Руководство по кардиологии - часть 245

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

984  ______________________________________________________

являют эритроциты и в меньшем количестве — 
смешанно-клеточные лейкоциты, тромбоциты 
и почти всегда колонии бактерий. Свежие веге-
тации имеют розовый, красный, желтый или зе-
леный цвет, но постепенно приобретают серую 
окраску. При подостром процессе наряду со све-
жими имеются вегетации, покрытые фиброзной 
капсулой, частично или полностью обызвест-
вленные, нередко на ножке, часто организо-
ванные вегетации полностью кальцинированы. 
В неактивной стадии инфекционного эндокар-
дита вегетации представлены фиброзными бу-
горками или полностью кальцинированы.

При первичном эндокардите створки клапа-

нов чаще тонкие, свободный край клапана часто 
утолщен, что вызвано гемодинамическими нару-
шениями или воспалительной инфильтрацией, 
вегетации располагаются по свободному краю 
клапанов, внутренней оболочке восходящей ча-
сти аорты. При вторичном эндокардите, когда 
инфекционный процесс поражает уже изменен-
ный клапан, свежие вегетации располагаются 
на фиброзно-измененных или кальцинирован-
ных створках, возможен отрыв хорд.

Классификация

В Украине используют классификацию ин-

фекционного эндокардита, принятую на VI Кон-
грессе кардиологов Украины (Киев, 2000):

I. 

Активность процесса: активный, неактив-

ный

II. 

Эндокардит нативных клапанов:

1) первичный
2) вторичный (приобретенный порок сердца, 

врожденный порок сердца, травма, инородные 
тела)

III. 

Эндокардит протезированного клапана

Локализация:
• аортальный клапан
• митральный клапан
• трехстворчатый клапан
• клапан ЛА
• эндокард предсердий или желудочков
IV. 

Возбудитель (грамположительные, грам-

отрицательные микроорганизмы, L-формы бакте-
рий, риккетсии, грибы)

V. 

Осложнения

VI. 

СН (0–III стадия, I–IV ФК)

По течению различают острый, подострый 

или затяжной, хронический рецидивирующий и 
латентный инфекционный эндокардит. К остро-
му относят случаи заболевания длительностью 
до 2 мес, более 2 мес — к подострому. 

Клиническая картина

При

 инфекционном эндокардите она отлича-

ется значительным многообразием симптомов, 
что определяет и трудности диагностики. Болезнь 
может манифестировать внезапно или длительно 
протекать латентно, иметь быстрое или затяжное 
течение. Клиническая картина заболевания, его 
течение и исход в каждом конкретном случае за-
висят как от состояния защитных сил организма, 
его неспецифической резистентности и реактив-
ности, так и от вида инфекционного возбудителя. 
Важное значение имеет постоянная бактериемия, 
местная реакция вокруг клапана, эмболизация со-
судов различных органов, циркуляция иммунных 
комплексов с накоплением их в тканях.

Клинические проявления обычно развива-

ются в течение 2 нед с момента инфицирования. 
Одним из основных симптомов является лихо-
радка, которая может сопровождаться ознобом, 
потливостью. Температурная реакция варьирует 
от высокой упорной лихорадки на протяжении 
нескольких месяцев до незначительного повы-
шения температуры тела в течение нескольких 
дней с последующей стойкой ее нормализацией.

Наблюдения за состоянием больных позво-

лили выявить основные типы температурных 
кривых: а) транзиторный тип характеризуется 
недлительным субфебрилитетом, отмечается 
у 40% больных в начальной стадии эндокарди-
та; б) интермиттирующая 1–2-недельная или 
1–2-дневная высокая лихорадка чередуется 
с 1–2-недельными периодами нормальной или 
субфебрильной температуры тела; в) стойкое 
умеренное повышение температуры тела сохра-
няется длительно на фоне лечения и после лик-
видации очагов хронической инфекции; г) при 
гектической температуре суточный градиент 
достигает 2–3 °C, отмечают озноб и повышен-
ную потливость; д) при гипотермическом типе 
температура тела ниже нормы, что характерно у 
резко ослабленных больных с клинически выра-
женной недостаточностью крово обращения. По-
тоотделение не облегчает состояния пациента, 
бывает профузным, иногда испариной покрыва-
ются только отдельные участки тела (голова, лоб, 
верх няя половина туловища).

Клинические симптомы обусловлены появле-

нием вегетаций, части которых могут отрываться 
и эмболизировать сосуды сердца, мозга, почек, 
селезенки, печени, конечностей и легких (при 
правостороннем эндо кардите).

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

При развернутой клинической картине отме-

чают следующие симп томы:

• выраженная интоксикация: слабость, анорек-

сия, головная боль, миалгия, артралгия, похудение;

• изменения кожных покровов: бледно-

желтоватый цвет кожи, петехии (мелкоточечные 
геморрагии) на коже и слизистых оболочках, 
конъюнктиве нижнего века (симп 

том Луки-

на — Либмана), пятна Джейнуэя 

— красно-

фиолетовые до 5 мм в диаметре пятна на ладонях, 
ступнях, туловище, узелки Ослера — болезнен-
ные, величиной с горошину, узелки красновато-
го цвета на ладонных поверхностях пальцев рук и 
подошвенных поверхностях пальцев ног; 

• изменения концевых фаланг («барабанные 

палочки») и ногтей («часовые стекла»);

• моно- или олигоартрит крупных суставов 

верхних и нижних конечностей;

• поражение аортального/митрального кла-

пана, поражение миокарда; 

• тромбоэмболии селезеночной, почечных, 

легочной, коронарных, мозговых артерий с раз-
витием инфарктов соответствующих органов, 
сосудов сетчатки глаза;

• признаки сухого или экссудативного пери-

кардита;

• поражение сосудов: микотические аневриз-

мы артерий, генерализованный васкулит;

• гепатомегалия, спленомегалия, увеличение 

лимфатических узлов;

• поражение почек (диффузный гломеруло-

нефрит, очаговый нефрит, инфаркт почки);

• поражение ЦНС: менингоэнцефалит, суб-

арахноидальное кровоизлияние, тромбоэмболия 
сосудов мозга, психоз;

• прогрессирующая СН.
Изменения показателей лабораторных ис-

следований при инфекционном эндокардите не 
являются специфичными, в периферической 
крови часто выявляют признаки гипо- и нормох-
ромной анемии. В большинстве случаев отмеча-
ется лейкопения, но при осложнениях возможен 
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы 
влево, моноцитоз, тромбоцитопения. Типич-
ным является повышение СОЭ, однако следует 
учитывать, что вследствие диспротеинемии этот 
симптом не может своевременно отражать поло-
жительную динамику при лечении заболевания. 

Для оценки тяжести инфекционного эндо-

кардита предложено выделять три степени ак-
тивности процесса. Основные критерии актив-
ности процесса, дополненные данными исследо-
вания гуморального иммунитета, представлены в 
табл. 7.1 (Демин А.А., 2006).

Таблица 7.1

Клинические и лабораторные критерии 

активности инфекционного эндокардита

Критерий

Степень активности

I (мини-

мальная)

II (уме-

ренная)

III (высо-

кая)

Лихорадка, °С 

Субфе-

брильная 

или отсут-

ствует

37–38

39–40

Озноб

—

±

+

Потливость

—

±

+

Общее состояние

Относи-

тельно 

удовлетво-

рительное

Средней 

тяжести

Тяжелое

Увеличение 
селезенки

±

+

+

Гломерулонефрит Очаговый Очаговый Диффуз-

ный

Формирование 
порока сердца

Медлен-

ное

Медлен-

ное

Быстрое

Динамика 
сердечных шумов

Медлен-

ная

Медлен-

ная

Быстрая

Динамика тонов 
сердца 

Медлен-

ная

Медлен-

ная

Быстрая

Миокардит

Очаговый Очаговый Диффуз-

ный

СН

±

±

±

Геморрагия

—

±

+

Тромбоэмболия

—

±

+

Артралгия, артрит

—

±

±

Гемокультура ±

+

+

СОЭ, мм/ч

20

20–40

>40

Анемия ±

+

+

Лейкопения ±

+

Иногда 

лейкоци-

тоз

Тромбоцитопения ±

+

+

Формоловая 
проба

—

±

+

СРБ

—

±

+

Фибриноген, г/л

4–5

5–6

6–10

Гемоглобин, г/л

120–150

120–110

110–90

γ-глобулинемия, 
%

10–15

20–25

25–45

Примечание. «—» — отсутствие симптома; «±» — 
необязательное наличие или меньшая выраженность 
симптома; «+» — частое наличие или значительная 
выраженность симптома. 

Диагностика

В типичных случаях диагностика инфекци-

онного эндокардита несложна и основывается 
на следующих признаках: лихорадка с ознобом, 
наличие клапанных дефектов с появлением шу-
мов сердца при первичном эндокардите или 
выраженном изменении их характера при вто-
ричном, тромбоэмболические осложнения и по-
ложительные результаты бактериологического 
исследования. Значительные трудности пред-

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

986  ______________________________________________________

ставляет диагностика заболевания при стертом 
или атипичном течении.

На ЭКГ отмечают признаки гипертрофии ЛЖ 

(при поражении аортального или митрального 
клапана) или ПЖ (при поражении трехстворча-
того клапана или клапана ЛА), возможны нару-
шения AV-про водимости, предсердная и желу-
дочковая экстрасистолия. В 25% слу 

чаев выяв-

ляют фибрилляция или трепетание предсердий. 

ЭхоКГ позволяет верифицировать диагноз, ее 

рекомендуется проводить всем больным с подо-
зрением на инфекционный эндокардит. ЭхоКГ 
позволяет в значительной степени объек 

тивно 

оценить состояние клапанного аппа 

рата серд-

ца, своевременно выявить вегетации клапанов, 
кальциноз, разрыв хорд или створки клапана, аб-
сцесс клапанного кольца и миокардиальный аб-
сцесс, уточнить характер порока сердца, а также 
определять необходимость срочного оператив-
ного лечения больных с остро развившейся недо-
статочностью аортального/митрального клапана 
и выраженной перегрузкой объемом ЛЖ.

При одномерном исследовании признаками 

вегетаций являются неравномерное утолщение 
одной из створок клапана, густо расположенные 
«лохматые» мелковолновые ее осцилляции, под-
вижность створки при этом не ограничивается. 
Метод позволяет визуализировать вегетации раз-
мером 2–3 мм.

Рис. 7.1. 

Инфекционный эндокардит, вегетация 

на задней створке митрального клапана. 
В-режим, пара стернальная позиция, длин-
ная ось, ZOOM 

При двухмерной эхоКГ вегетации определя-

ются в виде дополнительных эхотеней, тесно свя-
занных со створками и выходящих за обычные 
границы их локации (рис. 7.1). Частота выявления 
вегетаций при эхоКГ-исследовании зависит от их 
величины, структуры, локализации, предшеству-
ющего клапанного порока, продолжительности 

заболевания. Выделяют три типа вегетаций: «си-
дячие», «на ножке», «нитчатые» (рис. 7.2).

Рис. 7.2. 

Инфекционный эндокардит, вегетации на 

створках митрального клапана. В-режим, 
апикальная четырехкамерная позиция

С помощью допплеровской эхоКГ определяют 

регургитацию на аортальном и митральном кла-
панах в соответствующую фазу сердечного цикла.

Тяжесть течения инфекционного эндокар-

дита на основании данных эхоКГ-исследования 
оценивается степенью разрушения створок, их 
деформацией, образованием абсцессов створок, 
основания аорты, разрывом хорд митрального 
клапана, отрывом створки аортального клапана, 
результатом чего является нарастание недоста-
точности клапанов с перегрузкой соответствую-
щих камер сердца. Сохранение или исчезновение 
вегетаций на фоне лечения (по данным эхоКГ) 
не является надежным критерием эффективно-
сти или неэффективности антибиотикотерапии.

Чреспищеводная эхоКГ 

имеет значительно 

более высокую чувствительность в отношении 
выявления внутрисердечных вегетаций (95–
100% по сравнению с 60–65% при проведении 
трансторакальной эхоКГ).

Разработаны критерии, позволяющие более 

уверенно заподозрить диагноз инфекционного 
эндокардита и являющиеся показанием для не-
отложного эхоКГ-скрининга и возможной го-
спитализации (Horskotte D. et al., 2004):

• новое повреждение клапана (шум регурги-

тации);

• эмболия неизвестной этиологии (инсульт, 

инфаркт почки);

• сепсис неизвестной этиологии;
• гематурия, гломерулонефрит и подозрение 

на инфаркт почки;

• лихорадка в сочетании с другими фактора-

ми риска инфекционного эндокардита.

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Катетеризация сердца позволяет выявить по-

роки клапанов, врожденные дефекты, поражение 
коронарных артерий, оценить степень выражен-
ности гемодинамических нарушений у больных 
с инфекцион ным эндокардитом. В ряде случаев 
проводить это исследование опасно, учитывая 
риск отрыва вегетаций от клапана с последую-
щей эмболией сосудов большого круга крово-
обращения.

Посевы крови на стерильность — один из 

основных методов верификации диагноза ин-
фекционного эндокардита. Успешное выделение 
микроорганизмов из крови зависит от соблюдения 
ряда условий. В 50–55% случаев в острый период 
и в 80–85% случаев в подострый период посевы 
крови оказываются стерильными. Причинами, за-
трудняющими идентификацию возбудителя забо-
левания, являются предшествующая забору крови 
антибактериальная терапия, несовершенное бак-
териологическое оборудование для проведения по-
сева, наличие в крови бактерий, требующих при-
менения специальных сред (анаэробы, сателлиты 
и штаммы стрептококка с измененными свойства-
ми (тиол- или витамин В

6

-зависимые), L-формы 

бактерий, бруцеллы). Для выделения вирусов, 
риккетсий, хламидий, грибов требуются специаль-
ные методы. Если посевы крови взяты у пациента, 
не получавшего лечение в предшествующие 2 нед, 
то возбудителя устанавливают в 96% случаев. Боль-
шие перспективы в идентификации возбудителя 
инфекционного эндокардита открывает бакте-
риологическое исследование артериальной крови, 
частота выявления положительной гемокультуры 
при этом возрастает.

Согласно модифицированным диагностиче-

ским критериям инфекционного эндокардита 
диагноз может быть достоверным, вероятным 
и исключающим при наличии альтернативного 
(Bayer A.S., 1996). 

Диагноз «достоверный инфекционный эн-

докардит» устанавливают, если представлены 
2 основных критерия или 1 основной и 3 допол-
нительных или 5 дополнительных критериев.

Диагноз «возможный инфекционный эндо-

кардит» устанавливают, если представлены 1 основ-
ной и 1 дополнительный или 3 дополнительных 
критерия. 

Диагноз «инфекционный эндокардит» ис-

ключается:

• при наличии альтернативного диагноза, 

объясняющего имеющиеся признаки;

• при исчезновении проявлений, напоминаю-

щих эндокардит, после 4 дней антибактериаль-
ной терапии;

• при отсутствии морфологических призна-

ков инфекционного эндокардита во время опе-
рации или при аутопсии.

Основные диагностические критерии инфекци-
онного эндокардита

1. Положительная гемокультура, характерная 

для инфекционного эндокардита:

- типичный микроорганизм, выделенный из 

двух флаконов: 

Streptococcus viridans, Streptococcus 

bovis, бактерии группы НАСЕК; внебольничный 
штамм 

Staphylococcus aureus или энтерококки при 

отсутствии первичного очага; однократная по-
ложительная культура крови 

Coxiella burneti или 

IgG более 1:800;

- повторные положительные гемокультуры, 

характерные для инфекционного эндокардита:

• в образцах крови, взятых с интервалом >12 ч;
• во всех 3, в 3 из 4 или в большинстве дру-

гого количества образцов крови, взятых на посев 
с интервалом между первым и последним забо-
ром крови более 1 ч.

2. ЭхоКГ-признаки инфекционного эндокар-

дита:

- наличие характерных эхоКГ-признаков:
• вегетации  на клапанах сердца или других 

структурах;

• внутрикардиальные абсцессы;
• дисфункция протезированных клапанов;
- появление новых признаков регургитации 

крови через клапаны.

Вспомогательные диагностические критерии 
инфекционного эндокардита

1. Предшествующие заболевания сердца или 

внутривенное употребление наркотиков.

2. Лихорадка >38 °С.
3. Сосудистые осложнения: артериальная эм-

болия, инфаркт легкого, микотические аневриз-
мы, внутричерепное кровоизлияние, симптом 
Лукина, пятна Жаневье.

4. 

Иммунные нарушения: гломерулонефрит, 

узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

5. Положительная гемокультура, не соответ-

ствующая основным критериям, или серологи-
ческие признаки активной инфекции, вызван-
ной потенциальным возбудителем инфекцион-
ного эндокардита.

Диагностические критерии инфекционного 

эндокардита у пациентов пожилого и старческо-
го возраста включают:

• лихорадку с необъяснимой СН;
• лихорадку с цереброваскулярными расстрой-

ствами;

• лихорадку с необъяснимой почечной недо-

статочностью;