Руководство по кардиологии - часть 255

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1024   _________________________

их способности блокировать РААС и вызывать 
обратное развитие гипертрофии ЛЖ. 

Клинические исследования, проведенные 

в последние годы, продемонстрировали благо-
приятное действие ингибиторов АПФ на ряд 
важных показателей диастолической функции, 
включая диастолическое наполнение, изово-
люмическое расслабление и взаимосвязь давле-
ние — объем ЛЖ и возможность обратного раз-
вития процессов ремоделирования миокарда. 
При этом улучшение диастолической функции 
(улучшение диастолической растяжимости и 
способности к расслаблению миокарда, сниже-
ние конечно-диастолического давления напол-
нения ЛЖ) было более выражено у больных с ис-
ходно более тяжелой степенью дисфункции.

Лечебные мероприятия при ГКМП и СН 

в определенной степени носят парадоксальный 
характер. Диуретики следует применять с осто-
рожностью, предпочтительно при отсутствии 
значимой обструкции выносящего тракта. 

Инотропные агенты, направленные на сти-

муляцию систолического выброса (сердечные 
гликозиды и прессорные амины), могут оказы-
вать неблагоприятный гемодинамический эф-

фект — они усиливают обструкцию выносяще-
го тракта и не снижают повышенное конечно-
диастолическое давление, могут вызвать разви-
тие асистолии. При сохраненной систолической 
функции может возникнуть негативный эффект 
из-за усиления сократимости путем повышения 
внутриклеточной концентрации ионов кальция. 
Таким образом, при ГКМП «чистый» эффект от 
положительных инотропных средств (как уве-
личение жесткости миокарда, так и повышение 
давления наполнения ЛЖ) приводит к ухудше-
нию диастолической функции. Тем не менее, 
дигоксин можно применять у больных с диасто-
лической дисфунк цией и фибрилляцией пред-
сердий для снижения ЧСС и/или для восстанов-
ления синусового ритма.

Показания к проведению немедикаментоз-

ной терапии:

• значительная обструкция выносящего трак-

та ЛЖ (максимальный градиент ≥50 мм рт. ст.) и 
тяжелые ограничивающие симп томы одышки;

• боль в сердце и пресинкопальные или син-

копальные состояния;

• рефрактерность к максимальной медика-

ментозной терапии.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Симптомы

Синкопа

 

Осложнения

 

 

 

 

Обструкция
выносящего 
тракта ЛЖ  

Необструктивная

форма

Оценка риска
внезапной
сердечной смерти
- ЖТ/ФП в анамнезе
- семейный анамнез
- синкопа
- непостоянная ЖТ
- утолщение стенки

Прогрессирование 

CH

ФП

Кардиоверсия
Амиодарон
Контроль ЧСС
Антикоагулянты

Блокаторы
β-адренорецепторов
Дизопирамид
(Верапамил)

Блокаторы
β-рецепторов
Антагонисты
кальция

Ингибиторы АПФ
Диуретики
Дигоксин
Блокаторы
β-адренорецепторов
Спиронолактон

Имплантация
кардиовертера-
дефибриллятора
Амиодарон

Трансплантация

сердца

Миотомия-миэктомия
Септальная алкогольная
абляция 
Двухкамерная стимуляция

ЖТ — желудочковая тахикардия; ФП — фибрилляция предсердий.

Схема 10.1. 

Алгоритм лечения больных с ГКМП 

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

В последнее время успешно апробирован новый 

метод для уменьшения обструкции выносящего 
тракта у больных, рефрактерных к медикаментоз-
ной терапии, — перкутанная алкогольная абляция 
межжелудочковой перегородки. Успешная алко-
гольная абляция сопровождается прогрессивным 
уменьшением градиента в период от 

6 

до 

12 

мес 

у 80% больных, что сопровождается улучшением 
клинического статуса, уменьшением выраженности 
симптомов и диастолической дисфункции и увели-
чением переносимости физических нагрузок. 

Целью хирургического вмешательства при об-

струкции выносящего тракта является устранение 
систолического переднего движения мит рального 
клапана и септально-митрального контакта пу-
тем расширения выносящего тракта ЛЖ. Наи-
более часто выполняется септальная мио томия-
ми эктомия, в результате которой у 95% больных 
отмечают значительное уменьшение градиента 
выносящего тракта, митральной регургитации, 
у 70% улучшаются клинические симптомы. При-
близительно у 5% пациентов операция осложня-
ется аортальной регургитацией, которая обычно 
гемодинамически незначима.

Предупреждение внезапной смерти включает 

идентификацию маркеров риска (включая синко-
пальные состояния, внезапную смерть родствен-
ников, наличие градиента выносящего тракта). 
Наличие множественных клинических факторов 
риска повышает риск внезапной смерти, таким 
больным необходима имплантация кардиовертера-
дефибриллятора.

Прогноз

Неблагоприятный, наиболее часто больные 

умирают внезапно, на фоне тяжелой физиче ской 
нагрузки, в том числе при бессимптомном тече-
нии заболевания. ХСН развивается менее часто. 
Уста новленные факторы риска внезапной смер-
ти при ГКМП: манифестация заболевания в мо-
лодом возрасте (до 16 лет), наличие в семейном 
анамнезе эпизодов внезапной смерти, частые 
синкопальные состояния, непродолжительные 
эпизоды желудочковой тахикардии, выявленные 
при 24-часовом мониторировании ЭКГ, патоло-
гическое изменение уровня АД при физической 
нагрузке. Степень гипертрофии ЛЖ или наличие 
обструкции выносящего тракта ЛЖ прогности-
ческого значения не имеют. 

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Амосова Е.Н. (1999) Кардиомиопатии. Книга плюс, Киев, 422 с.

2.  Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. (ред.) (2007) Серцево-

судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування 
кардіологічних хворих. Київ, 122 с.

3.  Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца. 

Практ. руководство. МОРИОН, Киев, 480 с.

4.  Целуйко В.И., Максимова Н.А., Кравченко Н.А. и др. (1998) Генетический 

аспект гипертрофической кардиомиопатии. Кардиология, 6: 63–65. 

5.  Шиллер Н., Осипов М.А. (2005)  Клиническая эхокардиография. 2-е изд. 

Практика, Москва, 344 с.

6.  Adabag A.S., Casey S.A., Kuskowski M.A. et al. (2005) Spectrum and prog-

nostic signifi cance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogram in 
hypertrophic cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 697–704. 

7. 

Arad M., Maron B.J., Gorham J.M. et al. (2005) Glycogen storage diseases 
presenting as hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med., 352: 362–372.

8. 

Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. et al. (2007) The role of endomyo-
cardial biopsy in the management of cardiovascular disease. Sur. Heart J. Vol. 
28, p. 3076–3093.

9. 

Crilley J.G., Boehm E.A., Blair E. et al. (2003) Hypertrophic cardiomyopathy due 
to sarcomeric gene mutations is characterized by impaired energy metabolism ir-
respective of the degree of hypertroph. J. Amer. Coll. Cardiol., 41: 1776–1782. 

10.  Dorn G.W., Force T. (2005) Protein kinase cascades in the regulation of cardiac 

hypertrophy. J. Clin. Invest., 115: 527–537.

11.  Elliott P., Anderson B., Arbustini E. et al. (2007) Classifi cation of the cardiomyopathy 

position: statement from the European society of cardiology working group on myo-
cardial and pericardial deseases. Sur. Heart J. Vol. 29, p. 270–276.

12.  Fassbach M., Schwartzkopff B. (2005) Elevated serum markers for collagen 

synthesis in patients with hypertrophic cardiomyopathy and diastolic dysfunc-
tion. Z. Kardiol., 94: 328–335. 

13.  Galderisi M., Mondillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One 

Way S.r.l., 120 p.

14.  Gietzen F.H., Leuner C.J., Obergassel L. et al. (2004) Transcoronary ablation 

of septal hypertrophy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Feasibility, 
clinical benefi t, and short-term results in elderly patients. Heart, 90: 638–644. 

15.  Gomes A.V., Potter J.D. (2004) Cellular and molecular aspects of familial hy-

pertrophic cardiomyopathy caused by mutations in the cardiac troponin I gene. 
Mol. Cell. Biochem., 263: 99–114. 

16.  Hughes S.E. (2004) The pathology of hypertrophic cardiomyopathy. Histopathol-

ogy, 44: 412–427. 

17.  Lips D.J., deWindt L.J., Kraaij  D.J.W. et al. (2003) Molecular determinants 

of myocardial hypertrophy and failure: alternative pathways for benefi cial and 
maladaptive hypertrophy. Eur. Heart J., 24: 883–896. 

18.  Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K. et al. (2003) American College of 

Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Docu-
ment on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of 
Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents 
and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J. 
Amer. Coll. Cardiol., 42: 1687–1713. 

19.  Megevand A., Ingles J., Richmond D.R. et al. (2005) Long-term follow-up pf 

patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy treated with dual cham-
ber pacing. Amer. J. Cardiol., 95: 991–993.

20.  Minamisawa S., Sato Y., Tatsuguchi Y. et al. (2003) Mutation of the phospho-

lamban promoter associated with hypertrophic cardiomyopathy. Biochem. Bio-
phys. Res. Commun., 304: 1–4. 

21.  Montgomery J.V., Harris K.M., Casey S.A. et al. (2005) Relation of electrocar-

diographic patterns to phenotypic expression and clinical outcome in hypertro-
phic cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 96: 270–275. 

22.  Moon J.C., Reed E., Sheppard M.N. et al. (2004) The histologic basis of late 

gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic 
cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 43: 2260–2264. 

23.  Morioka N., Shigematsu Y., Hamada M. et al. (2005) Circulating levels of heart-

type fatty acid–binding protein and its relation to thallium-201 perfusion defects 
in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 95: 1334–1337. 

24.  Morita H., Seidman J., Seidman C.E. (2005) Genetic causes of human heart 

failure. J. Clin. Invest., 115: 518–526. 

25.  Richard P., Charron P., Carrier L. et al. (2003) Hypertrophic cardiomyopathy: 

Distribution of disease genes, spectrum of mutations and implications for a 
molecular diagnosis strategy. Circulation, 107: 2227–2232. 

26.  Sherrid M.V., Barac I., McKenna W.J. et al. (2005) Multicenter study of the ef-

fi cacy and safety of disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. 
J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 1251–1258. 

27.  Shirani J., Pick R., Roberts W.C. et al. (2000) Morphology and signifi cance of the 

left ventricular collagen network in young patients with hypertrophic cardiomyo-
pathy and sudden cardiac death. J. Amer. Coll. Cardiol., 35: 36–44. 

28.  Teraoka K., Hirano M., Ookubo H. et al. (2004) Delayed contrast enhancement of 

MRI in hypertrophic cardiomyopathy. Magn. Reson. Imaging., 22: 155–161. 

29.  Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3

th

 ed. Lippincott 

Williams&Wilkins, 1628 p.

30.  Zen K., Irie H., Doue T. et al. (2005) Analysis of circulating apoptosis mediators 

and proinfl ammatory cytokines in patients with idiopathic hypertrophic cardio-
myopathy. Int. Heart J., 46: 231–244. 

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1026   ______________________________

Определение

Рестриктивная кардиомиопатия — инфильт-

ративное или фиброзное поражение миокарда, ко-
торое характеризуется ригидными, неподатливыми 
стенками желудочков, уменьшением наполнения 
и диа столического объема одного или обоих же-
лудочков с нормальной или почти неизмененной 
систолической функцией и толщиной стенок. 

В основе заболевания лежит распространен-

ный интерстициальный фиброз.

Этиология

Множество врожденных или приобретенных 

заболеваний могут приводить к рестриктивной 
кардиомиопатии с вовлечением миокарда или 
эндокарда. Миокардиальные формы рестрик-
тивной кардиомиопатии могут быть инфильтра-
тивными и неинфильтративными (табл. 11.1). 
Болезнь может быть идиопатической или свя-
занной с другими инфильтративными, систем-
ными заболеваниями (амилоидоз, гемохроматоз, 
саркоидоз и др.). К менее распространенным 
причинам относят миокардит, трансплантацию 
сердца. Одной из идентифицированных причин 
рестриктивной кардиомиопатии является гипер-
эозинофилия. У больных с рестриктивной кар-
диомиопатией описаны миссенс-мутации в гене 
тропонина I. 

Патогенез

Ведущая роль в развитии рестриктивной кар-

диомиопатии принадлежит нарушениям иммуни-
тета с гиперэозинофильным синдромом, на фоне 
которого вследствие инфильтрации дегранули-
рованных форм эозинофильных гранулоцитов 

в эндомиокард формируются грубые морфологи-
ческие нарушения структуры сердца. В патогенезе 
имеет значение дефицит Т-супрессоров, который 
приводит к гиперэозинофилии, дегрануляции эо-
зинофильных гранулоцитов, что сопровождается 
выделением катионных белков, оказывающих 
токсическое действие на клеточные мембраны и 
ферменты, участвующие в дыхании митохондрий, 
а также тромбогенное действие на поврежден-
ный миокард. Повреждаю 

щие факторы гранул 

эозинофильных гранулоцитов частично иденти-
фицированы, включают нейротоксины, эозино-
фильный белок, имеющий основную реакцию, 
который, по-видимому, по вреждает клетки. Ней-
трофильные гранулоциты также могут оказывать 
по 

вреждающее действие на миоциты 

. Недавно 

установлено, что ассоциированные с рестриктив-
ной кардиомиопатией мутации в гене тропонина 
I вызывают избыточное накопление ионов Ca

2+

 

в миофиламентах и недостаточное ингибирова-
ние Ca

2+

-АТФазы, что приводит к ухудшению 

диастолической функции. 

Патологическая анатомия

Размеры сердца небольшие, масса его состав-

ляет от 170 до 500 г. Характерно прогрессирующее 
утолщение (может достигать 1 см) пристеночно-
го эндокарда, очень плотного на ощупь, состоя-
щего из фиброзной ткани. Фиброз локализуется 
преимущественно в эндокарде верхушек обоих 
желудочков, задней стенки ЛЖ и задней створки 
митрального клапана, фиброз также может захва-
тывать сосочковые мышцы и хорды, что приво-
дит к нарушению функции клапанного аппарата 
и формированию порока серд ца. В предсердиях 

Определение
Этиология
Патогенез
Патологическая анатомия
Патологическая физиология
Классификация
Клиническая картина
Диагностика

Лечение
Прогноз 

ПЕРВИЧНАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ РЕ-
СТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ....1030
ГИПЕРЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ СИНДРОМ ..1031

Эндомиокардиальный фиброз
Эндокардит Леффлера

ЛИТЕРАТУРА ..................................................1032

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

и желудочках выявляют пристеночные тромбы. 
Перикард не изменен.

В развитии рестриктивной кардиомиопатии 

выделяют три морфологические стадии:

• некротическую — длится около 5 нед, ха-

рактеризуется гиперэозинофилией, массивной 
дегенерацией и гибелью эозинофильных грану-
лоцитов, выраженной инфильтрацией эндокар-
да дегранулированными эозинофильными гра-
нулоцитами, наличием миокардита в сочетании 
с артериитом;

• тромботическую — длится до 10 мес, ха-

рактеризуется пристеночным внутриполост ным 
тромбообразованием и нарушениями микро-
циркуляции в коронарном русле, обратным раз-
витием инфильтрации миокарда и утолщением 
эндокарда;

• стадию фиброза — длится годами, харак-

теризуется наряду с поражением париетального 
эндокарда поражением сосочковых мышц и кла-
панного аппарата, возникновением митральной 
и трикуспидальной недостаточности. 

Фиброз может быть значительно выражен во 

внутренних слоях мио карда с последующим раз-
витием гипертрофии и дилатации сердца, может 
носить очаговый или диффузный характер. 

Характерна гистологическая картина: выявля-

ются слои утолщенного эндокарда, под тромбами 
отмечаются слои коллагеновой ткани, под кото-
рой размещается грануляционная ткань с боль-
шим количеством кровеносных сосудов и вос-
палительной инфильтрацией, преимущественно 
эозинофильной. В эндокарде и миокарде могут 
быть очаги некроза, позд 

нее — склеротическое 

утолщение эндокарда. Волокна миокарда ориен-
тированы нормально, иногда гипертрофированы. 

При инфильтративных заболеваниях проис-

ходит накопление амилоида (амилоидоз), гра-
нулемы (саркоидоз), железа, преимущественно 
в саркоплазматическом ретикулуме (гемохрома-
тоз) или гликогена в миокарде или интерстиции. 

Патологическая физиология

Независимо от этиологических фак торов при 

рестриктивной кардиомиопатии вследствие ин-
фильтрации и фиброза эндокарда или миокарда 
увеличивается жесткость (или снижается подат-
ливость) миокарда одного или обоих желудоч-
ков, нарушается их диастолическое расслабле-
ние, что вызывает резкое повышение давления 
в желудочке при небольшом изменении объема, 
что изменяет кровенаполнение сердца. Обычно 
давление выше в ЛЖ по сравнению с правым, что 
может отражать сравнительно сниженную подат-
ливость первого по сравнению с последним. 

Толщина стенок желудочков незначительно 

или умеренно увеличена. Заполнение ригидно-
го ЛЖ происходит в основном в фазу быстрого 
наполнения, в то время как в фазу медленного 
наполнения и в систолу предсердия объем суще-
ственно не меняется. 

Утолщение эндокарда или инфильтрация 

миокарда с потерей миоцитов, компенсаторной 
гипертрофией и фиброзом могут обусловить на-
рушение функции AV-клапана, приводя к ми-
тральной или трикуспидальной регургитации. 
Вовлечение узлов и проводящих путей вызывает 
дисфункцию синоатриального узла и блокады 
сердца различной степени. Основным гемодина-
мическим результатом наличия ригидных, непо-
датливых камер сердца является высокое давле-
ние наполнения ПЖ и ЛЖ, часто возникает ле-
гочная гипертензия. Нарушение си столической 
функ 

ции нехарактерно, однако может возник-

нуть, если компенсаторная гипертрофия стано-
вится неадекватной для поддержания сократи-
тельной функции инфильтрированных или фи-
брозных камер.

Классификация

В настоящее время в рамках идиопатической 

рестриктивной кардиомиопатии выделяют сле-
дующие заболевания:

Таблица 11.1

Причины рестриктивной кардиомиопатии

Миокардиальная

Эндомиокардиальная

Неинфильтративная

Инфильтративная

- идиопатическая 
- семейная
- гипертрофическая
- при склеродермии
- при Pseudoxanthoma 
elasticum
- диабетическая

- амилоидоз 
- саркоидоз 
- болезнь Гоше
- синдром Гурлера
- жировая инфильтрация
- гемохроматоз
- саркоидоз
- болезнь Фабри

- гиперэозинофильный синдром
- эндомиокардиофиброз
- карциноидный синдром
- метастазирование карциномы
- облучение 
- антрациклины
- фармакологические средства, вызываю-
щие фиброзный эндокардит (серотонин, 
эрготамин, бусульфан)