Руководство по кардиологии - часть 226

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

908  ________________________________

Определение

НЦД — полиэтиологическое функциональное 

нейрогенное заболевание сердечно-сосудистой 
системы, в основе которого лежат расстройства 
нейроэндокринной регуляции с множественны-
ми и разнообразными клиническими симпто-
мами, возникающими или усугубляющимися 
на фоне стрессовых воздействий, отличающееся 
доброкачественным течением и благоприятным 
прогнозом. Термин НЦД предложен Н.Н. Са-
вицким (1948) и Г.Ф. Лангом (1950) и употребля-
ется только в странах СНГ.

Эпидемиология

Функциональные нарушения деятельности 

сердечно-сосудистой системы чрезвычайно ши-
роко распространены, особенно среди лиц мо-
лодого и среднего возраста. По данным много-
численных эпидемиологических исследований 
в популяции вегетативные нарушения отмеча-
ют в 25–80% наблюдений. В общей структуре 
сердечно-сосудистых заболеваний НЦД, в осно-
ве которой лежат вегетативные расстройства, со-
ставляет 32–50%.

Этиология

Причины развития НЦД неизвестны. Функ-

циональные нарушения деятельности сердечно-
сосудистой системы могут возникать вследствие 
самых различных воздействий — стресса, инфек-
ции, гормональных нарушений, наследственно-
конституциональной предрасположенности, 
фи 

зических и химических факторов. Основ-

ное значение имеет длительное психоэмоцио-
нальное напряжение, вызываемое значитель-
ными острыми и хроническими стрессовыми 
ситуация ми вследствие затруднения социальной 
адаптации, в некоторых случаях — психическая 
или черепно-мозговая травма. Немаловажное 
значение имеют умственное и физическое пе-

реутомление, курение, злоупотребление алкого-
лем, воздействие профессиональной вредности: 
высокой температуры окружающего воздуха (пе-
регревания), шума, вибрации, длительного воз-
действия ионизирующего и неионизирующего 
излучения в малых дозах, некоторых химических 
агентов, чрезмерного физического напряжения 
при занятиях спортом.

Патогенез

Функциональные расстройства реализуются 

в виде нарушений функции вегетативной нерв-
ной системы, которая оказывает регулирующее 
действие на систему кровообращения через сим-
патический и парасимпатический отделы вегета-
тивной нервной системы.

Под влиянием этиологических факторов 

происходит дез 

интеграция нейрогормонально-

метаболической регуляции на уровне коры го-
ловного мозга, лимбической зоны и гипоталаму-
са, что приводит к дисрегуляции функции авто-
номной нервной системы в целом и гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой оси в частности, 
изменению нейроэндокринной реактивности, 
системы микроциркуляции и функции эндо-
телия, что обусловливает развитие НЦД. Уста-
новлена связь стресса с маркерами воспаления, 
включая активность молекул адгезии, адгезию/
агрегацию лейкоцитов, фагоцитарную актив-
ность, маркеры активации Т-лимфоцитов и про-
воспалительных цитокинов. 

Важнейшие звенья патогенеза, ответственные 

за появление основных клинических симптомов 
НЦД, можно свести к следующим:

• 

нарушение корково-гипоталамических и 

гипоталамо-висцеральных взаимоотношений;

• чрезмерная симпатоадреналовая стимуля-

ция с клиническими эффектами гиперкатехола-
минемии;

Определение
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Классификация

Клиническая картина
Диагностика
Лечение

ЛИТЕРАТУРА ........................................................ 913

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

• 

повышенная реактивность перифериче-

ских вегетативных образований, ответственных 
за функции внутренних органов;

• 

трофические, обменные и регуляторные 

нарушения функций внутренних органов, об-
условленные их чрезмерной стимуляцией или 
изменением нейроэндокринной регуляции.

Больные с НЦД представляют группу риска, 

поскольку у них чаще впоследствии развиваются 
органические заболевания сердечно-сосудистой 
системы, включая ИБС и АГ. Вдобавок к пря-
мым физиологическим механизмам отрица-
тельные эмоции могут повлиять на ключевые 
факторы риска, включая курение, обжорство, 
сниженную физическую активность, нарушение 
сна, злоупотребление алкоголем и употребление 
наркотиков.

Классификация

Согласно МКБ-10 НЦД относится к сома-

тоформной вегетативной дисфункции (рубрика 
F45.3), протекающей с нарушением нервной ре-
гуляции системы кровообращения.

В Украине принята классификация НЦД, 

в которой выделяют следующие типы: 

• кардиальный, включающий кардиалгиче-

ский и аритмический варианты; 

• гипертензивный;
• гипотензивный; 
• смешанный. 
НЦД по кардиальному типу соответствует 

кардиальному неврозу по МКБ-10: у этих боль-
ных вегетативные расстройства, проявляю-
щиеся преимущественно со стороны сердечно-
сосудистой системы, сопровождаются кардиал-
гией и нарушениями ритма сердца (чаще всего 
синусовой тахикардией и экстрасистолической 
аритмией).

Гипертензивный и гипотензивный типы НЦД 

соответствуют нейроциркуляторной астении по 
МКБ-10. Эти состояния характеризуются изме-
нениями АД в сторону повышения или снижения 
в результате стрессовых перегрузок, метеозави-
симости и т.д. Повышение АД кратковременное, 
не превышает 160/100 мм рт. ст., его нормализа-
ция происходит без медикаментозного или неме-
дикаментозного вмешательства.

Смешанный тип НЦД характеризуется соче-

танием кардиального невроза с существенными 
колебаниями сосудистого тонуса — гипотензией 
или транзиторной (преимущественно систоли-
ческой) гипертензией.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания в рамках 

каждого типа НЦД складывается из общеневро-
тического, цереброваскулярного, кардиального, 
респираторного, периферического сосудистого 
синдромов и их сочетаний. У многих больных 
выражена метеолабильность. 

Кардиалгический синдром наблюдается у 80–

100% больных с НЦД: боль носит разно образный 
характер, может возникать после физической на-
грузки или длительной ходьбы, продолжаться в те-
чение нескольких часов и даже суток. 

Кардиалгия на фоне гипертонуса симпати-

ческой нервной системы сопровождается бес-
покойством, повышением уровня АД, тахикар-
дией, ознобом, бледностью кожи, снижением 
температуры тела. Кардиалгия на фоне актива-
ции парасимпатической нервной системы со-
провождается брадикардией, снижением уровня 
АД, гиперемией кожи лица. Прием нитроглице-
рина и Валидола, как правило, не дает эффекта, 
болевые ощущения исчезают при применении 
анальгетиков, горчичников.

У больных часто возникают сердцебиение и 

нарушения ритма сердца, иногда сопровождаю-
щиеся ощущением пульсации сосудов шеи, го-
ловы, замирания, временной «остановки» серд-
ца. Наиболее характерна тахикардия, ЧСС при 
которой варьирует от 90 до 130–140 уд./мин в 
покое, на фоне которой нередко повышается 
АД (особенно САД). У 15% больных тахикардия 
преобладает в клинической картине, прослежи-
вается на протяжении многих лет и плохо под-
дается терапии.

Респираторный синдром возникает лишь эпи-

зодически, в основном во время эмоционального 
напряжения и характеризуется учащенным по-
верхностным дыханием при физической нагрузке 
и волнении, ощущением неудовлетворенности 
вдохом, потребностью периодически глубоко 
вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда нару-
шения дыхания достигают степени «удушья» или 
«невротической астмы», дыхательного криза с 
повышением частоты дыхания до 30–50 уд./мин, 
нередко сопровождаются головокружением, серд-
цебиением, тревожностью, боязнью задохнуться, 
умереть. Аускультативно хрипы не определяются, 
выдох укорочен, многие больные не могут сделать 
форсированный выдох.

Астенический синдром периодически отме-

чают у всех больных, а у многих постоянно, про-
является ухудшением физического состояния 
(слабость или усталость с самого утра или посте-
пенно нарастающая к середине дня, нарушения 

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

910  ________________________________

координации и точности движений и др.), пони-
жением настроения, а также умственной утомля-
емостью, снижением памяти и волевых качеств, 
неспособностью к концентрации внимания, час-
то возникают нарушения сна. 

Часто отмечают расстройства сосудистого 

тонуса (дистонии), которые клинически про-
являются головной болью, покраснением кожи 
(пятнами) лица, шеи («сосудистое ожерелье») и 
верхней части туловища, выраженным красным 
дермографизмом («игра вазомоторов»), лабиль-
ностью артериального и венозного давления, 
временными нарушениями зрения, «мельканием 
мушек» перед глазами, ощущением пульсации 
в голове, пульсирующим шумом в ушах, похоло-
дением конечностей.

У некоторых больных отмечают субфебриль-

ную температуру тела.

При физикальном обследовании выявляют 

болезненность мягких тканей и вегетативных 
точек на левой половине груди (гипералгезия 
кардиальной области), размеры сердца в норме, 
наиболее характерный и частый признак — си-
столический шум над верхушкой сердца, неред-
ко распространяющийся на сосуды шеи.

Частыми и наиболее клинически значимыми 

проявлениями НЦД являются вегетативные кри-
зы (у 64% больных), которые возникают обычно 
внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью 
во время сна или при пробуждении. 

Для симпатоадреналового криза (1-й тип) ха-

рактерны:

• ощущение тревоги, безотчетного страха;
• сильная головная боль, ощущение пульса-

ции в голове;

• неприятные ощущения или боль в области 

сердца;

• повышение АД;
• мидриаз;
• сильное ощущение сердцебиения, тахикар-

дия, перебои в работе сердца;

• бледность и сухость кожи;
• озноб с тремором, гипертермия.
Криз заканчивается внезапно, сопровождает-

ся полиурией, выделением мочи с низким удель-
ным весом, общей слабостью.

Для вагоинсулярного (парасимпатического) 

криза (2-й тип) характерны:

• слабость, головокружение, тошнота;
• артериальная гипотензия;
• ощущение замирания и перебоев в работе 

сердца, брадикардия;

• нарушение дыхания, ощущение нехватки 

воздуха;

• легкое головокружение, ощущение «прова-

ливания»;

• влажность и гиперемия кожи, повышенная 

потливость;

• дисфункция пищеварительного тракта;
• выраженная послекризовая астения.
Смешанный криз (3-й тип) сочетает симп-

томы симпатоадреналового и вагоинсулярного 
кризов.

По тяжести течения кризы подразделяют на 

легкий — с преимущественной моносимптома-
тикой, выраженными вегетативными наруше-
ниями продолжительностью 10–15 мин; средней 
тяжести — с полисимптоматикой, выраженными 
вегетативными нарушениями продолжительно-
стью от 15–20 мин до 1 ч, с выраженной после-
кризовой астенией в течение 24–36 ч; тяжелый — 
полисимптомный криз с тяжелыми вегетативны-
ми расстройствами, гиперкинезами, судорогами 
продолжительностью более 1 ч, с послекризовой 
астенией на протяжении нескольких дней.

Диагностика

На ЭКГ у большинства пациентов патологи-

ческих изменений не выявляют, иногда отме-
чают неспецифические изменения зубца 

Р, не-

редко — расстройства функции автоматизма и 
возбудимости (синусовая тахикардия, миграция 
водителя ритма, политопная экстрасистолия), 
а также такие нарушения ритма, как суправен-
трикулярная пароксизмальная тахикардия. Час-
тота экстрасистолической аритмии у пациентов 
с НЦД колеблется от 3 до 30%. Экстрасистолы 
часто возникают в покое, особенно ночью, а так-
же под воздействием различных эмоциональных 
факторов. Обычно антиаритмические средства 
малоэффективны, могут возникать длительные 
спонтанные ремиссии.

У некоторых больных (от 2 до 50%) на ЭКГ 

выявляют неспецифические изменения зубца 

Т:

• зубец Т асимметричный, неправильной фор-

мы, с отлогим нисходящим и более крутым восхо-
дящим коленом, нередко двугорбый, двухфазный;

• «гигантские» зубцы Т в правых грудных от-

ведениях;

• при повторной регистрации ЭКГ возможна 

спонтанная разнона 

правленная динамика зуб-

цов 

Т;

• несоответствие отрицательного зубца Т и 

болевого синдрома;

• стабильность изменений зубца Т  при мно-

голетних наблюдениях;

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

• отрицательные зубцы Т  не группируют-

ся в отведениях, указывающих на поражение 
извест ного коронарного бассейна;

• лабильность отрицательного зубца Т в зави-

симости от приема пищи, дыхания, положения 
тела, менструального цикла (часто становится 
отрицательным в предменструальный период), 
приема симпатолитиков.

При выявлении изменений зубца 

Т диагности-

ческое значение имеют следующие ЭКГ-пробы:

1) с гипервентиляцией: форсированное дыха-

ние в течение 35–45 с. Проба считается положи-
тельной при повышении ЧСС на 50–100% и появ-
лении отрицательных зубцов 

Т преимущественно 

в грудных отведениях (у 75% больных с НЦД);

2) 

ортостатическая: запись ЭКГ произво-

дят в положении лежа, затем через 10 мин пос-
ле принятия вертикального положения. Проба 
считается положительной при повышении ЧСС, 
инверсии положительных зубцов 

Т и углублении 

отрицательных зубцов 

Т в грудных отведениях 

(у 52% больных с НЦД);

3) калиевая: пробу выполняют утром нато-

щак, пациент принимает 6–8 г калия хлорида 
в 50 мл чая, запись ЭКГ производят повторно 
через 40 мин и 1,5 ч. Проба считается положи-
тельной при реверсии исходно отрицательных 
зубцов 

Т (у 74% больных с НЦД);

4) проба с блокаторами β-адренорецепторов: 

запись ЭКГ производят через 60 и 90 мин после 
приема 60–120 мг пропранолола. Проба считает-
ся положительной при реверсии отрицательных 
зубцов 

Т  и увеличении вольтажа уплощенных 

зубцов 

Т (у 49% больных с НЦД).

5) проба с дозированной физической нагруз-

кой при НЦД имеет следующие особенности:

• толерантность к физической нагрузке ниже, 

чем в норме;

• быстрое и неадекватное повышение ЧСС 

(более чем на 50% от исходной на 1–2-й минуте 
выполнения нагрузки);

• восстановительный период сопровождается 

длительной (20–30 мин) остаточной тахикардией.

Состояние тонуса вегетативной нервной сис-

темы исследуют с помощью специальных анкет 
(опросников), заполняемых пациентом, а также 
схемы, заполняемой врачом, которые позволя-
ют выявить объективные признаки вегетативной 
дисфункции. 

Маркером вегетативной дисфункции явля-

ется нарушение суточных ритмов деятельности 
сердечно-сосудистой системы, определяемое 
при изучении вариабельности ритма сердца при 
непрерывной регистрации ЭКГ (холтеровское 

мониторирование) и расчетом временныTх и ча-
стотных показателей.

Основой диагностики НЦД является исклю-

чение всех органических заболеваний, протека-
ющих с аналогичными симптомами.

Лечение

Лечение следует начинать с формирования 

правильного образа жизни, нормализации режи-
ма труда и отдыха, сна и бодрствования, созда-
ния условий для полноценного отдыха. Пациен-
там необходимы сбалансированное питание, 
нормальный сон, исключение употребления ал-
коголя и курения. 

Комп 

лексное лечение при НЦД должно 

включать психотерапевтическое воздействие, 
дифференцированное медикаментозное лече-
ние, физиотерапию, лечебную физкультуру.

Основным немедикаментозным лечебным 

мероприятием является рациональная психоте-
рапия и аутотренинг для уменьшения стресса, 
достижения психологического комфорта и облег-
чения возврата к нормальному психологическо-
му функционированию пациента. Выраженным 
лечебным эффектом обладают различные релак-
сационные методики (диафрагмальное дыхание, 
мышечное расслабление), а также психологиче-
ские тренинги с элементами рациональной пси-
хотерапии (построение визуальных образов, об-
учение навыкам решения проблем). 

Положительный эффект при психоэмоцио-

нальном переутомлении оказывает повышение 
физической активности: регулярная ходьба, до-
зированные физические тренировки в тренажер-
ном зале, плавание, несмотря на возможное вре-
менное усиление симптомов.

Для медикаментозного лечения больным на-

значают Валидол, комбинированные препара-
ты, включающие фенобарбитал, ментол, настой-
ку корня валерианы, ландыша, боярышника, пу-
стырника, красавки. 

Средствами выбора при терапии НЦД яв-

ляются транквилизаторы, которые оказывают 
анксиолитическое и вегетостабилизирующее 
действие, уменьшают невротическую симпто-
матику, оказывают седативное действие. Веге-
тативные пароксизмы полностью исчезают или 
становятся менее тяжелыми, более редкими и 
менее продолжительными.

Транквилизаторы (феназепам, диазепам, хлор-

диазепоксид) вызывают выраженный антифобиче-
ский эффект, у больных исчезает эмоцио нальная 
напряженность, постоянная фиксация внимания 
на симптомах заболевания, мысли об инвалидиза-