Руководство по кардиологии - часть 224

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

900  __________________________________________________

Q

 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Общая терапия больных с ЛГ включает при-

ем антикоагулянтов, диуретиков и дигоксина, а 
также ингаляции кислорода. Результаты крат-
ковременных исследований свидетельствуют об 
уменьшении выраженности симптомов и сниже-
нии содержания катехоламинов в крови при при-
менении дигоксина в терапии ЛГ. Дигоксин так-
же показан с целью улучшения контроля ЧСС при 
фибрилляции предсердий. 

Диуретики  рекомендованы как для лечения, 

так и профилактики застойных явлений. Ответ на 
прием диуретиков может значительно изменять-

ся, поэтому дозы препаратов подбирают инди-
видуально. Следует тщательно мониторировать 
функцию почек и показатели электролитного 
обмена для пред отвращения развития осложне-
ний хронической диуретической терапии. Ан-
тагонисты альдостерона (спиронолактон) мож-
но использовать при развитии хронической СН 
III–IV ФК. 

Применение кислорода способствует улучше-

нию оксигенации крови. Цель лечения — под-
держка насыщения гемоглобина кислородом 
не менее 90%. В некоторых случаях длительное 

Рис. 1.2. 

Алгоритм лечения ЛГ (адаптировано из Updated ACCP Clinical Practice Guidelines, 2007)

АК – антагонисты кальция 

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Q

 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________________________________________   901

применение кислорода, особенно в высоких до-
зах, может вызвать легочную вазоконстрикцию и 
привести к ухудшению состояния больного. Ис-
пользование кислорода особенно эффективно у 
больных c ХОБЛ, в то же время при врожденных 
пороках сердца его применение будет практиче-
ски неэффективным. 

Использование непрямых антикоагулянтов (вар-

фарина) при ЛГ, по данным ретроспективных ана-
лизов, привело к улучшению результатов лечения 
больных с идиопатической ЛГ. Результатов про-
спективных исследований эффективности варфа-
рина при этой патологии нет. Также есть опреде-
ленные доказательства эффективности кумари-
новых производных у больных с ЛГ вследствие 
ТЭЛА. Рутинное применение варфарина при ЛГ, 
связанной с коллагенозами или врожденными по-
роками сердца, может значительно повышать риск 
желудочно-кишечных кровотечений и гемоптоза. 
Целевым уровнем при назначении кумаринов яв-
ляется уровень МНО 1,5–2,5. 

Обзор основных медикаментозных средств 

для терапии ЛГ и их эффективность по данным 
доказательной медицины приведены в табл. 1.4. 

Антагонисты кальция показали высокую эф-

фективность относительно снижения давления 
в ЛА, улучшения симптомов и качества жизни, 
а также удлинения выживания у больных с идио-
патической ЛГ. Этот эффект лечения проявляет-
ся только у больных с положительным ответом 
теста на вазодилатацию. Доля таких пациентов 
составляет около 10% всех больных с идиопати-
ческой ЛГ. У больных без положительного ответа 
при проведении функционального теста назна-
чение антагонистов кальция может вызвать ухуд-
шение, снижение оксигенации крови, тяжелую 
системную гипотензию. Считают, что достовер-
ный результат теста возможно получить только 
при инвазивном исследовании, данные УЗИ в 
этом случае являются неинформативными. Ан-
тагонисты кальция нужно использовать в высо-
ких дозах. Считают, что эффективность антаго-
нистов кальция увеличивается при одновремен-
ном назначении с варфарином. У больных с СН 
преимущество следует отдать амлодипину. В то 
же время считается, что при IV ФК антагонисты 
кальция не показаны. Терапию нужно начинать в 
стационаре, тщательно титровать дозу под конт-
ролем АД, контролировать показатели оксигена-
ции крови и толерантность к нагрузкам.

Антагонисты рецепторов эндотелина-1. Как 

было указано ранее, эндотелин-1 играет одну из 
ведущих ролей в формировании и прогрессиро-
вании ЛГ при ее идиопатической форме, при за-

болеваниях соединительной ткани и при врож-
денных пороках сердца. Это предопределяет важ-
ную роль блокаторов рецепторов эндотелина-1 в 
терапии ЛГ. Бозентан стал первым блокатором 
рецепторов эндотелина-1 А- и В-типов для пер-
орального приема. В проспективных рандомизо-
ванных исследованиях установлена его способ-
ность снижать давление в ЛА, ЛСС и улучшать 
сердечный выброс у больных III–IV ФК. Это 
сопровож далось значительным улучшением ФК, 
уменьшением выраженности симптомов и ростом 
толерантности к нагрузке, повышением качества 
жизни. Также отмечали замедление прогрессиро-
вания заболевания, снижение степени ремодели-
рования ПЖ. Основным результатом терапии бо-
зентаном стало повышение выживаемости на про-
тяжении года (96%) и 2 лет (89%) по сравнению с 
контрольной группой (69 и 57% соответственно). 
Таким образом, бозентан показан для лечения ЛГ 
идиопатического генеза, при системных заболе-
ваниях соединительной ткани, врожденных по-
роках сердца, действии токсичных веществ, а так-
же при ВИЧ-инфекции. Доза бозентана в начале 
лечения составляет 62,5 мг 2 раза в сутки, через 
4 нед терапии при хорошей переносимости дозу 
удваивают. При ухудшении состояния больных 
бозентан отменяют и назначают альтернативную 
терапию. Исследование эффективности бозента-
на при ЛГ II ФК к моменту написания руковод-
ства еще не закончено. На протяжении последних 
лет получены положительные результаты клини-
ческих исследований относительно других блока-
торов рецепторов эндотелина-1 — сита ксентана и 
амбризентана. 

Простагландины (простаноиды). Как было от-

мечено выше, простаноиды принимают активное 
участие в регуляции функции эндотелия, адгезии 
и агрегации, воспалении и пролиферации клеток 
в легочных сосудах. Соответственно недостаточ-
ность простациклина (абсолютная или относитель-
ная) может играть значимую роль в патогенезе ЛГ. 
Следовательно, назначение экзогенного простаци-
клина (парентерально или ингаляционно) при ЛГ 
является патогенетически обоснованным.  

Наиболее исследованный препарат и соответ-

ственно имеющий наибольшую доказательную 
базу среди простаноидов — эпипростенол (синте-
тический аналог простациклина). Внутривенная 
терапия эпипростенолом в течение 12 нед улуч-
шала гемодинамику, симптомы заболевания, ка-
чество жизни больного и расстояние 6-минутной 
ходьбы. Прогрессивное ремоделирование ПЖ 
уменьшалось, и этот положительный результат 
сохранялся в отдаленный период. В некоторых 

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

902  __________________________________________________

Q

 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Таблица 1.4 

Современные лекарственные средства для лечения ЛГ

Средство 

лечения

Показание

Противопоказание

Комментарий

Антикоагулянты: 
варфарин (класс 
рекомендаций IIА)

Предупреждение 
тромбозов ЛА

Ограничение при системных 
заболеваниях соединительной 
ткани

Ассоциируется с удлинением 
жизни у больных с идиопати-
ческой и семейной ЛГ. Дан-
ных относительно эффектив-
ности варфарина при других 
формах ЛГ практически нет

Кислород (класс 
рекомендаций IIА)

Особенно при ЛГ у 
больных с ХОБЛ. Ре-
комендовано приме-
нять низкие концент-
рации О

2

 (2 л/мин) 

Может вызвать вазоконстрик-
цию. Следует применять осто-
рожно, проводя мониторинг

Является интегрированным 
компонентом лечения всех 
форм ЛГ

Поддерживаемая 
симптоматическая 
терапия: диуретики 
(класс 
рекомен даций  I), 
дигоксин (класс 
рекомендаций IIВ)

Применяют при пра-
вожелудочковой СН. 
Дигоксин улучшает 
сердечный выброс у 
больных с сохраняю-
щимися симптомами 
на фоне стандартного 
лечения

У больных пожилого возраста 
дигоксин применяют с осторож-
ностью в связи с повышением 
риска токсичности

Дигоксин остается золотым 
стандартом лечения право-
сторонней СН с признаками 
перенагрузки жидкостью. 
При других формах СН 
более эффективны инги-
биторы АПФ и блокаторы 
β-адренорецепторов

Антагонисты каль-
ция: дилтиазем, 
нифедипин, 
амлодипин (класс 
рекомендаций I)

Снижают давление в 
ЛА. Снижают смерт-
ность у больных с по-
ложительной реакцией 
на лечение. Терапию 
следует начинать в 
стационаре, тщатель-
но титровать дозу под 
контролем АД, окси-
генации крови и толе-
рантности к нагрузкам

Антагонисты кальция не на-
значают без теста на вазодила-
тацию. У больных с отрицатель-
ным ответом антагонисты каль-
ция не имеют положительных 
эффектов и часто вызывают по-
бочные. При низком давлении 
в ЛА (≤10 мм рт. ст.) и низкой 
величине сердечного выброса 
(≤2,1 л/мин/м

2

) антагонисты 

кальция противопоказаны

Часть больных со стойкой по-
ложительной реакцией на ле-
чение антагонистами кальция 
составляет около 10%

Продолжительная 
терапия простаглан-
динами: эпопросте-
нол (класс рекомен-
даций I), илопрост 
(внутривенно или 
ингаляции) (класс 
рекомендаций IIА), 
трепростинил (класс 
рекомендаций IIА)

Ремоделирование 
сосудов в системе ЛА, 
умень шение  пораже-
ния клеток и гипер-
коагуляции. Показана 
всем больным с ЛГ, 
у которых отсутствует 
ответ на обычное ле-
чение. Терапия перед 
трансплантацией 

Очень дорогостоящее. Обыч-
ное лечение необходимо про-
должать. Антагонисты кальция 
следует отменить. Отмечают 
эффект рикошета при отмене 
(резкий рост давления в ЛА). 
Дозу простагландинов титруют 
до уменьшения выраженности 
симптомов

Терапия простагландинами 
была первым доказанным спо-
собом улучшения прогноза у 
больных с ЛГ. Следует прово-
дить в специальных центрах, 
где есть опыт ее применения

Антагонисты эндо-
телиновых рецепто-
ров: бозентан (класс 
рекомендаций I), 
ситаксентан (класс 
рекомендаций IIА), 
амбризентан (класс 
рекомендаций IIА)

Для лечения идиопа-
тической ЛГ или ЛГ 
при системных забо-
леваниях 
соединительной тка-
ни у больных III или 
IV ФК

Противопоказано при беремен-
ности, умеренной или тяжелой 
дисфункции печени, во время 
приема циклоспорина, глибен-
кламида и гиперчувствитель-
ности

Терапия вызвала уменьшение 
выраженности симптомов, по-
вышение толерантности к на-
грузке, улучшение показателей 
гемодинамики и структурных 
изменений в легочных сосудах. 
Отмечено замедление прогрес-
сирования заболевания, повы-
шение качества жизни и увели-
чение ее продолжительности

Ингибиторы 
фосфодиэстеразы-5: 
сильденафил (класс 
рекомендаций I)  

Для лечения идиопа-
тической ЛГ у больных 
II–IV ФК (для других 
типов ЛГ — класс ре-
комендаций IIА)

Противопоказан больным, при-
нимающим органические нитра-
ты или донаторы оксида азота. 
При длительном приеме отмеча-
ют нарушение цветовосприятия 

Доказаны уменьшение выра-
женности симптомов, сниже-
ние давления в ЛА, повыше-
ние толерантности к нагрузке, 
замедление прогрессирования 
заболевания

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Q

 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________________________________________   903

исследованиях было установлено повышение вы-
живаемости больных, получающих данную те-
рапию, по сравнению со стандартной терапией 
ЛГ. Внутривенная терапия эпипростенолом эф-
фективна у больных с идиопатической ЛГ, при 
диффузных заболеваниях соединительной ткани,  
действии токсинов, врожденных пороках сердца с 
шунтированием крови справа налево III–IV ФК. 
Начальная доза составляет 2 нг/кг/мин с дальней-
шим ее повышением при хорошей переносимости 
до 30 нг/кг/мин. Могут использоваться и более 
высокие дозы, но при этом увеличивается веро-
ятность развития побочных эффектов. Побочные 
эффекты терапии эпипростенолом включают ги-
перемию с приливами, тошноту, рвоту, диарею, 
боль в области челюсти, скелетно-мышечную 
боль, кожные высыпания эритематозного харак-
тера, а также осложнения, связанные с длитель-
ным применением центрального катетера. Учи-
тывая сложность проведения, данную терапию 
необходимо назначать только в центрах, имею-
щих соответствующий опыт.

Другой препарат простаноидов с доказанной 

эффективностью — илопрост, который можно 
использовать в ингаляционной форме. Ингаля-
ционная терапия илопростом также улучшает 
гемодинамику, увеличивает дистанцию ходьбы 
в минутах, снижает ФК заболевания, симптомы 
и качество жизни после 12 нед ее применения. 
Побочные эффекты включают кашель, приливы 
с покраснением, головную боль, боль в челюсти, 
тошноту и гипотензию. Эта терапия эффективна 
у больных с идиопатической ЛГ, при диффузных 
заболеваниях соединительной ткани, действии 
токсинов, врожденных пороках сердца с шун-
тированием крови справа налево, тромбоэмбо-
лической болезни и III–IV ФК ЛГ. Рекомендо-
ванная доза — 6–9 ингаляций 2,5 мкг илопроста 
ежедневно с использованием портативного рас-
пылителя. Дозу можно повышать до 5 мкг при 
хорошей переносимости. Такой способ терапии 
простагландинами имеет определенные преиму-
щества, но отдаленная эффективность (влияние 
на смертность) ее не доказана. Внутривенная те-
рапия илопростом мало отличается от примене-
ния эпипротенола. 

Еще один препарат простаноидов — трепрости-

нил — бензидиновый аналог простациклина, ко-
торый можно вводить внутривенно или подкожно. 
Неблагоприятный профиль эффектов внутривен-
ной терапии трепростинилом подобен таковому 
эпипростенолу. Начальная доза составляет 5 нг/кг/мин 
с постепенным повышением до 60 нг/кг/мин. 
Непрерывное подкожное введение трепростини-

ла на протяжении 12 нед вызывало клиническое 
улучшение с увеличением дистанции 6-минутной 
ходьбы. Это сопровождалось положительной ди-
намикой симптомов, показателей гемодинамики 
и качества жизни. Подкожное введение трепрости-
нила показано больным с идиопатической ЛГ, при 
заболеваниях соединительной ткани, врожденных 
пороках сердца при II–IV ФК. Побочные эффек-
ты этой терапии включают боль в месте инъекции, 
диарею, боль в челюсти и отеки. Начальная доза 
составляет 1,25 нг/кг/мин с постепенным повы-
шением до 22,5 нг/кг/мин. Технология введения 
включает использование специального инфузи-
онного микро 

насоса, который создает дополни-

тельное давление для постоянного введения. Это 
лекарственное средство нужно также применять 
только в центрах с достаточным опытом примене-
ния данной терапии. 

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). Учи-

тывая важную роль дисфункции эндотелия в пато-
генезе ЛГ, применение препаратов, оказывающих 
непосредственное влияние на продукцию оксида 
азота, стало еще одним перспективным направ-
лением в лечении этого заболевания. Первый из 
них — сильденафил — специфический ингибитор 
ФДЭ-5. Этот фермент отвечает за распад цГМФ, 
посредством которого реализуются эффекты ок-
сида азота. Он широко представлен в легочном 
сосудистом русле. Основным показанием для на-
значения сильденафила до последнего времени 
была эректильная дисфункция. В то же время было 
установлено, что этот препарат после 12 нед при-
ема способен снижать давление и сосудистое со-
противление в ЛА, увеличивать сердечный выброс 
у пациентов с ЛГ. В  этот период отмечали умень-
шение выраженности симптомов, увеличение дис-
танции 6-минутной ходьбы и снижение ФК, кроме 
этого отмечено увеличение периода клинического 
улучшения состояния больных. Эффект препарата 
не зависит от дозы. Он хорошо переносится, наибо-
лее частые побочные явления — носовое кровоте-
чение, головная боль и заложенность носа. Эффек-
тивность сильденафила была доказана у пациентов 
II–IV ФК с идиопатической ЛГ, при диффузных 
заболеваниях соединительной ткани, врожденных 
пороках сердца с шунтированием крови справа на-
лево. Предполагают, что препарат может быть эф-
фективным у больных с ЛГ тромбоэмболического 
происхождения. Рекомендованная доза составля-
ет 20 мг 3 раза в сутки. Препарат противопоказан 
больным, принимающим органические нитраты 
или донаторы оксида азота. 

В прямых сравнительных исследованиях эф-

фективности по суррогатным точкам с бозентаном