Руководство по кардиологии - часть 262

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1052   __________________________________________________

Диагноз «проникающее ранение сердца» мо-

жет быть установлен на основании ряда симпто-
мов. Вероятными признаками ранения сердца 
могут быть:

• кровоточащая рана грудной клетки в обла-

сти сердца;

• тяжелое состояние при небольших размерах 

раны грудной стенки;

• одышка;
• снижение АД;
• учащение и слабое наполнение пульса;
• бледность кожных покровов;
• тревожное или полубессознательное со-

стояние;

• глухие непрослушивающиеся тоны сердца;
• увеличение границ сердца;
• снижение уровня гемоглобина и показателя 

гематокрита.

Проникающие ранения сердца, как правило, 

приводят к тампонаде сердца или значительной 
кровопотере. Если повреждение перикарда не-
значительное и кровяной сгусток закрыл его, ра-
нение сердца протекает со стертой клинической 
симптоматикой, в течение длительного времени 
больной может не предъявлять жалоб, и ничего, 
кроме наружной раны, не  будет указывать на по-
вреждение сердца. 

Если кровотечение из сосудов сердца продолжа-

ется в перикардиальное пространство (даже 100 мл), 
то быстро нарастает внутриперикардиальное давле-
ние и развиваются явления тампонады сердца. 

Только у 10–40% пациентов с посттравма-

тической тампонадой сердца отмечают типич-
ную триаду симптомов (гипотензия, набухание 
яремных вен, глухость тонов сердца). Бледность 
кожи, цианоз, холодный пот, обморочное или 
сопорозное состояние должны насторожить 
врача. Пациенты с сохраненным сознанием жа-
луются на слабость, головокружение, одышку, 
кашель. По мере усугубления тампонады сердца 
усиливается одышка, снижается АД, учащается 
и становится нитевидным пульс. Значительно-
го наружного кровотечения нет, кровь обычно 
изливается в перикард, а затем в плевральную 
полость. Уже при наличии в полости перикарда 
200 мл крови появляются симптомы сдавления 
сердца — повышение венозного давления. При 
значительном гемоперикарде тоны сердца очень 
глухие или не прослушиваются. 

Диагностика

На ЭКГ признаком тампонады может быть 

снижение вольтажа зубцов. Изменения, напоми-
нающие ИМ, выявляют при ранении желудоч-

ков: имеется монофазный характер комплекса 
QRST с последующим снижением интервала S–T 
к изолинии и появлением отрицательного зуб-
ца 

Т. Тампонада сердца и изменения на ЭКГ по 

типу ИМ являются достоверными признаками 
ранения сердца.

ЭхоКГ-исследование является методом выбора 

у пациентов с торакальной травмой. У гемодина-
мически стабильных пациентов необходимо про-
водить трансторакальную эхоКГ для определения 
перикардиального выпота, а также локализации 
инородных тел, диагностики структурных нару-
шений (регургитации на клапанах, шунтов). Даже 
небольшой выпот служит маркером пенетрации 
сердца. В случае гемоторакса чувствительность и 
специфичность метода значительно снижается. 
У ограниченного числа пациентов возможно про-
ведение трансэзофагеальной эхоКГ. 

При рентгеноскопическом исследовании тень 

сердца увеличена, талия сглажена, резко сниже-
на пульсация контуров сердечной тени, возмож-
но выявление гемоторакса. 

Перикардиоцентез не показан для диагности-

ки у стабильных пациентов. При пункции пери-
карда выявляется наличие крови.

Лечение

При подозрении на имеющееся ранение 

сердца и перикарда показания к оперативному 
вмешательству являются абсолютными. У боль-
шинства выживших после операции пациентов 
травма компенсируется в такой степени, что па-
тологические изменения сердца не выявляются.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ СЕРДЦА

Этиология

Из непроникающих травм любое непосред-

ственное тупое воздействие на грудную клетку, 
особенно на переднюю ее стенку (удар ногой, 
кулаком, спортивным снарядом, копытом жи-
вотного, наиболее часто — удар о руль пере-
движного средства), может вызвать повреждение 
любой структуры сердца, приводя ко множеству 
патофизио логических изменений. Автомобиль-
ные ремни и воздушные подушки безопасности 
также играют важную роль в механизме повреж-
дения. Воздействие последних ассоциируется 
с разрывом правого предсердия. Следует указать, 
что повреждения сердца и магистральных со-
судов могут происходить и при травмах других 
частей тела, например при внезапной компрес-
сии живота и нижних конечностей, что приводит 
к повышению давления в грудной клетке. 

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Патогенез

Патогенез поражения сердца при тупых трав-

мах грудной клетки очень сложен и окончательно 
не изучен. Имеют значение локализация травмы 
грудной клетки, направление и сила удара, гид-
родинамическое воздействие крови, циркули-
рующей в полостях сердца, эластичность ребер, 
возраст больного. В патогенезе травматического 
повреждения сердца можно выделить три основ-
ных механизма:

• внезапное сдавление всех отделов сердца 

с повышением внутрисердечного давления; 

• внезапный удар (прямая передача энергии 

удара на грудную клетку) в проекции сердца или 
повреждение сердца отломками ребер;

• смещение сердца при ушибе грудной клетки. 

Патологическая анатомия

При патологоанатомическом исследовании 

обыч 

но выявляют перикардит, что мо 

жет быть 

связано с поздним развитием кон стрик ции. Изме-
нения в сердце варьируют от небольших участков 
с мелкими петехиями в субэндокардиальных или 
суб эпикардиальных областях до обширных транс-
муральных кровоизлияний в миокард. Возможны 
надрывы оболочек, стенок или клапанов, размозже-
ние стенок сердца. При микроскопическом иссле-
довании в области кровоизлияния выявляют отеч-
ные, фрагментированные или некротизированные 
мышечные волокна, окруженные вначале множе-
ством эритроцитов, в дальнейшем — скоплениями 
полиморфноядерных лейкоцитов. У выживших 
после травмы впоследствии происходит развитие 
соединительной ткани с образованием рубца. 

Классификация

Закрытые повреждения сердца подразделяют 

на несколько видов:

• сотрясение сердца (28%);
• ушиб сердца (35%);
• разрыв сердца (31%), в том числе наруж-

ный (11%), внутренний (17%), комбинирован-
ный (3%);

• «травматический» ИМ (до 6%).
В течении закрытой травмы сердца выделяют 

несколько периодов:

• первичные травматические нарушения;
• травматический миокардит;
• стабилизация процесса;
• исход.

Диагностика 

Диагностика травматического повреждения 

сердца затруднена, особенно в случае мно-

жест 

венных или сочетанных повреждений, 

осложненных шоковым состоянием. Сущест-
вен 

ным для диагностики является уточнение 

механизма травмы грудной клетки. Отсутствие 
видимых следов травмы грудной клетки не 
исключает возможности повреждения сердца. 
Легкие изменения функции сердца при закрытой 
травме груди чаще не диагностируются.

Патогномоничных ЭКГ-признаков, кроме та-

ковых при «травматическом» ИМ, не выявлено. 
Наи 

более типичными изменениями являются 

нарушения ритма сердечной деятельности, вну-
трижелудочковой или AV-проводимости вплоть 
до развития полной поперечной блокады, изме-
нения зубца 

Т (инверсия или двухфазность или 

уплощение), смещение сегмента 

SТ вниз или 

вверх от изолинии, повышение амплитуды зубца 
Р в правых грудных отведениях. 

Для подтверждения диагноза «непроникаю-

щее ранение сердца» используют рентгеноло-
гический и ангиокардиографический методы 
исследования, зондирование полостей сердца, 
трансторакальную и трансэзофагеальную эхоКГ, 
сцинтиграфию сердца. 

СОТРЯСЕНИЕ СЕРДЦА

Определение

Сотрясение сердца — синдром функциональ-

ных сердечно-сосудистых нарушений, остро воз-
никающих после резкого удара по грудной клет-
ке точно над областью сердца. 

Этиология и патогенез

При сотрясении сердца (часто при игре 

в 

бейс 

бол, ручной мяч, футбол) происходит 

спазм венечных артерий с последующей ишеми-
ей мио карда. Следует отметить, что при сотрясе-
нии сердца в большинстве случаев отсутствуют 
гистологические признаки повреждения. 

Клиническая картина 

Симптомы развиваются немедленно после 

травмы или спустя короткое время и быстро ис-
чезают. Боль в области сердца возникает крайне 
редко в виде кратковременных приступов. 

При физикальном обследовании каких-либо 

значимых изменений не наблюдается.

Характерно нарушение ритма сердечной дея-

тельности: экстраси 

столическая аритмия, фи-

брилляция или трепетание предсердий, брадикар-
дия, а также различные нарушения предсердно-
желудочковой проводимости, вплоть до полной 
поперечной блокады сердца. Нарушение пери-

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1054   __________________________________________________

ферического кровообращения проявляется по-
вышением венозного и снижением АД. 

Признаки нарушений функции сердца в боль-

шинстве случаев исчезают в течение нескольких 
часов.

УШИБ СЕРДЦА

Определение

Ушиб сердца — наиболее частый вид травмы 

сердца, возникает при внезапном ударе в грудную 
клетку над областью сердца или в левую половину 
груди и реже при травме правой половины груди. 

Этиология и патогенез

Механическое воздействие на грудную клет-

ку вызывает кровоизлияние в миокард, под эпи-
кард или под эндокард. Величина кровоизлияния 
в миокард иногда зависит от степени наполнения 
камер сердца кровью в момент травмы. Гидравли-
ческое действие в систолу вызывает более тяжелое 
повреждение сердца, чем в диастолу. Возможны 
разрывы и размозжения мышечных волокон, кро-
вотечения из поврежденных сосудистых ветвей. 
Ушиб сердца может возникнуть и без повреждения 
костного скелета грудной клетки. В результате кро-
воизлияния в миокард может произойти сдавление 
коронарного сосуда и развитие ИМ. Последний 
может возникнуть и в случае образования тромба 
на поврежденной интиме коронарной артерии.

Патологическая анатомия

При гистологическом исследовании выявляет-

ся участок миокарда с субэпикардиальным и ин-
трамиокардиальным кровоизлиянием, разрывом 
миокардиальных волокон, клеточной инфильтра-
цией и интерстициальным отеком. Наи более ча-
сто вовлекается передняя стенка ПЖ, несколько 
реже — межжелудочковая перегородка и передне-
верхушечная область ЛЖ. Может быть также по-
вреждена проводящая система сердца, что прояв-
ляется блокадой правой ножки пучка Гиса. 

Классификация

Среди ушибов сердца можно выделить не-

сколько вариантов: 

• с повреждением клапанов;
• с повреждением миокарда и проводящих путей;
• с повреждением коронарных сосудов;
• комбинированные повреждения.

Клиническая картина

Часто ушиб сердца остается нераспознанным, 

поскольку может протекать бессимптомно или 
маскироваться повреждением грудной клетки 

или других органов. Ушиб сердца не всегда вы-
зывает развитие немедленных функциональных 
расстройств и поэтому не всегда при травме груд-
ной клетки обращают внимание на состояние 
сердца и пропускают случаи его повреждения. 

При ушибе сердца клинические симптомы 

нарастают постепенно, и обратное их развитие 
происходит медленно. 

 Самой частой жалобой является боль в пре-

кардиальной области, которая может возникнуть 
сразу же или через несколько часов после травмы 
и быть обусловлена как ушибом грудной клетки, 
так и переломом ребер, повреждением плевры 
или сердца. Чаще всего боль локализуется в месте 
ушиба, иногда за грудиной, может иррадииро-
вать в спину, обе руки, челюсть, имитируя стено-
кардию, или появляться только при физической 
нагрузке через несколько часов или дней после 
травмы. Прием нитроглицерина мало влияет на 
интенсивность боли. Могут быть также жалобы 
на ощущение серд цебиения, перебоев в работе 
сердца, одышку или общую слабость.

При осмотре грудной клетки выявляют внеш-

ние признаки закрытой травмы. Следует помнить, 
что отсутствие очевидных признаков по вреждения 
после травмы ни в коем случае не является осно-
ванием для исключения закрытой травмы сердца. 

При аускультации сердца нередко отмечает-

ся увеличение ЧСС, глухость тонов, иногда шум 
трения перикарда, маятникообразный ритм или 
ритм галопа. Возможна артериальная гипотензия.

Часто отмечают нарушения ритма сердца. 

Точный механизм возникновения аритмий не-
известен.

Диагностика

На ЭКГ часто выявляют неспецифические из-

менения сегмента 

ST или классические признаки 

перикардита. Отмечаются различные аритмии, 
в том числе синусовая тахикардия, реже брадикар-
дия, желудочковая экстрасистолическая аритмия, 
фибрилляция и трепетание предсердий. Могут 
возникать преходящие нарушения внутрижелу-
дочковой проводимости, блокады ножек пучка 
Гиса или их ветвей, различные нарушения AV-
проводимости, включая преходящую полную AV-
блокаду сердца. 

При эхоКГ-исследовании может определять-

ся перикардиальный выпот, снижение сократи-
тельной способности миокарда и сердечного вы-
броса. Чаще снижается ФВ ПЖ, вероятно, из-за 
переднего расположения и острого нарушения 
условий наполнения ПЖ. Могут определяться 

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

внутристеночные гематомы в желудочках, а так-
же тромбы в камерах сердца. 

Иногда у пациентов с умеренным поврежде-

нием выявляют регионарные нарушения кинеза 
стенок ЛЖ или ПЖ, при этом биохимические 
маркеры некроза миокарда негативные. 

Диагностическое значение для определения 

наличия некроза  может иметь повышение актив-
ности МВ-фракции КФК. Повышенную актив-
ность сердечных энзимов, в частности повышение 
уровня МВ-фракции КФК, обычно трудно интер-
претировать на фоне других повреждений. Повы-
шенные значения тропонина T и I обладают боль-
шей специфичностью, однако интерпретация этих 
показателей требует осторожности из-за их недо-
статочной чувствительности и про 

г 

ностической 

значимости у больных с травмами сердца. 

РАЗРЫВ СЕРДЦА

Определение

Разрыв сердца — нарушение целостности 

стенки сердца или его перегородки (межжелу-
дочковой или межпредсердной). 

Эпидемиология

Разрывы правых камер происходят чаще по 

сравнению с левыми камерами сердца, предсердия 
повреждаются более часто, чем желудочки. Разрыв 
межпредсердной перегородки развивается редко. 

Этиология и патогенез

Разрыв сердца при травме может происходить 

двумя путями:

• острый разрыв в результате компрессии 

сердца вследствие прямого воздействия;

• ушиб и кровоизлияние, приводящие к не-

крозу, размягчению и разрыву через несколько 
дней после травмы.

Классификация

Различают два вида разрывов сердца: внеш-

ний, при котором образуется сообщение с сосед-
ними органами или полостями тела (средо стение, 
плевральная полость и полость перикарда), и вну-
тренний, при котором возникают патологические 
сообщения между отдельными полостями сердца 
(разрывы клапанов или перегородок).

Клиническая картина

При внешних разрывах, как правило, смерть 

наступает немедленно. У выживших в течение 
первых минут клиническая картина внешнего 
разрыва сердца складывается из признаков ге-

мотампонады сердца и симптомов кровотечения 
с повреждением или без повреждения коронар-
ных сосудов, проводящих путей сердца. 

При осмотре отмечают бледность кожных по-

кровов, выраженную одышку, нитевидный частый 
пульс, коллапс. Границы сердца расширены. При 
аускультации сердца выслушать его тоны удается 
с трудом. Нередко развиваются различные нару-
шения сердечного ритма и проводимости. 

Диагностика

Закрытые разрывы сердца трудно диагности-

руются. Могут выявляться признаки поврежде-
ния клапанов. Поскольку клапаны левых отде-
лов сердца функционируют под более высоким 
давлением, риск повреждения аортального и 
митрального клапанов значительно больше, чем 
трехстворчатого и клапана ЛА (рис. 15.1

а, б). 

а

б

Рис. 15.1. 

Отрыв фиброзного кольца аортального 

клапана с некоронарной створкой в резуль-
тате закрытой травмы грудной клетки: 
а) В-режим, парастернальная позиция, ко-
роткая ось на уровне створок аортального 
клапана; б) М-режим на уровне аорталь-
ного клапана