Руководство по кардиологии - часть 263

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1056   __________________________________________________

Разрыв межжелудочковой перегородки дол-

жен быть заподозрен у больных в случае разви-
тия тяжелой застойной СН непосредственно или 
в течение нескольких дней после травмы, вместе 
с появлением голоси 

столического шума вдоль 

левого края грудины. Сердце особенно уязви-
мо для разрыва межжелудочковой перегородки, 
когда травма возникает внезапно, как в позднюю 
диастолу, так и во время изоволюметриче ского 
сокращения, когда полости желудочков напол-
нены. 

При разрыве межжелудочковой перегородки 

отмечаются артериальная гипо тензия, тахикар-
дия, выраженная одышка, цианоз, увеличение 
печени. Над всей областью сердца выслушивает-
ся грубый систолический шум.

«Травматический» ИМ

Эпидемиология

Развивается, как правило, у лиц пожилого 

возраста с атеросклеротическим кардиосклеро-
зом, АГ.

Клиническая картина и диагностика

Существенно не отличаются от таковых 

при ИМ коронарного генеза. Основным клини-
ческим критерием «травматического» ИМ явля-
ется развитие ангинозного или реже астматиче-
ского статуса сразу после травмы или в ближай-
шие часы после нее. 

На ЭКГ выявляются характерные признаки 

ОИМ, смещение сегмента 

SТ вниз или вверх от 

изолинии, изменения зубца 

Т.

ИМ, как правило, локализуется в передней 

или переднебоковой стенке ЛЖ, реже в области 
задней стенки, крупноочаговый. Часто возника-
ют нарушения ритма сердца: экстрасистоличе-
ская аритмия, преимущественно желудочковая, 
фибрилляция предсердий, пароксизмальная 
тахикардия. Типичными изменениями также 
являются нарушения внутрижелудочковой или 
AV-проводимости вплоть до развития полной 
поперечной блокады.

Течение ИМ в большинстве случаев тяжелое, 

нередко развивается острая левожелудочковая 
недостаточность. 

ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ 

СЕРДЦА

Больные с закрытой травмой сердца подлежат 

обязательной госпитализации в специализиро-
ванное отделение. Лечение травматического по-
ражения сердца включает:

• купирование болевого синдрома — эффек-

тивной является нейролептаналгезия, примене-
ние наркотических анальгетиков;

• применение антиаритмических средств 

при появлении частых или групповых предсерд-
ных или желудочковых экстрасистол для преду-
преждения развития фибрилляции желудочков, 
фибрилляции предсердий, пароксизмальной та-
хикардии — верапамила, пропафенона, амиода-
рона, блокаторов β-адренорецепторов, возможно 
применение этмозина, этацизина. При развитии 
AV-блокады II степени показано внутривенное 
введение атропина, изопреналина, при развитии 
полной поперечной блокады целесообразна элек-
трокардиостимуляция;

• нормализацию гемодинамических показа-

телей и восстановление сократительной способ-
ности миокарда — в случаях развития острой ле-
вожелудочковой недостаточности показано при-
менение допамина, левосимендана, мочегонных 
средств. Следует соблюдать осторожность при 
применении сердечных гликозидов в острый пе-
риод травмы, при котором наблюдается гипока-
лиемия (особенно при множественной травме) — 
сердечные гликозиды могут не только вызывать 
желудочковые экстрасистолы, но и способство-
вать возникновению фибрилляции желудочков;

• улучшение обменных процессов в миокар-

де, которые в той или иной степени нарушаются 
при любом виде закрытой травмы сердца, — те-
рапия должна включать метаболические препа-
раты, в том числе анаболические гормоны.

Нет единого мнения относительно восста-

новления объема жидкости у гипотензивных 
больных, роль коллоидных, кристаллоидных, 
гипертонических растворов, компонентов крови 
и кровезаменителей дебатируется. 

У больных с тяжелой дисфункцией желудоч-

ка без разрыва миокарда или перикардиального 
выпота катетеризация ПЖ полезна для введения 
растворов и инотропных препаратов. Эффектив-
на баллонная контрапульсация. 

Применение антикоагулянтов у больных с за-

крытой травмой сердца противопоказано. 

У гемодинамически стабильных пациентов 

при отсутствии изменений при первичном осмо-
тре, на ЭКГ и рентгенограмме повторный осмотр 
может быть проведен через 12 ч и больного вы-
писывают. Если на ЭКГ выявлены неспецифи-
ческие изменения, рекомендовано 24-часовое 
наблюдение с анализом уровня ферментов в 
динамике. При отсутствии гиперферментемии 
пациент может быть выписан без дальнейшего 
наблюдения. 

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Прогноз 

При своевременном распознавании и актив-

ном лечении прогноз благоприятен. Заболева-
ние может закончиться полным выздоровлени-
ем и 

восстановлением трудоспособности или 

неполным выздоровлением, если сохраняются 
боль в сердце, нарушения ритма, развивается за-
стойная СН. 

Редко возникают поздние осложнения: арит-

мия, аневризмы, СН, регургитация на клапанах, 
шунты. Летальный исход при закрытой травме 
сердца наступает в 42–89% случаев и обуслов-
лен фибрилляцией желудочков, СН и разрывом 
серд ца.

ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ 

ТОКОМ

Эпидемиология

Воздействию постоянным электрическим то-

ком (удару молнии) чаще подвержены мужчины, 
чем женщины (4:1). При этом если молния про-
ходит через телефонную систему, чаще поража-
ются женщины. Смертность от удара молнии со-
ставляет 20–30%. 

В США случайное поражение переменным 

электрическим током приводит к 1000 случаев 
летального исхода ежегодно. Из трех серьезных 
поражений переменным электрическим током 
один заканчивается летальным исходом.

Патогенез

Переменный ток изменяет полярность клеток 

и деполяризует их, что вызывает высвобождение 
ацетилхолина в нейромышечных синапсах и за-
тем тетанический мышечный спазм. Это приво-
дит к более длительному контакту с источником, 
поскольку сгибатели руки более мощные по срав-
нению с разгибателями. Переменный электри-
ческий ток также вызывает тетанический спазм 
кровеносных сосудов, приводя к ишемии дис-
тальных отделов. В сердце ток вызывает прямое 
повреждение тканей с развитием некроза. Часто 
возникают нарушения проводимости, поскольку 
проводящая система чувствительная к перемен-
ному току. Низкая частота электрического тока 
(50 Гц в Европе и 60 Гц в США) вызывает фи-
брилляцию желудочков сердца. Более высокая 
частота электрического тока, которая использу-
ется в диатермии, относительно безопасна и вы-
зывает только локальные повреждения тканей. 

Постоянный электрический ток (при ударе 

молнии) вызывает фибрилляцию желудочков 
или деполяризацию ЛЖ, приводя к асистолии. 
Иногда автоматизм сердца самостоятельно вос-

станавливается после асистолии, однако со-
хранение сопутствующего апноэ может вызвать 
гипоксическую остановку сердца. Путь про-
хождения электрического тока через тело имеет 
важное значение для определения тяжести по-
вреждения. Трансторакальный путь (рука–рука) 
часто бывает смертельным вследствие остановки 
дыхания и сердечной деятельности; вертикаль-
ный путь менее опасен. 

Клиническая картина

Следствием поражения электрическим током 

могут быть фибрилляция и асистолия желудоч-
ков, нарушения проводимости, транзиторная 
ишемия и повреждение миокарда. Остановка 
сердца происходит вследствие первичной фи-
брилляции желудочков или вторично вследствие 
остановки деятельности дыхательного центра или 
мышечного паралича. Возникает дисфункция си-
ноатриального или AV-узла. ИМ может возникать 
вследствие спазма коронарных артерий, посколь-
ку ангиография часто не выявляет изменений. 

Диагностика

На ЭКГ выявляются типичные подъемы сег-

мента 

ST с последующим появлением патологи-

ческого зубца 

Q. Отмечено удлинение интервала 

Q–T  вследствие как прямого действия электри-
ческого тока на миокард, так и непрямого эф-
фекта повреждения ЦНС. 

Могут быть повышены уровни ферментов 

в крови и определяться нарушения движения 
стенки желудочка при эхоКГ-исследовании. 

Исследование активности ферментов в ди-

намике и эхоКГ могут помочь в оценке тяжести 
повреждения миокарда. Описано повреждение 
клапанов сердца. 

Лечение

После остановки жизнедеятельности вслед-

ствие поражения электрическим током больные 
подлежат реанимации. После реанимации не-
обходимо мониторировать ЭКГ и уровень АД, 
поскольку возможны значительная тахикардия, 
аритмии и АГ вследствие избытка катехоламинов. 
В этих случаях может возникнуть необходимость 
в применении блокаторов β-адренорецепторов. 
Лечение осложнений после ИМ осуществляется 
как при ИМ вследствие ишемии. 

Прогноз

Нарушения ЭКГ исчезают в течение несколь-

ких недель, функция ЛЖ восстанавливается у 
большинства пациентов.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1058   __________________________________________________

После поражения электрическим током, если 

состояние пациента стабильное и патологиче-
ские изменения на ЭКГ отсутствуют, мониторинг 
не обязателен. Если выявляются изменения ЭКГ 
(у 30% больных), показано эхоКГ-исследование 
для оценки функции ЛЖ и серийное определе-
ние активности КФК. 

ЛИТЕРАТУРА

1.  Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца. 

Практ. руководство, Морион, Киев, 480 с.

2. 

Руденко Л.В. (2007) Актуальні аспекти ведення пацієнтів із забоєм серця. 
Внутр. Медицина., 4: 76–81.

3.  Шиллер Н., Осипов М.А. (2005) Клиническая эхокардиография. 2-е изд. 

Практика, Москва, 344 с.

4.  Alkadhi H., Wildermuth S., Desbiolles L. et al. (2004) Vascular emergencies 

of the thorax after blunt and iatrogenic trauma: multi-detector row CT and 
three-dimensional imaging. Radiographics, 24: 1239–1255. 

5. 

Bailey P.L., Peragallo R., Karwande S.V. et al. (2000) Mitral and tricuspid valve 
rupture after moderate blunt chest trauma. Ann. Thorac. Surg., 69: 616–618.

6. 

Bernardis V., Kette F., Blarasin L. et al. (2004) Isolated myocardial confusion 
in blunt chest trauma . Sur. J. Emerg. Med., II: 287–290.

7.  Carleton S.C. (1995) Cardiac problems associated with electrical injury. 

Cardiol. Clin., 13: 263–266. 

8. 

Edouard A.R., Felten M.L., Hebert J.L. et al. (2004) Incidence and signifi cance 
of cardiac troponin I release in severe trauma patients. Anesthesiology, 
101: 1262–1268.

9. 

Fowler R., Pepe P.E. (2002) Prehospital care of the patient with major trauma. 
Emerg. Med. Clin. North. Amук., 20: 953–974.

10.  Gao J.M., Gao Y.H., Wei G.B. et al. (2004) Penetrating cardiac wounds: 

principles for surgical management. World J. Surg., 28: 1025–1029.

11.  Gaya A.M., Ashford R.F. (2005) Cardiac complications of radiation therapy. 

Clin. Oncol. (R. Coll Radiol.), 17: 153–159. 

12.  Galderisi M., Montillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One 

Way S.r.l., 120 p.

13.  Hopson L.R., Hirsh E., Delgado J. et al. (2003) Guidelines for withholding or 

termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest. 
J. Amer. Coll. Surg., 196: 475–481. 

14.  Janson J.T., Harris D.G., Pretorius J. et al. (2003) Pericardial rupture 

and cardiac herniation after blunt chest trauma. Ann. Thorac. Surg., 75: 
581–582. 

15.  Kaye P., O’Sullivan I. (2002) Myocardial contusion: emergency investigation 

and diagnosis. Emerg. Med. J., 19: 8–10.

16.  LeBlang S.D., Dolich M.O. (2000) Imaging of penetrating thoracic trauma. 

J. Thorac. Imaging., 15: 128–135.

17.  Link M.S., Maron B.J., Wang P.J. et al. (2003) Upper and lower limits of 

vulnerability to sudden arrhythmic death with chest-wall impact (commotio 
cordis). J. Amer. Coll. Cardiol., 41: 99–104. 

18.  Mandavia D.P., Hoffner R.J., Mahaney K. et al. (2001) Bedside echocardiography 

by emergency physicians. Ann. Emerg. Med., 38: 377–382. 

19.  Maron B.J., Estes N.A., Link M.S. (2005) Task Force 11: commotio cordis. 

J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 1371–1373.

20.  Maron B.J., Gohman T.E., Kyle S.B. et al. (2002) Clinical profi le and spectrum 

of commotio cordis. JAMA, 287: 1142–1146. 

21.  McGill M.P., Kamp T.J., Rahko P.S. (1999) High-voltage injury resulting 

in permanent right heart dysfunction. Chest., 115: 586–587.

22.  Mori F., Zuppiroli A., Ognibene A. et al. (2001) Cardiac contusion in blunt chest 

trauma: a combined study of transesophageal chocardiography and cardiac 
troponin I determination. Ital. Heart J., 2: 222–227

23.  Peter J., Kirchner A., Kuhlisch E. et al. (2006) The relevance of the detection 

of troponin to the forensic diagnosis of cardiac contusion. Forensic. Sci. Int., 
160: 127–133.

24.  Petkov M.P., Napolitano C.A., Tobler H.G. et al. (2005) A rupture of 

both atrioventricular valves after blunt chest trauma: the usefulness of 
transesophageal echocardiography for a life-saving diagnosis. Anesth Analg., 
100: 1256–1258. 

25.  Prosnitz R.G., Chen Y.H., Marks L.B. (2005) Cardiac toxicity following thoracic 

radiation. Semin. Oncol., 32: 71–80. 

26.  Salim A., Velmahos G.C., Jindal A. et al. (2001) Clinically signifi cant blunt cardiac 

trauma: role of serum troponin levels combined with electrocardiographic 
fi ndings. J. Trauma, 50: 237–243. 

27.  Southam S., Jutila C., Ketai L. (2006) Contrast-enhanced cardiac MRI in blunt 

chest trauma: differentiating cardiac contusion from acute peri-traumatic 
myocardial infarction. J. Thorac. Imaging., 21: 176–178. 

28.  Sybrandy K.C., Cramer M.J., Burgersdij k C. (2003) Diagnosing cardiac 

contusion: old wisdom and new insights. Heart, 89: 485–489.

29.  Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3

th

 ed. Lippincott 

Williams&Wilkins, 1628 p.

30.  Tyburski J.G., Astra L., Wilson R.F. et al. (2000) Factors affecting prognosis 

with penetrating wounds of the hear. J. Trauma, 48: 587–590. 

О.С. Сычев 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Глава 1. 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 
ЭКСТРАСИСТОЛИИ 
И ПАРАСИСТОЛИИ ................... 1060

Глава 2. 

НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ 
ЖЕЛУДОЧ КОВ  СЕРДЦА: 
МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, 
МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И 
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ... 1078

Глава 3. 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 
СИНКОПАЛЬНЫХ 
СОСТОЯНИЙ .....................................1097

Глава 4. 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 
ФИБРИЛЛЯЦИИ 
ПРЕДСЕРДИЙ ............................. 1114

Глава 5. 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ 
ТАХИКАРДИЙ ............................. 1141

Глава 6. 

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ 
РИТМА СЕРДЦА И ВНЕЗАПНАЯ 
СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ ................ 1170

Глава 7. 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО 
ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ 
АБЛЯЦИЙ ПРИ АРИТМИЯХ 
СЕРДЦА ........................................ 1215

Глава 8. 

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ 
И КАРДИОВЕРТЕРЫ-
ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ 
ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА 
И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА .. 1219

ПРИЛОЖЕНИЕ. 

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ 

ПРЕПАРАТЫ И НОРМАЛЬНЫЕ 
ЗНАЧЕНИЯ 

Q-T ........................... 1242