Руководство по кардиологии - часть 264

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1060   ___

ЭТИОЛОГИЯ  ...............................................1060
ПАТОГЕНЕЗ .................................................1061
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ....................1061

Инструментальные методы — 

ЭКГ-диагностика экстрасистолии

Инструментальные методы — 

ЭКГ-диагностика парасистолии

Другие методы инструментальной диагностики

КЛИНИЧЕСКОЕ 
И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ  .....1071

КЛАССИФИКАЦИИ ЖЕЛУДОЧКО-
ВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ .........................1072
КЛАССИФИКАЦИИ 
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ .1073
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ 
С ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ .............................1074
ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ 
В ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ 
СИТУАЦИЯХ ................................................1076
ВЫВОДЫ .......................................................1077
ЛИТЕРАТУРА ...............................................1077

Экстрасистолия — наиболее распространенное 

нарушение сердечного ритма, которое может зна-
чительно влиять на качество жизни больных, быть 
маркером структурно-функциональных измене-
ний миокарда и свидетельствовать о вероятности 
возникновения опасных для жизни аритмий серд-
ца. Усовершенствование стратегии ведения боль-
ных с экстрасистолической аритмией прежде всего 
связано с развитием концепции стратификации 
риска, то есть распределения пациентов на груп-
пы в зависимости от степени риска смерти от всех 
причин и, в частности, внезапной сердечной смер-
ти. Кроме того, активно внедряются современные 
инструментальные методы диагностики аритмий 
сердца, прежде всего — амбулаторное монитори-
рование ЭКГ. В клинической практике существует 
очевидная потребность в создании согласованных 
рекомендаций по ведению больных с экстрасисто-
лией, обобщении диагностических и терапевтиче-
ских подходов. В этих рекомендациях рассматри-
вают принципы ЭКГ-диагностики экстра систолии 
и парасистолии, изложены основные методы об-
следования больных, а также пути выбора такти-
ки лечения. Публикация подготовлена на основе 
современных руководств по ЭКГ-диагностике, 
современных согласованных рекомендаций по 
диагностике и лечению аритмий сердца и страти-
фикации риска.

ЭТИОЛОГИЯ 

Появление экстрасистолии могут вызвать 

какие-либо структурные заболевания сердца. 

Особенно часто ее выявляют у больных с острым 
ИМ и хронической ИБС. Впрочем, экстраси-
столия может возникать также при других пора-
жениях миокарда, в том числе субклинических. 
У многих больных с экстрасистолией доступ-
ными инструментальными исследовательскими 
приемами не находят каких-либо признаков по-
ражения сердца.

Наиболее частые причины и факторы, ассоции-

рованные с экстрасистолией:

1. Болезни миокарда, эндокарда и коронар-

ных артерий сердца: ИБС, миокардиты, миокар-
диофиброз, кардиомиопатии, пороки сердца. АГ 
или гипотензия, СН, а также нарушение коро-
нарного кровообращения также способствуют 
появлению экстрасистолии.

2. 

Электролитный дисбаланс (гипокалиемия, 

гиперкалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), 
нарушение кислотно-щелочного равновесия.

3. Гипоксия: заболевания легких, легочная гипо-

вентиляция (например во время проведения опера-
ции).

4. Травматические влияния: травма грудной 

клетки, операция на сердце, катетеризация поло-
стей сердца, травмы головного и спинного мозга.

5. Нарушение вегетативной регуляции: НЦД, 

неврозы, диэнцефалит, симпатический ганглио-
нит и трунцит, психо эмоциональное напряжение.

6. Патологические рефлексы, обусловленные 

заболеваниями органов пищеварения (пептиче-
ская язва, желчекаменная болезнь, панкреатит, 
диафрагмальная грыжа, колит и энтероколит, 
особенно если они сопровождаются метеориз-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

мом, запором или нарушениями электролитного 
баланса); дистрофические изменения в шейном 
и грудном отделах позвоночника (остеохондроз, 
спондилоартроз); болезни бронхов и легких, 
особенно сопровождающиеся изнурительным 
кашлем; аденома простаты.

7. 

Диагностические процедуры: эндоскопия 

(бронхоскопия, гастроскопия, лапароскопия, ци-
стоскопия, кольпоскопия, ректоскопия), пункция, 
массаж каротидного синуса, надавливание на глаз-
ные яблоки, задержка дыхания на глубоком вдохе.

8. Аллергия: пищевая, медикаментозная, ми-

кробная, профессиональная, бытовая.

9. Фармакодинамическое и токсическое дей-

ствие лекарственных средств, таких как сердеч-
ные гликозиды, хинидин, прокаинамид, средства 
для наркоза (особенно циклопропан, фторотан, 
эфир), морфин, глюкокортикоиды, препараты 
калия, кальция, трициклические антидепрессан-
ты (амитриптиллин), производные фенотиазина, 
дифрил, фенилбутазон, салицилаты, гидразид 
изоникотиновой кислоты, атропин, эфедрин, 
эпинефрин, эдепиран, орципреналин.

ПАТОГЕНЕЗ

Электрофизиологические механизмы. Основ-

ные электрофизиологические механизмы экстра-
систолии – re-entrу (обратный вход возбужде-
ния) и постдеполяризация. В основе возникно-
вения экстрасистол могут лежать также механиз-
мы асинхронного восстановления возбудимости 
миокарда и патологического автоматизма.

Условия формирования механизма re-entrу:
а) наличие стойкой замкнутой петли, длина 

которой зависит от периметра невозбудимого 
анатомического препятствия, вокруг которого 
двигается импульс;

б) 

однонаправленная блокада проведения 

в одном из сегментов петли re-entrу;

в) ретроградное возвращение возбуждения по 

ранее заблокированному сегменту к точке ис-
ходящей деполяризации, вышедшей к этому вре-
мени из состояния рефрактерности.

Ранняя постдеполяризация возникает при 

остановке или замедлении реполяризации ПД, 
который начинается при потенциале покоя 75–
90 мВ. Существует два подвида ранней постде-
поляризации. При первом она формируется при 
задержке реполяризации в фазе 2-го ПД, то есть 
на уровне мембранных потенциалов от –3 мВ до 
–30 мВ; при втором подвиде реполяризация за-
держивается в фазе 3-го ПД, то есть на уровне 
мембранных потенциалов от –50 до –70 мВ. ПД 
может изменяться под влиянием таких факто-

ров, как гиперкатехоламинемия, гипокалие мия, 
ацидоз, гипокальциемия, ишемия, действие ако-
нитина, метаболита прокаинамида, соталола, и 
т.п. Под влиянием этих факторов усиливается де-
поляризующий поток ионов, входящих в клетку 
(так называемый поток Nа

+

-окна) в фазе плато с 

удлинением ПД и одновременным торможением 
реполяризации в фазе 3. Установлена также связь 
ранней постдеполяризации с электрогенным 
кальций-ионообменным механизмом и, возмож-
но, с увеличением входа ионов кальция, что под-
тверждается возможностью угнетения верапами-
лом колебаний потенциала в фазах 2 и 3 ПД.

Поздняя постдеполяризация — электрические 

осцилляции в фазе 4 ПД, которым обычно пред-
шествует гиперполяризация клеточной мембра-
ны. Если амплитуда этих осцилляций увеличива-
ется и достигает порога возбуждения, возникает 
наведенный импульс — новый преждевремен-
ный ПД. Увеличение амплитуды задержанной 
постдеполяризации возникает при повышении 
концентрации ионов кальция в клетках. Задер-
жанная постдеполяризация стимулируется уско-
рением сердечного ритма. Такой феномен мож-
но выявить при синусовой тахикардии у больных 
с ИБС, ГЛЖ, кардиомиопатией.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Обследование больных с экстрасистоличе-

ской аритмией должно включать методы, обес-
печивающие диагностику нарушений сердечно-
го ритма, определение клинического и прогно-
стического значения аритмии, выбор лечения и 
оценку его эффективности.

Анамнез. При опросе больного выясняют та-

кую информацию:

1. 

Субъективные проявления аритмии 

(сердце биение, перебои в работе сердца, толчки 
или «замирание» сердца, дискомфорт в груди, 
ощущение нехватки воздуха, одышка, голово-
кружение, синкопальные состояния), длитель-
ность существования нарушений ритма.

2. Наличие факторов, провоцирующих арит-

мию (физическая нагрузка, психоэмоциональ-
ный стресс, определенное время суток, положе-
ние тела, прием пищи, алкоголь, курение).

3. Перенесенные за последнее время заболева-

ния.

4. Фоновая кардиальная патология.
5. 

Предшествующий прием антиаритмиче-

ских препаратов (каких именно, их разовые и 
суточные дозы, длительность приема, эффектив-
ность, побочные явления).

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1062   ___

Клиническое обследование. Выявление арит-

мий при аускультации сердца или при пальпации 
периферических артерий. Наличие клинических 
признаков СН.

Лабораторные методы исследования. Опреде-

ление содержания калия, натрия, креатинина 
в сыворотке крови, активности тиреотропного 
гормона.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ — 
ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ЭКСТРАСИСТО-
ЛИИ

Экстрасистолы — преждевременные комп-

лексы, обычно имеющие фиксированный ин-
тервал сцепления с предшествующим импульсом 
базисного ритма. По локализации различают су-
правентрикулярные (синусовые, предсердные, из 
АV-соединения) и желудочковые экстрасистолы. 

Синусовые экстрасистолы и экстрасистолы из 

АV-соединения выявляют редко, соответственно 
в 0,2 и 2% случаев. Значительно чаще, по данным 
М.С. Кушаковского (1992), регистрируют пред-
сердные (25%) и желудочковые (62,6%) экстра-
систолы. Синусовые экстрасистолы характери-
зуются незменной формой зубца 

Р и отсутствием 

компенсаторной паузы. Точно диагностировать 
синусовую экстрасистолию можно только с по-
мощью инвазивного ЭКГ-исследования.

Предсердные экстрасистолы идентифицируют 

по двум основным признакам: преждевременным 
(относительно основного ритма), измененным по 
форме и/или полярности зубцом 

Р, а также не-

сколько увеличенной по сравнению с обычным 
сердечным циклом постэкстрасистолической па-
узой. Чаще отмечают нижнепредсердные экстра-
систолы с отрицательным зубцом 

Р перед ком-

плексом 

QRS в отведениях II, III, аVF (рис. 1.1). 

При левонижнепредсердных экстрасистолах от-
рицательный зубец 

Р регистрируют также в от-

ведениях I, аVL, V

5

–V

6

,  а в отведении  V

1

 иногда 

экстра систолический  зубец 

Р имеет двугорбую 

форму («щит и меч» или «купол и шпиль»). Интер-
вал 

P–Q предсердных экстрасистол может быть 

укороченный — до 0,09 с, нормальной длительно-
сти или удлиненный (больше 0,20 с), что зависит 
от места возникновения и условий АV-проведения 
эктопического импульса. 

Комплекс 

QRS предсердной экстрасистолы 

иногда имеет аберрантную (измененную) фор-
му вследствие функциональной внутрижелудоч-
ковой блокады, возникающей при проведении 
преж девременного импульса (рис. 1.1–1.2). Та-
кие экстра систолы следует дифференцировать с 
желудочковыми экстрасистолами, особенно если 

эктопический зубец 

Р наслаивается на зубец Т 

предыдущего комплекса, который при этом не-
сколько деформируется. Аберрантные комплек-
сы 

QRS суправентрикулярных экстрасистол 

наиболее часто имеют вид неполной или пол-
ной блокады правой ножки пучка Гиса и трех-
фазную форму в отведениях V

1 

(

rSr` или rSR`) и V

6

 

(

QRS). Иногда они могут иметь форму других 

нарушений внутрижелудочковой проводимости 
(см. рис. 1.1). Вероятность возникновения абер-
рантного желудочкового комплекса повышается 
при ранних предсердных экстрасистолах (при 
интервале сцепления меньше 44% предыдущего 
Р–Р) и экстрасистолах, возникающих при низ-
кой частоте базисного ритма или когда предэкто-
пическому интервалу предшествует удлиненный 
R–R (феномен Ашмана) (см. рис. 1.1).

Рис. 1.1. 

Частая одиночная, нижнепредсердная 

экстрасистолия с периодами бигеминии 
и аберрантным проведением по типу бло-
кады передней ветви левой ножки пучка 
Гиса. Феномен Ашмана: аберрантные 
комплексы регистрируют лишь после более 
продолжительных сердечных циклов

Рис. 1.2. 

Предсердные экстрасистолы с аберрант-

ным проведением (2-й, 6-й комплексы) и 
желудочковая экстрасистола (4-й комп-
лекс). Уменьшение интервала сцепления 
экстрасистолы ассоциируется с большей 
степенью аберрации

Блокированная предсердная экстрасистола 

(преждевременное возбуждение предсердий без 
последующего возбуждения желудочков) воз-
никает вследствие блокады эктопического им-
пульса в АV-соединении, которое находится в со-
стоянии абсолютной рефрактерности. Глубокое 
проникновение экстрасистолического импульса 
в участок АV-соединения может приводить к уд-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

линению интервала 

P–Q в следующих комплек-

сах, появлению периодики Венкебаха и даже воз-
никновению кратковременной субтотальной или 
полной АV-блокады (рис. 1.3). Блокированная 
предсердная экстрасистолия может имитировать 
синоатриальную блокаду или синусовую бради-
кардию (блокированная предсердная бигеминия) 
в тех случаях, когда экстрасистолический зубец 

Р 

наслаивается на зубец 

Т предыдущего комплекса.

Рис. 1.3. 

Блокированная предсердная экстраси-

стола (6-й зубец Р)

Экстрасистолы из АV-соединения разделяют 

на такие ЭКГ-варианты: 

а) с одновременным  возбуждением  предсер-

дий и желудочков;

б) с предварительным  возбуждением  желудоч-

ков; 

в) с вентрикуло-атриальной блокадой I степени; 
г) скрытые экстрасистолы. 
При экстрасистолии из АV-соединения им-

пульс одновременно распространяется вверх 
к предсердиям (ретроградно) и вниз (антероград-
но) к желудочкам. Соотношение скорости ре-
троградного и антероградного проведения опре-
деляет ЭКГ-картину АV-экстрасистолии. При 
АV-экстрасистолии с одновременным возбужде-
нием предсердий и желудочков на ЭКГ обычно 
регистрируют преждевременный комплекс 

QRS 

суправентрикулярной формы; зубец 

Р' на поверх-

ностной ЭКГ незаметен, но его можно идентифи-
цировать другими методами (усиленная, чреспи-
щеводная или внутрипредсердная электрограм-
мы). Для экстра систол из АV-соединения с предва-
рительным возбуждением желудочков характерна 
регистрация на ЭКГ преждевременного комплекса 
QRS, чаще суправентрикулярной формы, на сег-
менте 

ST или зубце Т которого расположен отри-

цательный (в отведениях II, III, аVF) зубец 

Р'. 

Если у АV-экстрасистолы интервал 

R-Р' длит-

ся больше 0,20 с, то говорят о замедлении ретро-
градного проведения, что может быть предвест-
ником возникновения реципрокных импульсов 
и ритмов. В случае полной ретроградной блокады 
экстра систолического импульса возможно появ-

ление вставной экстрасистолы из АV-соединения 
или регистрация экстрасистолы с полной компен-
саторной паузой (узловые экстрасистолы). Для 
экстра систол из АV-соединения считается типич-
ной суправентрикулярная форма комплекса 

QRS, 

но он может иметь также аберрантный вид, чаще 
по типу блокады правой ножки пучка Гиса (полной 
или неполной), что усложняет дифференциальную 
диагностику аберрантных АV-экстрасистол с же-
лудочковыми. Импульс АV-экстрасистолы может 
блокироваться одновременно в антеро- и ретро-
градном направлении 

— скрытые АV-экстра-

систолы. Эти экстрасистолы не регистрируют на 
ЭКГ, но они имитируют различные формы на-
рушения АV-проводимости: АV-блокаду I степе-
ни, появляющуюся периодически; чередование 
нормальных и удлиненных интервалов 

P–Q  при 

скрытой АV-тригеминии; АV-блокаду II степени 
1-го типа, II степени 2-го типа (блокада псевдо-
Мобитц I) или II степени с проведением 2:1. На-
личие скрытой АV-экстрасистолии можно пред-
положить в случаях чередования на ЭКГ наруше-
ний АV-проводимости и реализованных в анте-
роградном направлении АV-экстрасистол. В этих 
случаях внутрисердечное электрофизиологиче-
ское исследование позволяет выявить скрытые 
АV-экстрасистолы или выявить другую причину 
нарушения проводимости.

Основные ЭКГ-признаки желудочковых экстра-

систол:

1) преждевременное появление расширенно-

го и деформированного по отношению к основ-
ному ритму комплекса 

QRS без предшествующе-

го ему зубца 

Р, исключая поздние экстрасисто-

лы, перед которыми регистрируются зубцы 

Р, не 

имеющие электрофизиологической связи с же-
лудочковыми экстрасистолами;

2) наиболее часто — наличие полной компен-

саторной паузы.

Форма желудочковых экстрасистол зависит не 

только от локализации источника экстрасисто-
лии, но и от скорости и пути распространения им-
пульса в желудочках. Поэтому ЭКГ дает возмож-
ность ориентировочно установить расположение 
эктопического очага по морфологии экстрасисто-
лического комплекса. Если желудочковая экстра-
систола имеет вид блокады правой ножки и левой 
передней ветви пучка Гиса, источник ее находится 
в системе левой задней ветви пучка Гиса, то есть в 
задней стенке ЛЖ; если желудочковая экстраси-
стола имеет вид блокады правой ножки и задней 
нижней ветви пучка Гиса, источник ее находится 
в левой передней ветви пучка Гиса; если желудоч-
ковая экстрасистола имеет вид полной блокады