Руководство по кардиологии - часть 252

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1012   ______________________________

Определение

ДКМП — заболевание сердечной мышцы, ха-

рактеризующееся дилатацией и систолической 
дисфункцией ЛЖ при отсутствии нарушений на-
полнения (гипертензия, клапанные пороки) или 
ИБС, способных вызвать глобальное ухудшение 
систолической дисфункции. Может также при-
сутствовать дилатация и дисфункция ПЖ, одна-
ко это не обязательно для постановки диагноза.

Эпидемиология

Об истинной распространенности ДКМП су-

дить трудно, поскольку частота ее выявления в раз-
личных регионах неодинакова. Идиопатическую 
ДКМП отмечают в 0,4 случая на 1 тыс. населения, 
ежегодно выявляют 0,08 нового случая на 1 тыс. на-
селения, что составляет приблизительно 25% всех 
случаев кардиомиопатии и является причиной 
ежегодной смерти 10 тыс. больных. Мужчины бо-
леют в среднем в 3 раза чаще, чем женщины. 

Этиология

Этиология ДКМП окончательно не установ-

лена. Многие исследователи придерживаются 
полиэтиологической гипотезы происхождения 
заболевания — описано достаточно случаев раз-
вития ДКМП, являющейся конечным результа-
том различных патологических процессов. Вы-
деляют идиопатическую, семейную (или генети-
ческую), вирусную (и/или иммунную) и ассоци-
ированную с известными сердечно-сосудистыми 
заболеваниями ДКМП.

 Идиопатическая ДКМП, которая является 

первичным заболеванием миокарда неизвестной 
причины, развивается у 40% больных. Семейная  
ДКМП главным образом ассоциируется с мута-
циями в генах цитоскелета и экстрацеллюлярно-
го матрикса.

В последнее время достигнут значительный 

прогресс в области молекулярной генетики 
ДКМП. У 20% больных заболевание наследуется 
или имеются указания в семейном анамнезе. При 
наследственных формах установлен аутосомно-
доминантный, аутосомно-рецессивный, а так-
же связанный с Х-хромосомой гена или мито-
хондриальной трансмиссией тип наследования. 
Мутации выявлены в генах кардиомиоцитов, 
которые кодируют контрактильные белки или 
их регулирующие элементы, включая компо-
ненты саркомера, цитоскелета, а также различ-
ные механизмы, обеспечивающие сопряжение 
процессов возбуждения — сокращения, бета-
адренергические пути проведения и процессы, 
приводящие к дефициту энергетических ме-
ханизмов, в том числе мутации митохондрий, 
метаболизм гликогена, обмен кальция, а также 
транскрипторную регуляцию. 

Возникновение ДКМП связывают с вариан-

тами мутаций гена актина, важное значение так-
же отводится патологии гена белка дистрофина, 
входящего в состав комплекса, связывающего 
мышечный цитоскелет кардиомиоцита с экстра-
целлюлярным матриксом.

Результаты исследования CARDIGENE (1999) 

свидетельствуют, что при ДКМП имеют значе-
ние генетические нарушения путей эндотелина 
и полиморфизм гена эндотелиновых рецепторов 
типа А — первый идентифицированный генети-
ческий фактор риска развития заболевания.

Существует вирусно-иммунологическая тео-

рия возникновения ДКМП. При ДКМП вы-
явлен ряд нарушений иммунной регуляции, 
включая гуморальную и клеточную аутоиммун-
ную реактивность по отношению к миоцитам, 
снижение содержания и клеточной активности 
естественных киллеров и отклонения в деятель-

Определение
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Патологическая анатомия

Клиническая картина
Диагностика
Лечение

ЛИТЕРАТУРА ...............................................1018

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ности супрессорных клеток. Наличие наруше-
ний иммунной регуляции и множества антими-
окардиальных антител при ДКМП согласуется 
с этой гипотезой: при иммунологическом ис-
следовании повышение титров антител к вирусу 
Коксаки В3 выявляли у 40% больных с ДКМП 
и только у 2% — в группе здоровых лиц, при этом 
в эндомиокардиальных биоптатах не определяли 
признаков миокардита. У 50% больных ДКМП 
выявляют антитела к миокарду, у 49% — антиин-
терфибриллярные антитела, у 30% — сенсибили-
зацию к сердечному антигену. Активация ауто-
иммунных процессов приводит к образованию 
антител к миозину и β

1

-адрено рецепторам. 

Причиной угнетения активности естествен-

ных киллеров может служить первичное нару-
шение их созревания, детерминированное анти-
генами системы HLA, у больных с ДКМП чаще 
всего выявляют гаплотипы HLA B27, HLA A2, 
HLA DQ4 и HLA DR4, что указывает на наслед-
ственную предрасположенность к заболеванию 
и свидетельствует о возможной его иммунной 
основе. Несмотря на выявление нарушений гу-
морального иммунитета, в целом вирусно-
инфек ционно-аутоиммунная гипотеза на сегод-
ня остается недоказанной. 

Патогенез

Патогенез ДКМП следует прежде всего рас-

сматривать на молекулярном уровне, поскольку 
нарушается экс прессия генов, приводящая к из-
менению фенотипа. Выделяют несколько меха-
низмов, лежащих в основе развития заболевания: 
одиночный генный дефект; полиморфные изме-
нения генов-модификаторов (в гене АПФ и дру-
гих компонентах РААС и β

2

-адренергических ре-

цепторах); нарушение экспрессии нормальных 
генов, кодирующих белки, которые регулируют 
сократительную функцию сердца или формиру-
ют структуру его полостей.

Мутации генов, кодирующих белки внекле-

точного  матрикса, могут служить причиной 
ослаб 

ления механической взаимосвязи между 

последним и кардио 

миоцитами, возможным 

следствием чего является прогрессирующая 
дилатация  сердца. В оставшихся кардиомиоци-
тах происходит повреждение внутриклеточных 
органелл, в том числе и отвечающих за энерге-
тику клетки. Вследствие этого быстро расщепля-
ется АТФ, что ведет не только к нарушению про-
цесса сокращения, но и к контрактуре миокар-
да в результате нехватки энергии и кальциевой 
перегрузки. 

Определенная роль в развитии фиброза от-

водится деградации нормального коллагенового 
матрикса метал ло протеиназами, активация ко-
торых происходит вследствие активации про-
воспалительных цитокинов и экспозиции сво-
бодных кислородных радикалов (оксидантного 
стресса). 

При повреждении миокарда и дилатации 

серд 

ца происходит активация различных ком-

пенсаторных механизмов, направленных на нор-
мализацию сердечной деятельности (схема 9.1). 

Долговременные компенсаторные механиз-

мы включают развитие гипертрофии оставшихся 
жизнеспособных кардиомиоцитов и изменение 
геометрии камер сердца, что составляет суть ре-
моделирования ЛЖ. 

Гипертрофия миокарда не достигает адекват-

ной степени и не соответствует нуждам дилати-
рованного сердца, поскольку сократительная 
активность гипертрофированного миокарда на 
единицу массы ниже, чем в здоровом сердце. По-
степенно происходит изменение геометрии же-
лудочка от нормальной эллипсоидной до сфери-
ческой формы (ремоделирование) и постепенное 
преобладание дилатации над гипертрофией его 
стенки. Сердечный выброс поддерживается та-
хикардией и большим объемом диастолического 
наполнения, который в свою очередь повышает 
внутримиокардиальное напряжение как в 

си-

столу, так и диастолу и увеличивает по требность 
миокарда в кислороде. Эти процессы являются 
пусковым механизмом активации РААС и сти-
мулируют выделение норадреналина симпатиче-
скими терминалями, а также секрецию НУП. 

Длительная чрезмерная активация РААС 

оказывает повреждающее действие, следстви-
ем чего является потенцирование активности 
других нейрогормональных систем, коронарная 
и системная вазоконстрикция, непосредствен-
ное токсическое повреждающее действие ангио-
тензина II на кардиомиоциты, что приводит к их 
дисфункции и гибели. 

Длительная активация САС оказывает ряд не-

гативных эффектов на сердечно-сосудистую си-
стему, включая повышение потребности в кис-
лороде, уменьшение силы сокращения (вслед-
ствие повышения ЧСС), повышение концентра-
ции катехоламинов в плазме крови, снижение 
чувствительности β-адренорецепторов к кате-
холаминам, угнетение функ 

ции митохондрий, 

нарушение окислительно-восстановительного 
равновесия, что опосредуется через β-рецепторы 
сердца и цАМФ. 

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

1014   ______________________________

В результате нарушений со стороны 

β-адренергических путей проведения, в значи-
тельной мере модулирующих 

 функцию сердца 

на рецепторном и клеточном уровнях, проис-
ходит значительное уменьшение количества и 
плотности   β

1

-рецепторов в пораженном серд-

це, тогда как плотность β

2

-рецепторов оста-

ется практически без изменений. В совокуп-
ности с 

повышением концентрации блоки-

рующих G-протеинов и усилением процессов 
β-рецепторного фосфорилирования эти изме-
нения усугубляют нарушения сократительной 
функции пораженного миокарда.

Активация нейрогормонов, цитокинов, пере-

стройка биомеханики миокарда обусловлива-
ют изменение генной экспрессии, гибель кар-
диомиоцитов, клеточное ремоделирование, что 
в свою очередь является причиной дисфункции 
миокарда и его ремоделирования. Возможно, 
определенный генотип изначально приводит к 
активации нейрогормонов и цитокинов. Боль-
шую роль играют эндотелин-1 и ФНО-α. 

Нарушение насосной функции сердца при 

ДКМП может быть обусловлено уменьшением 
количества самих кардиомиоцитов. Активация 
процессов, связанных с механическим перерас-
тяжением стенок пораженного сердца, с эффек-
тами системы нейрогуморальной регуляции и 
цитокинами отражается в прогрессирующей по-

тере контрактильных элементов путем апоптоза 
и некроза.

Патологическая анатомия

Заболевание характеризуется резкой дилата-

цией всех полостей сердца, масса сердца может 
достигать 1000 г и более. 

В полостях предсердий и желудочков часто (при 

вскрытии >50%) выявляют пристеночные тром-
бы. АV-отверстие значительно растянуто, створки 
клапана слегка белесоваты, удлинены, как и сухо-
жильные нити. Сосочковые мышцы гипертрофи-
рованы, часто резко склерозированы.

Микроскопически специфических измене-

ний нет, определяют неравномерную гипертро-
фию кардиомиоцитов с большими неправильной 
формы ядрами, также заметна очаговая жировая 
дистрофия мышечных волокон, дезорганизация 
миофибрилл, потеря миофиламентов, миоцито-
лиз, коллапс стромы, интерстициальный фиброз. 
Вновь образуемые коллагеновые структуры харак-
теризуются извращенным соотношением между 
типами коллагена и нарушением архитектоники 
взаиморасположения волокон. При   ДКМП вы-
являют преобладание колла генов I+III типа, уме-
ренное содержание коллагена VI типа и снижен-
ное содержание коллагена IV типа. 

Отмечают выраженные дегенеративные и не-

кробиотические изменения кардиомиоцитов (ис-

ÑÍ

Схема 9.1. 

Компенсаторные механизмы при развитии СН при ДКМП

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

чезновение поперечной исчерченности, вакуо-
лизация ядер, некроз, умеренное содержание 
гликогена). Нередко определяют воспалительные 
инфильтраты, при гистологическом исследова-
нии биоптатов миокарда в интерстициальной тка-
ни мио карда насчитывают от 5 до 10 лимфоцитов 
при увеличении в 400 или 200 раз соответственно. 

Клиническая картина

Доминирующим клиническим симптомом 

является нарастающая СН. Как правило, ран-
ние стадии заболевания выявляют случайно при 
профилактическом рентгенологическом или 
эхоКГ-исследовании. Период от появ ления пер-
вых симптомов до возникновения развернутой 
клинической картины составляет обычно 2 года. 

Клинические симптомы обусловлены дис-

функцией левого, правого или обоих желудоч-
ков. У ⅓ больных возможна боль за грудиной, не-
редко — различные нарушения ритма, характер-
ными являются эпизоды тромбоэмболии сосудов 
большого и малого круга кровообращения. 

При прогрессировании заболевания и появ-

лении декомпенсации симптомы в общем харак-
терны для СН. 

Диагностика

На ЭКГ специфичных признаков нет, могут 

выявляться нарушения внутрижелудочковой 
проводимости, блокада левой ножки пучка Гиса, 
снижение вольтажа зубца 

R, возможны наруше-

ния ритма сердца, в том числе экстрасистоли-
ческая аритмия, пароксизмальная тахикардия, 
фибрилляция предсердий. По данным суточного 
мониторирования ЭКГ часто выявляют тяжелые 
желудочковые нарушения ритма, не определяе-
мые при обычной регистрации ЭКГ. 

При рентгенологическом исследовании вы-

являют кардиомегалию, застойные изменения в 
малом круге кровообращения (рис. 9.1).

ЭхоКГ является основным методом диагнос-

тики, с помощью которой определяют размеры 
ЛЖ, степень повышения конечного диастоли-
ческого давления, нарушения его си столической 
и диастолической функ ции. У больных с ДКМП 
отмечают выраженную дилатацию ЛЖ (рис. 9.2) 
и левого предсердия (рис. 9.3), толщина стенок 
нормальная или уменьшена. Важным является 
также определение наличия дилатации ПЖ, из-
мерение систолического давления в ПЖ по сте-
пени трикуспидальной регургитации с помощью 
допплеровского исследования. Часто выявляют 
внутриполостные тромбы. 

Рис. 9.1. 

Рентгенограмма больного с ДКМП

Рис. 9.2. 

ДКМП. М-режим 

Ремоделирование миокарда ассоциируется с на-

рушением гемодинамики и уменьшением ФВ, удар-
ного объема, увеличением объемов и повышением 
давления в камерах сердца. Нередко выявляют дила-
тацию кольца митрального и трехстворчатого клапа-
нов и признаки клапанной регургитации. 

Рис. 9.3. 

ДКМП. В-режим, парастернальная пози-

ция, длинная ось