Руководство по кардиологии - часть 246

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

988  ______________________________________________________

• лихорадку и боль в области спины;
• анемию неясного происхождения и умень-

шение массы тела;

• вновь появившийся шум над областью сердца;
• внутрибольничную инфекцию с лихорад-

кой у больных с установленными внутривенны-
ми катетерами.

К сожалению, средний срок установления 

диа гноза «инфекционный эндокардит» от первых 
жалоб и обращений к врачу составляет не ме нее 
2–3 мес, а при поражении правых отделов сердца 
и того более, до 87% больных поступают в стацио-
нар с неправильным диагнозом. Диагностика ин-
фекционного эндокардита у больных пожилого 
возраста особенно затруднительна, количество 
диаг ностических ошибок достигает 50%.

Для установления правильного диагноза не-

обходим учет всего комплекса проявлений пато-
логического процесса.

Возможные «маски» инфекционного эндокардита

1. Общие: недомогание, анорексия, умень-

шение массы тела, бледность кожных покровов, 
ночная потливость.

2. Со стороны сердца: миокардит, перикардит, 

поражение клапанов, ИМ (шумы, аритмия, СН).

3. Со стороны легких — чаще отмечаются при 

поражении клапанов правых отделов сердца и 
обусловлены развитием повторных инфаркт-
пневмоний, инфаркта легкого (плеврит, крово-
харканье, отек легких).

4. Со стороны органа зрения: внезапная сле-

пота, петехии на веках, на глазном дне — пете-
хиальные кровоизлияния и пятна Рота (белые 
округлые пятна диаметром 1–2 мм, расположен-
ные поверхностно, иногда за крывающие сосуды 
сетчатки, состоящие из скоплений клеток, об-
разовавшихся вследствие инфарктов сетчатки), 
отек и неврит зрительного нерва.

5. Церебральные — протекающие под видом 

острого нарушения мозгового кровообращения, 
реже — менингита или менингоэнцефалита (ге-
миплегия, афазия, атаксия, головная боль, пси-
хические нарушения).

6. Почечные — проявляющиеся симптомами 

диффузного гломерулонефрита или инфаркта 
почки (протеинурия, гематурия, гипертензивный 
криз).

7. Гематологические — проявляющиеся ане-

мией.

8. Со стороны опорно-двигательного аппара-

та: артрит, остеомиелит.

9. Сосудистые — воспроизводящие клинику си-

стемного васкулита, тромбангиита (геморрагиче-
ский синдром, тромбоэмболические осложнения).

Лечение 

Терапия инфекционного эндокардита бази-

руется на нескольких принципах:

1. 

Терапия должна быть по возможности 

этио тропной, то есть направленной на эрадика-
цию конкретного возбудителя.

2. Необходимо применять комбинацию не-

скольких антибактериальных препаратов для до-
стижения высоких бактерицидных концентраций 
и предупреждения развития резистентности. 

3. Терапия должна быть продолжительной: 

при заболевании стрептококковой этиологии — 
не менее 4 нед, стафилококковой — 6 нед, при 
заболевании, вызванном грамотрицательными 
возбудителями, — не менее 8 нед.

4. 

При нарастании признаков иммунного 

конфликта в форме гломерулонефрита, васку-
лита, миокардита и др., а также проявлений 
инфекционно-токсического шока рассматрива-
ют вопрос о назначении ГКС.

5. При острых формах инфекционного эндо-

кардита, вызванного преимущественно стафило-
кокками и грамотрицательными микроорганиз-
мами, целесообразно проведение иммунотера-
пии (антистафилококковая плазма, антистафи-
лококковый γ-глобулин) и дезинтоксикации.

6. При отсутствии эффекта в течение 2 нед 

после применения адекватной антибиотикоте-
рапии необходима консультация кардиохирур-
га. Хирургическое лечение следует проводить по 
строгим показаниям и свое временно.

В соответствии с приказом МЗ Украины 

№ 436 от 03.07.2006 г. «Стандарти надання допо-
моги кардіологічним хворим» программа лече-
ния инфекционного эндокардита предусматри-
вает следующий перечень медицинских услуг: 

Обязательный ассортимент
• оперативное лечение;
• этиотропная терапия: антибиотикотерапия 

под контролем чувствительности возбудителя, 
применение ГКС и др.

• симптоматическое лечение СН и ослож-

нений.

Дополнительный ассортимент
• применение амиодарона у больных с симп-

томными или тяжелыми желудочковыми арит-
миями;

• внутривенное введение симпатомиметиче-

ских средств (допамина и/или добутамина);

• непрямые антикоагулянты у больных с по-

стоянной формой фибрилляции предсердий, на-
личием тромбов в полостях сердца, тромбоэмбо-
лий в анамнезе.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

При выборе антибиотика следует учитывать 

результаты микробиологического исследования, 
чувствительность выделенного возбудителя. 

Трудности лечения прежде всего обуслов-

лены широким распро 

странением нетипичных 

возбудителей заболевания с высокой резистент-
ностью многих микроорганизмов к существую-
щим антибиотикам. Немаловажное значение 
имеет и тот факт, что антибиотики плохо про-
никают в клапаны сердца и миокард и во многих 
случаях (например при наличии искусственных 
клапанов сердца, шунтов, кардиостимуляторов) 
течение эндокардита не всегда прогнозируемо. 
При выявлении инфекционного эндокардита 
антибактериальное лечение необходимо начи-
нать как можно раньше, не дожидаясь иденти-
фикации возбудителя, поскольку процесс быстро 
диссеминирует. В случаях с неустановленным 
возбудителем инфекционного эндокардита ре-
комендуют начинать терапию бета-лактамными 
антибиотиками и аминогликозидами (схема 7.1). 
Отсутствие эффекта через 3–5 дней и отрица-
тельные результаты бактериологического иссле-
дования позволяют предположить наличие ста-
филококкового эндокардита, который вероятнее 
всего обусловлен пенициллино- и метициллино-
резистентными стафилококками, что требует за-
мены антибиотика.

Наиболее эффективными считаются бензил-

пенициллин, цефалоспорины и аминогликозиды. 
Антибиотиком выбора для начальной терапии, 
как правило, является бензилпенициллин в су-
точной дозе 12–24 млн ЕД. Выбор этого антибио-
тика (при соблюдении рекомендуемой дозы) объ-
ясняется его доступностью, выраженным бакте-
рицидным действием на многие микроорганизмы 
и широким терапевтическим диапазоном.

Современная этиотропная химиотерапия ин-

фекционного эндокардита у больных с нормаль-
ной функцией почек представлена в табл. 7.2.

Для лечения инфекционного эндокардита, 

вызванного стрептококком, назначают бензил-
пенициллин в течение 4 нед или бензилпеницил-
лин в комбинации с аминогликозидом (гентами-
цин, тобрамицин в течение 2 нед). Эти режимы 
требуют длительной госпитализации пациен-
тов и использования внутривенных катетеров, 
что часто приводит к развитию флебитов. AHA 
опубликовала результаты двух исследований по 
лечению цефтриаксоном пациентов со стрепто-
кокковым эндокардитом. Высокая степень из-
лечения (98%) после 4-недельной терапии пре-
паратом оправдывает применение цефтриаксона 
с учетом спектра активности и фармакокинети-

ческих особенностей, позволяющих назначать 
его 1 раз в сутки и использовать для амбулатор-
ного лечения неосложненного инфекционного 
эндокардита 

. При аллергических реакциях на 

пенициллины и цефалоспорины рекомендованы 
гликопептидные антибиотики.

Современная антибиотикотерапия энтеро-

коккового эндокардита с учетом того, что эн-
терококки значительно менее чувствительны 
к бензилпенициллину и гентамицину, включает 
комбинацию антибиотиков, обладающих синер-
гическим действием: аминопенициллин (ампи-
циллин) или гликопептидный антибиотик (ван-
комицин, тейкопланин) с аминогликозидами 
(гентамицин, стрептомицин). Серьезную про-
блему представляют инфекционный эндокардит, 
вызванный энтерококками с высоким уровнем 
резистентности к аминогликозидам. В этих слу-
чаях назначают длительную (8–12 нед) терапию 
бензилпенициллином или ампициллином в вы-
соких дозах. При аллергии к бета-лактамным 
антибиотикам следует назначать ванкомицин 
в комбинации с амино гликозидами внутривен-
но, тейкопланин. Частота реци дивов при этом 
составляет 50%. При рецидиве показано кардио-
хирургическое лечение с имплантацией клапана. 
Если энтерококки резистентны к пенициллинам, 
аминогликозидам и ванкомицину, эффективной 
антибактериальной терапии нет. Возможно при-
менение линезолида в дозе 600 мг каждые 12 ч. 

Цефалоспорины не следует применять для 

лечения энтерококкового эндокардита из-за 
первичной резистент ности к ним этих микроор-
ганизмов.

При стафилококковом эндокардите дока-

зано, что бактерицидный эффект, стерилиза-
ция клапанов и профилактика их тяжелых по-
вреждений обеспечиваются быстрее при ис-
пользовании комбинации пенициллинов или 
цефалоспоринов, устой чивых к действию бета-
лактамаз, и аминогликозидов. При неэффек-
тивности терапии, выделении пенициллино- и 
метициллинорезистент ных штаммов золотисто-
го или эпидермального стафилококка или при 
аллергии к бета-лактамным антибиотикам при-
меняют гликопептиды (ванкомицин, тейкопла-
нин) в сочетании с аминогликозидами. В случаях 
аллергии к бета-лактамным антибиотикам при 
стафилококковом эндокардите применяют так-
же линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). 
Высокой противостафилококковой активностью 
отличается цефепим.

Эндокардиты, вызванные грамотрицательны-

ми микроорганизмами, почти всегда развивают-

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

990  ______________________________________________________

ся в результате внутригоспитального инфициро-
вания и лечить их сложно из-за наличия у возбу-
дителей различных механизмов резистентности. 
Современная антибиотикотерапия предполагает 
применение аминогликозидов (тобрамицин, не-
тилмицин, амикацин) в сочетании с цефалоспо-
ринами III–IV поколения (цеф триаксон, цефе-
пим) или карбапенемов (имипенем, меропенем) 
в течение 4–6 нед.

При грибковых эндокардитах проводят ком-

бинированную химиотерапию амфотерицином В 
и флуконазолом в сочетании с хирургическим 
лечением. Даже при оптимальном лечении отме-
чают высокую смертность и поздние рецидивы 
заболевания (через 2 года и более).

Для лечения пациентов с эндокардитом про-

тезированных клапанов можно использовать 
комбинацию цефалоспоринов с гентамицином 
или тобрамицином, эффективен ванкомицин. 
При заболевании, вызванном эпидермальным 
стафилококком, чаще применяют ванкомицин/
тейкопланин с рифампицином и гентамицин. 
Монотерапия рифампицином нецелесобразна.

При длительном проведении антибактери аль-

ной терапии внутривенно рекомендуют добавлять 
гепарин из расчета 1 ЕД/мл раствора антибиоти-
ка для предотвращения образования тромбов и 1 
раз в неделю вводить амфотери цин В (50 000 ЕД 

внутривенно капельно) для преду 

преждения 

грибковой инфекции. Противогрибковые пре-
параты целесообразно применять приблизитель-
но с середины курса антибиотикотерапии, когда 
можно ожидать развития грибковой инфекции. 
Для диагностики последней и оценки эффектив-
ности терапии необходимо проводить посевы 
соскобов с корня языка и посевы мочи для вы-
явления грибковой флоры.

Дискуссионным остается вопрос о приме-

нении ГКС, многие исследователи обращались 
к этой проблеме, но она до сих пор не решена. 
В настоящее время можно утверждать, что при-
менение ГКС не предотвращает разрушения 
клапанного аппарата: подавляя воспалительную 
реакцию вокруг очага инфекции, они, наобо-
рот, обусловливают более быстрое разрушение 
клапана. Гормональная терапия ведет к угнете-
нию клеточного и гуморального иммунитета, не-
обходимого для борьбы с инфекцией, вызывает 
снижение фагоцитарной активности лейкоци-
тов и уровня образования антител, которые мо-
гут способствовать генерализации септического 
процесса. Назначение ГКС нежелательно до до-
стижения надежного подавления возбудителя 
антибиотиками (нормализации температуры 
тела, тенденции к снижению СОЭ). ГКС опасно 
применять в случаях заболевания с отрицатель-

Клинические симптомы

Пенициллины и/или цефалоспорины I поколения + гентамицин

Оценка эффективности лечения через 3–5 дней

Эффект

положительный

Эффект

положительный

Эффект

отрицательный

Эффект

отрицательный

Продолжение лечения

в течение 4–6 нед

Продолжение лечения

в течение 4–6 нед

Бактериологическое

исследование

Посев

отрицательный

Консультация

кардиохирурга

Оперативное лечение

Замена

антибиотика

Ванкомицин +

гентамицин

Схема 7.1. 

Алгоритм эмпирического лечения инфекционного эндокардита

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ной гемокультурой, когда врачи вынуждены про-
водить эмпирическую антибактериальную тера-
пию, а гормоны, устраняя лихорадку, анемию и 
замедляя СОЭ, лишают их критериев оценки эф-
фективности этой терапии. Недопустимо приме-
нение ГКС при рецидивах заболевания, особен-
но ранних (в течение первых 2–3 мес), когда нет 
возможности провести полную эрадикацию воз-
будителя. В случаях заболевания с установлен-
ным возбудителем и известной его чувствитель-
ностью к антибиотикам в применении гормонов, 
как правило, нет необходимости.

Таким образом, ГКС не являются препара-

тами первого ряда, они противопоказаны при 
остром септическом эндокардите, наличии сеп-
тического синдрома при подостром септическом 
эндо кардите, неустановленном возбудителе, от-
сутствии эрадикации возбудителя, при рециди-
вирующем инфекционном эндокардите. Небла-
гоприятное влияние ГСК на течение инфекци-

онного эндокардита, особенно в дозе ≥30 мг/сут, 
делают их применение нежелательным.

Показанием к назначению ГКС 

является 

инфекционно-токсический шок, при котором 
кратковременное применение ГКС в высоких 
дозах (≥100–200 мг в пересчете на преднизолон) 
жизненно необходимо. Несомненным показа-
нием к их назначению является медикаментоз-
ная аллергия. Относительным показанием к их 
применению является тяжелое иммуновоспали-
тельное поражение почек (протеинурия >1 г/л) и 
миокарда.

При инфекционном эндокардите, особенно 

остром, проводят пассивную иммунизацию гото-
выми антитоксическими сыворотками с целью 
нейтрализации циркулирующих в крови микроб-
ных токсинов. Наиболее эффективна гиперим-
мунная плазма (в зависимости от вида возбуди-
теля — антистафилококковая, антисинегнойная 
и др.). Анти 

стафилококковую плазму вводят 

внутривенно капельно по 125–250 мл еже дневно 

 Таблица 7.2

Этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита

Антибиотик

Суточная доза препарата 

(предпочтительно вводить внутривенно)

Длительность 

терапии, нед

Стрептококки 

(

S. bovis, S. pneumonie, S. pyogenes и др.)

1. Бензилпенициллин 
или цефтриаксон + 
гентамицин 
после цефтриаксона 

12–24 млн ЕД/сут в 4–6 введений
2 г/сут однократно внутривенно
3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно
2 г/сут однократно внутривенно

4
4
2
2

2. Ванкомицин

30 мг/кг/сут в 2 введения внутривенно

4

3. Тейкопланин

В начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в сутки, 
затем 6 мг/кг/сут

1–4 дня

3–4 

Энтерококки 

(E. faecalis, E. faecium)

1. Бензилпенициллин 
или ампициллин +
гентамицин

12–24 млн ЕД/сут внутривенно каждые 4 ч
175 мг/кг внутривенно каждые 4 ч
3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно 
или внутримышечно

4–6
4–6
4–6

2. Ванкомицин +
 гентамицин

30 мг/кг/сут в 2 введения внутривенно 
3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно 
или внутримышечно

4–6
4–6

3. Тейкопланин

В начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в сутки, 
затем 6 мг/кг/сут  

1–4 дня

3–4

Стафилококки 

(S. aureus, S. epidermidis)

Оксациллин +
гентамицин 

8–12 г/сут в 3–4 введения
3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно 

4

Первые 3–5 дней

При аллергии к пенициллинам

Ванкомицин +
гентамицин 

30 мг/кг/сут в 2 введения внутривенно 
3 мг/кг/сут в 2–3 введения внутривенно 

4–6

Первые 3–5 дней

Грамотрицательные бактерии 

(E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.)

1. Цефепим или
цефтазидим +
гентамицин или
тобрамицин

4 г в 2 введения

5 мг/кг в 3 введения
5–8 мг/кг в 3 введения

4

2
2

2. Имипенем

2 г в 4 введения

4

Грибы

 Candida spp., Aspergillus spp.

Амфотерицин В +
флуконазол

1 мг/кг однократно
400 мг однократно

4–6
4–6