS, Rs 

а в левых – 

rS или QS. Комплекс QRS правоже-

лудочковой экстрасистолы в правых грудных от-
ведениях имеет форму 

rS или QS, а в левых — R 

(табл. 1.1). Если желудочковая экстрасистола воз-
никает в участке межжелудочковой перегородки, 
обычно длительность и форма ее незначительно 
отличаются от комплекса 

QRS основного ритма. 

Форма 

QRS типа rSR' в отведении V

1

 характерна 

для экстра систолы  из левой половины межжелу-
дочковой перегородки, а тип 

R или qR в отведе-

нии V

6

 — для экстрасистол из правой половины 

перегородки. Направленность комплекса 

QRS 

экстрасистолического комплекса во всех груд-
ных отведениях вверх позволяет предположить 
локализацию источника желудочковой экстра-
систолы в базальных отделах сердца, а направ-
ленность комплекса 

QRS вниз — в участке вер-

хушки (см. табл. 1.1). В сложных для топической 
диагностики случаях точный источник экстраси-
столы не указывают, ограничившись выводом о 
наличии желудочковых экстрасистол. 

Интервалы сцепления монотопных желудоч-

ковых экстрасистол одинаковы, несмотря на то 
что форма их может быть разной (в этом случае 
они являются полиморфными). Колебание ин-
тервалов сцепления монотопных экстрасистол 
обычно не превышает 0,06–0,10 с. Политопные 
желудочковые экстрасистолы имеют разные по 
длительности интервалы сцепления и, как прави-
ло, разную форму комплексов 

QRS. Две экстра-

систолы подряд называются парными (рис. 1.4), 
а 3–5 — групповыми, «залповыми» (рис. 1.5), или 
пробежками желудочковой тахикардии. Выделя-

ют также ранние и очень ранние желудочковые 
экстрасистолы (

R на Т) (рис. 1.6). Экстрасистолия 

может быть нерегулярной (монотопная или поли-
топная), а появление ее с определенной законо-
мерностью определяется как аллоритмия (биге-
миния, тригеминия, квадригеминия, и т.п.). 

Интерполированные предсердные или желу-

дочковые экстрасистолы регистрируют между 
двумя нормальными комплексами 

QRS, обычно 

на фоне брадикардии (рис. 1.7). 

Рис. 1.4. 

Одиночная и парная политопная желу-

дочковая экстрасистолия

Рис. 1.5. 

Групповые политопные желудочковые 

экстрасистолы

Рис. 1.6. 

Ранняя желудочковая экстрасистола R на Т

Таблица 1.1 

 Характерные формы комплексов желудочковых экстраситол в грудных отведениях ЭКГ 

при базальной, промежуточной и верхушечной их локализации

Локализация 

экстрасистол

Формы комплексов ЖЭ в отведениях ЭКГ

V

1

V

2

V

3

V

4

V

5

V

6

Правожелудочковые

Базальные

Rs, RS

RS

R

R

R

R

Промежуточные 

rS, QS

rS

rS

rS, RS

R

R

Верхушечные 

rS, QS

rS, QS

rS

rS

rS, RS

Rs, RS

Левожелудочковые

Базальные

R

R

R

R

Rs

RS, Rs

Промежуточные 

R, qR, RR’, RS, Rs

R, Rs

RS

RS, rS

rS

rS, QS

Верхушечные 

RS, Rs

rS, RS

rS

rS

rS

rS

Базальные

R

R

R

R

R

R

Верхушечные

rS

rS

rS

rS

rS

rS

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

Рис. 1.8. 

АV-блокада II степени после желудочковой экстрасистолы

Рис. 1.7. 

Интерполированная предсердная экстра-

систола

Желудочковую экстрасистолию на фоне 

фибрилляции предсердий необходимо диффе-
ренцировать с аберрантными желудочковыми 
комплексами. Укороченный кардиоцикл при 
фибрилляции предсердий, заканчивающийся 
аберрантным желудочковым комплексом, в от-
личие от предэкстрасистолического интервала, 
не сопровождается компенсаторной паузой и 
ему предшествует удлиненный интервал 

R–R. 

Аберрантные комплексы 

QRS, как правило, име-

ют форму блокады правой ножки пучка Гиса раз-
ной степени выраженности в отведении V

1

 (

rSR', 

rSr’), а левожелудочковые экстрасистолы — фор-
му 

R, RS, Rs, qR, RR’ или Rr’ (табл. 1.2).

Экстрасистолия нередко сопровождается 

различными изменениями хроно- и дромотроп-
ной функций сердца (постэкстрасистолические 
феномены). Среди них чаще всего встречаются 
неспецифические изменения зубца 

Т, обратные 

(реципрокные) импульсы, увеличение продол-
жительности сердечного цикла более чем на 0,3 
с, а также АV-блокада I степени. Не чаще чем в 
1% случаев отмечают постэкстрасистолическую 
АV-диссоциацию, АV-блокаду II степени (рис. 
1.8), активацию предсердного или  АV-ритма, 
исчезновение блокады ножки пучка Гиса, исчез-
новение или появление феномена преэкзитации, 

исчезновение или появление пароксизмальной 
АV-узловой реципрокной тахикардии, измене-
ния сегмента 

ST.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ — 
ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ПАРАСИСТОЛИИ

Парасистолия — автономная активность экто-

пического центра, которая не зависит от основного 
сердечного ритма и сосуществует с ним. Двойное 
ритмообразование становится возможным благо-
даря защите парацентра от разрядки более часты-
ми импульсами основного ритма, обычно — си-
ноатриального узла (так называемая блокада входа 
или защитная блокада). Тем не менее вследствие 
блокады выхода не все импульсы парацентра вы-
зывают возбуждение миокарда. Парацентр — это 
группа пораженных клеток, способных к спон-
танной диастолической деполяризации. Клетки, 
размещенные вокруг ядра парацентра, настолько 
гипополяризованы, что создают условия для воз-
никновения одно- или двунаправленной блокады.

По локализации парацентра различают пара-

систолии: желудочковые, из АV-соединения, 
предсердные, синусовые, из дополнительных 
предсердно-желудочковых путей, объединенные 
(из разных отделов проводящей системы сердца) 
и дублированные или множественные (из той же 
камеры сердца). Выделяют такие ЭКГ-варианты 
парасистолических ритмов: брадикардическая 
парасистолия с блокадой входа, тахикардическая 
парасистолия с блокадой выхода, интермиттиру-
ющая парасистолия, переходная между экстра- и 
парасистолией (атипичная) форма множествен-
ной парасистолии (из нескольких камер сердца), 
искусственная парасистолия (на фоне искус-
ственного водителя ритма).

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1066   ___

Признаки

Суправентрикулярная экстра-

систолия с аберрацией

Желудочковая экстра-

систолия

Морфология 

QRS в отведении V

1

:

rSR’, rsR’

Характерно

Не характерно

qR, R, rR’ с расщеплением на восходящем 
колене

Очень редко

Не характерно

qR, R, RS, Rsr’, RR’ с расщеплением на 
нисходящем колене

Не характерно

Характерно

rS, QS

Не характерно

Характерно

Морфология 

QRS в отведении V

6

:

qRS

Характерно

Не характерно

rS, QS

Не характерно

Характерно

Превалирование положительных или 
отрицательных зубцов комплекса 

QRS 

во всех грудных отведениях

Не характерно

Характерно

Таблица 1.2

Дифференциальная диагностика суправентрикулярных экстрасистол с аберрацией 

внутрижелудочковой проводимости и желудочковых экстрасистол

Характерные признаки парасистолии (рис. 1.9):
1. Колебание предэктопических интервалов 

мономорфных комплексов 

QRST или PQRST, 

не превышающих в покое 80–100 мс.

2. Правило кратности: длина межэктопических 

интервалов кратна наиболее короткому интервалу 
между двумя последовательными парасистолами, 
что отображает автоматизм парацент ра. Впрочем, 
нередко отмечают отклонения от этого правила, 
обусловленные умеренными колебаниями авто-
матизма парацентра и нарушениями проводимо-
сти в миокарде, окружающем парацентр.

Рис. 1.9. 

Желудочковая парасистолия, брадикар-

дитическая форма парасистолического 
алгоритма: колебание предэктопического 
интервала, фиксированный межэктопи-
ческий интервал, сливные комплексы QRS 
(4-й и 6-й III отведение)

3. Сливные комплексы, указывающие на то, 

что часть миокарда возбуждается синусовым, 
а другая его часть — парасистолическим импуль-

сом. При желудочковой парасистолии регистри-
руют сливные комплексы QRS, а при суправен-
трикулярной — сливные зубцы Р.

Чаще всего выявляют непрерывную бради-

кардитическую (меньше 60 импульсов/мин) же-
лудочковую парасистолию. Обычно автоматизм 
парацентра ниже автоматизма синусного узла. Им-
пульсы из парацентра вызывают возбуждение мио-
карда желудочков в случае, если они попадают во 
внерефрактерную фазу. При отсутствии разрядки 
синусного узла после желудочковой парасистолии, 
как правило, отмечают компенсаторную паузу. 
Если парасистола проводится ретроградно на пред-
сердие, то за парасистолическим комплексом 

QRS 

выявляют отрицательный зубец 

Р во II, III, аVF от-

ведениях и неполную компенсаторную паузу. 

Непрерывная тахикардитическая желудочко-

вая парасистолия с блокадой выхода — более ред-
кий  вариант парасистолии, при котором пара-
центр генерирует импульсы чаще, чем основ-
ной водитель ритма. Блокада выхода II степени 
1-го типа проявляется периодикой Венкебаха 
межэктопических интервалов. Они прогрессив-
но укорачиваются и заканчиваются продолжи-
тельной паузой, которая меньше удвоенного 
кратчайшего интервала между парасистолами. 

Для блокады выхода II степени 2-го типа ха-

рактерно отсутствие очередной парасистолы 
или нескольких подряд, причем интервал между 
парасистолами кратен кратчайшему интервалу 
между ними. При исчезновении блокады выхода 
возникает парасистолическая тахикардия (с ча-
стотой больше 100 импульсов/мин) или уско-
ренный парасистолический ритм (с частотой до 
100 импульсов/мин).

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

Интермиттирующую желудочковую параси-

столию отмечают при непостоянной активности 
парацентра. В основе этой формы парасистолии 
лежит истинная, более или менее продолжитель-
ная остановка парацентра с дальнейшим восста-
новлением его активности. Интермиттирование 
возникает при временном исчезновении блока-
ды входа и разрядке парацентра.

Парасистолию из участка АV-соединения 

чаще отмечают в двух вариантах: с одновремен-
ным возбуждением предсердий и желудочков 
или с предварительным  возбуждением желудоч-
ков. В последнем случае зубцы 

Р' инвертированы 

в отведениях II, III, aVF и могут формироваться 
сливные зубцы 

Р. Предсердную парасистолию 

наиболее часто выявляют в брадикардитической 
форме. Экто пические зубцы 

Р отличаются фор-

мой, а иногда полярностью от синусовых. При 
предсердной пара систолии также могут форми-
роваться сливные зубцы

 Р. Парасистолия с фик-

сированным предэктопическим интервалом 
является атипичной формой парасистолии. Эта 
ситуация возникает при совпадении автоматиз-
ма независимых водителей ритма или вследствие 
барорецепторного рефлекса из синокаротидных 
зон. При выполнении больным физической на-
грузки или после атропиновой пробы происхо-
дит восстановление измененного предэктопиче-
ского интервала.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ 
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Ритмография — регистрация длительности 

интервалов 

R–R в виде вертикальных штрихов 

на бумажной ленте при скорости ее движения 
10 мм/с, что позволяет провести количествен-
ную характеристику экстрасистолии в покое и 
при функциональных пробах; выявить имею-
щуюся и скрытую аллоритмию, пароксизмаль-
ный характер экстрасистолии, определить коле-
бание интервалов сцепления; четко распознать 
парасистолию; оценить состояние вегетативной 
регуляции сердечного ритма. Доминирование на 
ритмограмме дыхательных волн (колебание дли-
тельности сердечных циклов с периодом 3–7 с) 
свидетельствует о преимуществе парасимпатиче-
ского тонического влияния на сердце. Отсутствие 
дыхательной аритмии и доминирование медлен-
ных волн сердечного ритма (колебание длитель-
ности сердечных циклов с периодами более 10 с) 
указывает на усиление симпатического тонуса на 
фоне снижения парасимпатических влияний. 

Определение исходного вегетативного тону-

са целесообразно проводить у больных с экст-

ра 

систолией по двум причинам: во-первых, 

у многих пациентов отмечают разные варианты 
нарушений вегетативной регуляции, во-вторых, 
большинство известных антиаритмических пре-
паратов могут целенаправленно изменять функ-
циональное состояние симпатического и пара-
симпатического отделов вегетативной нервной 
системы, что  может потенцировать или сни-
жать антиаритмическое действие лекарственных 
средств. Более точное представление о состоя-
нии вегетативной регуляции можно получить 
при оценке вариабельности ритма сердца мето-
дом суточного мониторирования ЭКГ.

Холтеровское мониторирование ЭКГ позво-

ляет регистрировать ЭКГ без ограничения дви-
гательного режима больного на протяжении 24 ч 
и более с последующим автоматизированным 
анализом записи. Оценивают общее количество 
экстрасистол за время наблюдения, их распреде-
ление в течение суток, связь с физическими или 
эмоциональными нагрузками, ЧСС, приемом 
пищи, изменением положения тела, преходящи-
ми эпизодами ишемии миокарда. 

Холтеровское мониторирование ЭКГ — эта-

лонный метод диагностики относительно не-
частой экстрасистолии, а также оценки тяжести 
прежде 

временных желудочковых или наджелу-

дочковых сокращений, выявленных во время ре-
гистрации ЭКГ. Холтеровское мониторирование 
ЭКГ разрешает точнее, чем кратковременная 
регистрация ЭКГ, осуществлять качественную и 
количественную оценку нарушений сердечного 
ритма вследствие значительно большего коли-
чества оцениваемых эктопических комплексов. 
Одиночные суправентрикулярные или желудоч-
ковые экстрасистолы являются довольно частой 
находкой при холтеровском мониторировании 

 

ЭКГ у практически здоровых лиц. 

Для выявления экстрасистол при автомати-

ческой обработке сигнала ЭКГ используют ко-
эффициент преждевременности — отношение 
разности между базовым интервалом 

R–R (RRn) 

и предэкстрасистолическим интервалом 

R–R 

(RRex) к базовому интервалу R–R (рис. 1.10). 

Рис. 1.10. 

Определение коэффициента прежде-

временности