СЕКЦИЯ 13
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
1076 ___
желудочковыми экстрасистолиями высоких гра-
даций сопровождался достоверным повышением
риска внезапной смерти по сравнению с плацебо.
Указанный феномен связывают с аритмогенным
и отрицательным инотропным действием анти-
аритмических препаратов I класса. Вместе с тем
отрицательные результаты исследования CAST
и других исследований эффективности антиарит-
мических препаратов I класса не исключают воз-
можности их эффективного непродолжительного
использования для лечения желудочковых экстра-
систолий у больных ИБС, а также желудочковых
аритмий, обусловленных другими причинами.
При недостаточной эффективности блока-
то ров β-адренорецепторов и антиаритмических
препаратов I класса назначают амио
дарон —
одно из наиболее эффективных антиаритмиче-
ских средств с наиболее низкой ве
ро
ятностью
аритмогенных эффектов. Амиодарон применяют
при резистентности к другим антиаритмичес ким
препаратам; кроме того, он является препаратом
выбора у больных с жизненно опасными и кли-
нически выраженными аритмиями на фоне тя-
желого структурного заболевания сердца.
Обнадеживающие результаты получены при
применении амиодарона у больных с частой же-
лудочковой экстрасистолией после перенесен-
ного ИМ в метаанализе АТМА (1997). В группах
пациентов, получавших амиодарон, существен-
но снижалась вероятность внезапной сердечной
смерти, но не отмечали достоверного снижения
общей смертности. Амиодарон — препарат выбо-
ра для лечения и предупреждения желудочковых
аритмий у больных с систолической дисфункци-
ей миокарда и СН. Использование амиодарона
в низких дозах (200 мг/сут) позволяет уменьшить
до минимума количество некардиальных по-
бочных эффектов. Альтернативным средством
лечения больных с желудочковыми аритмиями
на фоне ИБС является соталол — антиаритмиче-
ский препарат III класса со свойствами блокато-
ра β-адренорецепторов.
Высокая эффективность амиодарона и сотало-
ла при лечении пациентов со злокачественными
желудочковыми аритмиями не свидетельствует об
отсутствии проблемы безопасности этих средств.
Антиаритмические препараты III класса удлиня-
ют корригированный интервал
Q–T, безопасная
граница которого составляет 440–460 мс. Если по-
казатели интервала
Q–Tс превышают указанные
границы, диагностируют приобретенный син-
дром удлиненного интервала
Q–T. Характерным
и специфическим проявлением этого состояния
является полиморфная желудочковая тахикардия
(тахикардия типа пируэт), которая может транс-
формироваться в фибрилляцию желудочков. Риск
развития аритмогенного действия со та лола наи-
больший в первые 3 дня приема пре парата. В об-
щем, аритмогенные эффекты соталола выявляют
чаще, чем при применении амиодарона.
ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ
В ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
СИТУАЦИЯХ
У больных с ИМ прогностическое значение
и тактика лечения желудочковых экстрасисто-
лий зависят от срока их возникновения. В догос-
питальный период ИМ назначают метопролол
в дозе 5 мг внутривенно до 3 раз с интервалом
3–5 мин, далее
per os по 25–50 мг 2 раза в сутки.
При желудочковых экстрасистолиях высоких
градаций в острый период ИМ на фоне базис-
ной терапии (нитраты, антиагреганты, анти-
коагулянты, ингибиторы АПФ, статины и т.п.),
назначают внутривенное болюсное введение
лидокаина в дозе 1 мг/кг, а затем переходят на
постоянную инфузию препарата со скоростью
2
мг/мин. Насыщающую и поддерживающую
дозы снижают в 2 раза у больных в возрасте стар-
ше 70 лет, при кардиогенном шоке и СН. Если
через 10 мин после первого болюсного введения
лидокаина количество желудочковых экстраси-
столий не уменьшается, дополнительно струйно
вводят 0,5 мг/кг лидокаина, а скорость инфузии
препарата увеличивают до 4 мг/мин. При не-
обходимости инфузию лидокаина продолжают
на протяжении суток. Профилактическое при-
менение лидокаина не рекомендуется, посколь-
ку имеются собщения, что он может повышать
смертность больных ИМ, прежде всего в связи
с возникновением асистолии.
При сохранении желудочковых аритмий вы-
соких градаций на фоне терапии лидокаином и
метопрололом применяют амиодарон, начиная
с дозы 600–1200 мг/сут, с дальнейшим перехо-
дом на поддерживающую дозу препарата. Кроме
того, амиодарон является резервным средством
лечения пароксизмов желудочковой тахикардии
на фоне ИМ.
Для терапии симптоматических желудочковых
экстрасистолий у больных с постинфарктным
кардиосклерозом наиболее целесообразно ис-
пользовать блокаторы β-адренорецепторов, амио-
дарон или соталол. У больных СН использование
ингибиторов АПФ, калийсберегающих диурети-
ков, периферических вазодилататоров обеспечи-
вает опосредованный антиаритмический эффект
за счет коррекции нарушений гемодинамики и