Руководство по кардиологии - часть 235

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

944  _________________________________

ведениях. Часто регистрируют нарушения ритма 
сердца (фибрилляция, трепетание предсердий).

На рентгенограмме определяется увеличение 

левого предсердия и ПЖ, кальцификация ми-
трального клапана, перераспределение легоч-
ного сосудистого кровотока к верхним отделам 
легких, расширение ЛА.

ЭхоКГ и допплерография являются основными 

методами оценки тяжести порока и морфологиче-
ских изменений клапана (утолщение, фиброз, каль-
циноз (рис. 4.2), нарушение движения створок), 
функциональных параметров (градиент давления, 
давление в ЛА, наличие и тяжесть сопутствующей 
митральной регургитации, функция ПЖ и ЛЖ), 
размера левого предсердия, а также расчета площа-
ди митрального отверстия. При эхоКГ в М-режиме 
отмечают однонаправленное (П-образное) движе-
ние передней и задней створок митрального кла-
пана вперед (рис. 4.3), снижение скорости ранне-
го диастолического прикрытия передней створки 
митрального клапана (до 1 см/с), уменьшение ам-
плитуды открытия створки митрального клапана, 
увеличение полости левого предсердия (передне-
задний размер может увеличиваться до 70 мм);

Рис. 4.2. 

Митральный стеноз. В-режим, пара-

стернальная позиция, короткая ось

Рис. 4.3. 

Митральный стеноз. М-режим

Трансэзофагеальную эхоКГ проводят для 

исключения тромбоза левого предсердия перед 
проведением комиссуротомии или после эпизо-
да эмболии. 

У больных с умеренным или тяжелым ми-

тральным стенозом можно проводить стресс-
 

эхоКГ, которая позволяет объективно оценить 
функциональную способность сердца и величи-
ну трансмитрального градиента в покое и при 
нагрузке и зачастую выявить легочную гипертен-
зию при нагрузке. Значения среднего трансмит-
рального градиента при нагрузке 20 мм рт. ст. 
и более и максимального систолического давле-
ния в ПЖ 60 мм рт. ст. и более свидетельствуют 
о 

наличии гемодинамически значимого мит-

раль 

ного стеноза. У больных, которые не мо-

гут выполнять пробы с физической нагрузкой, 
проводят эхоКГ-исследование с добутамином. 
Средний трансмит 

ральный градиент свыше 

18 мм рт. ст. на пике инфузии добутамина по-
зволяет выявить пациентов с риском развития 
сердечно-сосудистых осложнений. 

Катетеризация полостей сердца играет в диа-

г 

ностике вспомогательную роль и проводится 

в том случае, когда клинические данные проти-
воречат результатам эхоКГ. Полное гемодина-
мическое и ангиографическое исследование при 
митральном стенозе включает катетеризацию 
правых и левых отделов сердца для определения 
давления во всех четырех его камерах; особен-
но важно измерение диастолического градиента 
на 

митральном клапане. Коронарную ангио-

графию проводят у пациентов старшего возраста 
при наличии факторов риска развития ИБС.

Течение 

Течение процесса определяется степенью 

выраженности стеноза, наличием легочной ги-
пертензии и состоянием сократительной спо-
собности миокарда ПЖ. Митральный стеноз у 
большинства пациентов неуклонно прогресси-
рует, скорость уменьшения площади митрально-
го отверстия составляет 0,09–0,32 см

2

/год. После 

появления симптомов СН при проведении меди-
каментозного лечения по прошествии 5 лет уми-
рают 50% больных. 

Выделяют 5 стадий митрального стеноза.
I стадия — полной компенсации. Гемоди-

намические нарушения обусловлены незна-
чительным сужением митрального отверстия 
(площадь его составляет 2–2,5 см

2

), давление в 

левом предсердии повышено до 10–15 мм рт. ст. 
Клинические проявления минимальны: жалобы 
отсутствуют, трудоспособность не ограничена. 

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

На ЭКГ — признаки перегрузки левого предсер-
дия (

Р mitrale), рентгенологически определяется 

незначительное увеличение левого предсердия и 
диаметра ЛА.

Хирургическое лечение не показано.
II стадия — легочного застоя. Характеризует-

ся сужением митрального отверстия до 1,5–2 см

2

, 

давление в левом предсердии повышается до 20–
30 мм рт. ст.  Клинические  симптомы:  одышка 
при физической нагрузке, признаки гипертензии 
в малом круге с нередким развитием ослож нений, 
трудоспособность ограничена, правожелудочко-
вой декомпенсации нет. Аускуль тативно опреде-
ляются типичные признаки митрального стено-
за, акцент II тона над ЛА. На ЭКГ — 

Р mit rale, 

признаки гипертрофии ПЖ. На эхоКГ — одно-
направленное П-образное движение створок 
митрального клапана. При рентгенологическом 
исследовании — увеличение левого предсердия, 
ЛА, усиление легочного рисунка, застойные яв-
ления в легких. Нарушение кровообращения со-
ответствует I стадии СН. Показания к оператив-
ному лечению относительные.

III стадия — правожелудочковой недостаточ-

ности. Площадь митрального отверстия состав-
ляет 1–1,5 см

2

. Характеризуется стойкой гипер-

тензией в малом круге кровообращения с обра-
зованием «второго барьера», усилением работы 
ПЖ и развитием его недостаточности. Склеро-
зирование легочных сосудов, уменьшение легоч-
ного кровотока обусловливает урежение или ис-
чезновение приступов сердечной астмы и отека 
легких. Дистрофические изменения в паренхи-
матозных органах выражены умеренно. 

Клинические симптомы: выраженная одыш-

ка, бледность кожных покровов, цианоз, не-
переносимость физических нагрузок, признаки 
правожелудочковой декомпенсации, повышение 
венозного давления, увеличение печени, значи-
тельное расширение правых отделов сердца. На 
ЭКГ выражен митральный зубец 

Р, признаки 

гипертрофии ПЖ, может определяться фибрил-
ляция предсердий. Рентгенологически — выра-
женное увеличение ЛА, левого предсердия, рас-
ширение ПЖ и правого предсердия.

Показания к операции абсолютные. 
IV стадия — дистрофическая. Площадь ми-

трального отверстия менее 1 см

2

. Характеризует-

ся выраженным нарушением кровообращения в 
большом и малом круге. Повышается веноз ное 
давление, появляется застой крови в печени, со-
судах нижних конечностей, отеки. При эхоКГ 
размеры сердца значительно увеличены за счет 
предсердий и ПЖ, определяется относительная 

недостаточность трехстворчатого клапана, выяв-
ляют кальциноз митрального клапана, тромбоз 
левого предсердия. Рентгенологически — даль-
нейшее увеличение сердечной тени, усиление 
легочного рисунка, корни легких расширены.

Медикаментозное лечение дает незначитель-

ный и кратковременный эффект.

Возможно проведение опера ции, но она не-

надолго продлевает жизнь. 

V стадия — терминальная. Клиника соответ-

ствует III стадии СН. Характеризуется тяжелыми 
нарушениями кровообращения с необратимы-
ми дегенеративными изменениями внутренних 
органов (печени, почек) и асцитом, атрофией 
мышечной системы. На ЭКГ — глубокие дис-
трофические изменения миокарда, различные 
нарушения ритма сердца. Рентгенологически 
опре 

деляется кардиомегалия, высокое стояние 

диафрагмы, выраженный застой в легких, часто 
выпот в плевральной полости. Медикаментозное 
лечение неэффективно. Оперативное лечение не 
показано.

Лечение 

Медикаментозная терапия направлена на ле-

чение и предотвращение осложнений. Необходи-
мо профилактическое назначение антибио тиков 
перед стоматологическими и другими вмешатель-
ствами для снижения риска развития инфекцион-
ного эндокардита. У пациентов молодого возрас-
та с острой ревматической лихорадкой в анамнезе 
высок риск развития рецидива, по этому профи-
лактическую антибиотикотерапию им проводят 
постоянно до достижения взрослого возраста. 

Применение диуретиков или органических 

нитратов пролонгированного действия позволя-
ет временно уменьшать выраженность одышки. 
Блокаторы β-адренорецепторов или блокаторы 
кальциевых каналов, снижающие ЧСС, способ-
ны значительно повысить толерантность к физи-
ческим нагрузкам за счет удли нения диастолы и 
времени наполнения ЛЖ. 

Показанием для назначения антикоагулянтов 

является фибрилляция предсердий, у пациен-
тов с синусовым ритмом они показаны в случае 
больших размеров левого предсердия (>50 мм), 
наличия спонтанного эхо-контрастирования при 
проведении трансэзофагеальной эхоКГ, тромбо-
эмболий в анамнезе и наличии тромба в левом 
предсердии.

Перед проведением электрической кардиовер-

сии, если продолжительность фибрилляции пред-
сердий составила ≥48 ч, необходимо применение 
антикоагулянтов в течение 3–4 нед до и 4 нед пос-

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

946  _________________________________

ле кардиоверсии. Проведение кардиоверсии до 
операции не показано у больных с тяжелым ми-
тральным стенозом, поскольку она не восстанав-
ливает синусовый ритм на длительный период. 

Митральный стеноз наиболее успешно кор-

ригируется хирургическими методами (вальву-
лопластика или эндопротезирование клапана). 

Митральная комиссуротомия проводится 

 у 

больных с выраженным митральным стенозом 
при наличии симптомов, ограничивающих фи-
зическую активность и снижающих трудоспо-
собность.

Чрескожная митральная комиссуротомия по-

казана больным с площадью отверстия <1,5 см 

2

:

• у пациентов с симптоматикой и оптималь-

ными клиническими характеристиками; 

• у пациентов с симптоматикой при наличии 

противопоказаний или высокого риска опера-
тивного вмешательства;

• как начальное вмешательство у пациентов 

с симптоматикой при неблагоприятном анато-
мическом состоянии клапана, но с оптимальны-
ми клиническими характеристиками;

• у бессимптомных пациентов с оптимальны-

ми клиническими характеристиками и высоким 
риском развития тромбоэмболических осложне-
ний или декомпенсации гемодинамики (тром-
боэмболии в анамнезе, наличие спонтанного 
контрастирования в левом предсердии, недавно 
перенесенная или пароксизмальная фибрилля-
ция предсердий, систолическое давление в ЛА в 
покое >50 мм рт. ст., необходимость в проведе-
нии внесердечного хирургического вмешатель-
ства, планирование беременности).

Алгоритм лечения больных с тяжелым ми-

тральным стенозом представлен на схеме 4.1.

Противоказаниями для чрескожной митраль-

ной комиссуротомии являются:

• площадь митрального отверстия >1,5 см

2

;

• тромб в левом предсердии;
• умеренная и тяжелая митральная регурги-

тация;

• тяжелая или бикомиссуральная кальцифи-

кация;

• тяжелое сопутствующее поражение аор-

тального клапана или тяжелый комбинирован-
ный стеноз и недостаточность трехстворчатого 
клапана;

• сопутствующая ИБС, требующая проведе-

ния АКШ. 

Улучшение состояния больных после выпол-

нения митральной комиссуротомии наступает 
в 70–89% случаев. Неэффективность вмешатель-
ства обычно обу словлена поздним направлением 

больных к хирургу, выраженными морфологиче-
скими изменениями сердца и других внутренних 
органов. 

При наличии противопоказаний к проведе-

нию чрескожной митральной комиссуротомии 
единственным альтернативным методом лече-
ния является полномастштабное хирургическое 
вмешательство. 

МИТРАЛЬНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Этиология

Снижение распространенности ревматиче-

ской лихорадки и увеличение продолжительно-
сти жизни в индустриальных странах изменили 
причины возникновения этого порока, в связи с 
чем сегодня в Европе доминирует дегенератив-
ная митральная недостаточность (61%) над рев-
матической (14%). Другими причинами возник-
новения порока являются инфекционный эндо-
кардит, системные заболевания соединительной 
ткани (системная красная волчанка, системная 
склеродермия), ИБС. 

Классификация 

По степени тяжести митральную недостаточ-

ность разделяют на начальную (объем регурги-
тации <30 мл за сокращение, фракция регурги-
тации <30%, эффективная площадь отверстия 
регургитации <0,20 см

2

); умеренную (объем ре-

гургитации 30–59 мл за сокращение, фракция 
регургитации 30–49%, эффективная площадь 
отверстия регургитации 0,20–0,39 см

2

); тяжелую 

степень (объем регургитации ≥60 мл за сокраще-
ние, фракция регургитации ≥50%, эффективная 
площадь отверстия регургитации ≥0,40 см

2

).

Патологическая анатомия 

В результате патологического процесса об-

разуются краевые дефекты, скручивание краев 
створок клапана, створки не смыкаются в систо-
лу ЛЖ. Укорочение и спаивание хорд приводят 
к ограничению подвижности створок (чаще зад-
ней). Для митральной недостаточности вслед-
ствие инфекционного эндокардита характерна 
краевая узурация створок клапана или цент-
ральная их перфорация. Часто выявляют отрыв 
хорд, на концах разрыва могут быть свежие или 
кальцинированные вегетации. 

Патологическая физиология 

Гемодинамические нарушения при митраль-

ной недостаточности обусловлены возвратом 

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

час ти крови из ЛЖ в левое предсердие, что вы-
зывает перегрузку объемом левого предсердия 
и ЛЖ, которая зависит от объема регургитации. 
Порок длительное время компенсируется мощ-
ным ЛЖ, в дальнейшем развивается дилатация 
левого предсердия, и оно начинает функцио-
нировать как полость с низким сопротивлением. 
Со временем по не до конца установленным при-
чинам ЛЖ прогрессивно расширяется, повыша-
ется диастолическое давление и снижается ФВ. 
Повышается давление заклинивания в легочных 
капиллярах и развивается легочная гипертензия 
и дисфункция ПЖ. С декомпенсацией последне-
го развивается относительная недостаточность 
трехстворчатого клапана и появляются признаки 
правосердечной недостаточности. Длительные 
нарушения кровообращения приводят к стой-
ким изменениям в легких, печени, почках и дру-
гих органах.

Клиническая картина

В фазе компенсации порок может быть 

выявлен случайно при медицин ском осмот-
ре. При снижении сократительной функции 

ЛЖ и повышении давления в малом круге 
кровообращения возникают одышка при фи-
зической нагрузке и сердцебиение. При на-
растании застойных явлений в малом круге 
(капиллярах) и нарастании симптомов право-
желудочковой недостаточности появляются 
отеки на ногах и боль в правом подреберье, 
могут возникать приступы сердечной астмы 
и одышка в покое.

Больных часто беспокоит ноющая, давящая, 

колющая боль в области сердца, не всегда свя-
занная с физической нагрузкой.

При значительной регургитации слева от гру-

дины наблюдается сердечный горб, определяет-
ся усиленный и разлитой верхушечный толчок, 
локализующийся в пятом межреберье кнаружи 
от среднеключичной линии. 

Аускультативно определяется ослабление или 

полное отсутствие I тона сердца, часто над ЛА 
выслушивается расщепление II тона, на верхуш-
ке сердца определяется глухой III тон. Акцент 
II тона над ЛА обычно выражен умеренно и воз-
никает при развитии застойных явлений в малом 
круге кровообращения. 

ПМК — перкутанная митральная комиссуротомия.

Митральный стеноз

(площадь митрального отверствия <1,5 см

2

)

Симптомы

Противопоказания к ПМК

Нагрузочная проба

Симптомы

Противопоказания или 

неблагоприятные 

условия для ПМК

Нет симптомов

Последующее 

наблюдение

Хирургическое 

вмешательство

Противопоказания или высокий риск 

хирургического вмешательства

Благоприятные 

анатомические 

особенности

Неблагоприятные 

анатомические 

особенности

Высокий риск развития эмболии 

или гемодинамической 

декомпенсации

Да

Да

Да

ПМК

Да

Да

ПМК

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Благоприятное 

клиническое 

состояние

Неблагоприятное 

клиническое 

состояние

Схема. 4.1. 

Лечение больных с тяжелым митральным стенозом