Руководство по кардиологии - часть 222

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

892  __________________________________________________

Q

 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Легочная (артериальная) гипертензия (ЛГ) — 

синдром, связанный с группой разных по своей 
природе заболеваний, при котором отмечают 
сложные нарушения функции эндотелия легоч-
ных сосудов, его пролиферацию и ремоделиро-
вание легочных сосудов. Течение заболевания 
характеризуется прогрессивным повышением 
легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), 
приводящего к нарушению функции ПЖ, СН и 
преждевременной смерти. Основным клиниче-
ским признаком ЛГ является уровень среднего 
АД в ЛА выше 25 мм рт. ст. в покое и 30 во время 
нагрузки. ПЖ — насос системы низкого давле-
ния, который хорошо адаптируется к нагрузке 
объемом, но очень плохо — к нагрузке давлени-
ем, что приводит к его гипертрофии и дисфунк-
ции. Легочное сердце (сor pulmonale) определяют 
при развитии дисфункции ПЖ вследствие ЛГ, 
ассоциированной с хроническими заболевания-
ми паренхимы легких. 

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЛГ включает идиопатическую или первичную 

форму ЛГ, в том числе так называемую семейную 
форму, ЛГ при поражении сосудов при системных 
заболеваниях соединительной ткани, при врож-
денных пороках сердца вследствие шунтирования 
крови из большого круга крово обращения в ма-
лый, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, 
хронической рецидивующей ТЭЛА, поражения 
левой половины сердца и заболеваний легких. Все 
эти болезни имеют общие патофизиологические 
механизмы, включающие прогрессивные измене-
ния легочной микроциркуляции. 

Современная клиническая классификация 

ЛГ (Venice expert meeting, 2003) представлена 
в табл. 1.1. 

Согласно МКБ-10 первичная ЛГ кодируется  

I.27.0, другие уточненные формы ЛГ — I.27.8, дру-

Q

 

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Ю.Н. Сиренко

ОПРЕДЕЛЕНИЕ .............................................892
КЛАССИФИКАЦИЯ ......................................892
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ......................................893

ЭТИОЛОГИЯ ..................................................893

Патогенез

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ....................896
ЛИТЕРАТУРА .................................................906

Таблица 1.1 

Клиническая классификация ЛГ

1. ЛГ 
1.1. Идиопатическая ЛГ 
1.2. Семейная ЛГ 
1.3. ЛГ, ассоциированная с: 
– заболеваниями соединительной ткани; 
– врожденными пороками сердца с шунтированием 
крови слева направо; 
– портальной гипертензией;
– ВИЧ-инфекцией; 
– лекарственными средствами или токсинами; 
– другими заболеваниями (болезни щитовидной 
железы, гликогенопатии, болезнь Гоше, врожден-
ная геморрагическая телеангиэктазия, гемогло-
бинопатии, миелопролиферативные заболевания, 
спленэктомия) 
1.4. ЛГ, ассоциированная с болезнями вен 
или капилляров: 
– легочная веноокклюзивная болезнь;
– гемоангиоматоз легочных капилляров 
1.5. Персистентная ЛГ новорожденных 
2. ЛГ при заболеваниях левой половины сердца 
2.1. ЛГ при заболевании левого предсердия или 
ЛЖ 
2.2. ЛГ при клапанных пороках левой половины 
сердца
3. ЛГ при заболеваниях легких и/или гипоксии 
3.1. ЛГ при ХОБЛ
3.2. ЛГ при интерстициальных заболеваниях легких
3.3. ЛГ при нарушениях сна 
3.4. ЛГ при гиповентиляционной патологии альвеол 
3.5. ЛГ при хроническом пребывании на высокогорье
3.6. ЛГ при пороках развития легких 
4. ЛГ вследствие хронического тромбоза или эмболии 
4.1. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции 
проксимальных ветвей ЛА
4.2. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции 
дистальных ветвей ЛА
4.3. ЛГ вследствие нетромботической эмболизации 
ЛА (опухоль, паразиты, инородные материалы)
5. Редкие формы (саркоидоз, гистоцитоз Х, лимфоангио-
матоз легочных сосудов, вследствие компрессии ЛА — 
аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастенит) 

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Q

 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________________________________________   893

гие формы ЛГ неуточненные — I.27.9, а ЛГ после 
ТЭЛА — I.26.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные относительно распространенности ЛГ 

имеют разнородный характер из-за практическо-
го отсутствия четких регистров и значительного 
количества нозологических форм, отнесенных 
к этому синдрому. В Украине официальных ста-
тистических данных по распространенности ЛГ 
нет. По данным американских регистров, идио-
патическую ЛГ выявляют в 1–4 случаях на 1 млн 
населения. В то же время эксперты отмечают, что 
указанная частота может быть большей при более 
агрессивном использовании диагностических ин-
струментальных методик. Соотношение мужчи-
ны/женщины среди больных с ЛГ составляет 1:2. 
Средний возраст при установлении диагноза — 
36 лет. Средняя продолжительность симп 

томов 

заболевания до установления диагноза составля-
ет приблизительно 2 года, выживание в течение 
1 года — 68%, на протяжении 3 лет — 48%, 5 лет — 
34%. Средняя продолжительность жизни после 
установления диагноза составляет 2,8 года. 

ЭТИОЛОГИЯ

Семейная форма ЛГ составляет 6–10% всех 

случаев этого заболевания. Развитие семейных 
форм ЛГ связывают с мутациями рецепторов се-
мейства факторов роста TGF-β

. Более 50% боль-

ных с семейной формой ЛГ и до 20% спорадичных 
случаев оказываются редкими мутациями рецеп-
торов морфогенетического протеина костного 
мозга. Этот цитокин является мощным регулято-
ром и индуктором роста гладкомышечных клеток 
сосудистой стенки и апоптоза.

Более редким врожденным вариантом ЛГ яв-

ляется наследственная геморрагическая телеанги-
эктазия. Это заболевание обусловлено мутацией 
другого гена — ALK 1. Знания о генетических му-
тациях, ассоциированных с ЛГ, постоянно расши-
ряются, возможно, будут выявлены и другие гены, 
играющие роль в развитии этого заболевания.

 

При системных заболеваниях соединительной 

ткани могут отмечать ЛГ как с поражением парен-
химы легких, так и без него. По данным разных 
регистров только около 40% больных системны-
ми заболеваниями соединительной ткани не име-
ют поражения паренхимы или сосудов легких. 
Среди других 60% больных 19% имеют изолиро-
ванную ЛГ, 22% — поражение паренхимы легких 
и 19% — сочетанную патологию. ЛГ выявляют 
у 37% пациентов с системной склеродермией, 

у 14% — системной красной волчанкой и у 5% — 
с ревматоидным артритом. По этим данным, еще 
около 13% пациентов с системными заболевания-
ми соединительной ткани имеют недиагностиро-
ванную ЛГ. 

Распространенность ЛГ вследствие врожден-

ных пороков сердца с шунтированием крови сле-
ва направо точно не установлена, но учитывая, 
что частота врожденных пороков сердца состав-
ляет около 0,8% всех живорожденных, в Украине 
это означает появление 5 тыс. случаев врожден-
ных пороков сердца ежегодно. Количество таких 
больных продолжает увеличиваться, в том числе и 
вследствие улучшения оказания им помощи, усо-
вершенствования хирургического лечения. Раз-
мер и локализация шунта, а также генетические 
факторы и реакция системы нейроэндокринной 
регуляции определяют скорость и степень раз-
вития ЛГ. По данным американских исследовате-
лей, выживание таких больных несколько лучше, 
чем пациентов с другими типами ЛГ; при условии 
хирургической коррекции 1-летнее выживание 
составляет 92%, 2-летнее — 89%, 3-летнее — 77%, 
и 5-летнее — 77%. 

Легочно-печеночные сосудистые нарушения 

на поздних стадиях поражения печени вклю-
чают гепатопульмональный синдром и порто-
пульмональную АГ. Гепатопульмональный синд-
ром, который отмечают у 20% пациентов с бо-
лезнями печени, характеризуется прогрессивной 
гипоксемией вследствие вазодилатации внутри-
легочных сосудов. Это состояние не вызывает ЛГ 
и проходит после трансплантации печени. Порто-
пульмональный тип ЛГ характеризуется повыше-
нием давления в ЛА без снижения оксигенации 
крови, его выявляют приблизительно у 20% боль-
ных на поздних стадиях поражения печени. 

Выделяют три гемодинамических типа: 

(а) гипердинамический тип, при котором отме-
чают умеренное повышение давления в ЛА (при 
этом значительно увеличивается сердечный вы-
брос), нормальное легочное капиллярное давле-
ние (давление заклинивания) и сниженное  ЛСС; 
(б) гиперволемический тип, при котором увели-
чивается ОЦК, умеренно возрастает давление в 
ЛА, увеличивается сердечный выброс, повыша-
ется давление в легочных капиллярах при нор-
мальном ЛСС; (в) вазопролиферативный тип — 
наиболее редкий и связанный со значительным 
повышением давления в ЛА и ЛСС, умеренным 
снижением легочного капиллярного давления и 
умеренным увеличением, с дальнейшим умень-
шением в динамике, сердечного выброса. Вообще 
после трансплантации печени ЛГ уменьшается 

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

894  __________________________________________________

Q

 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

или исчезает, но в ряде случаев проведение опера-
ции связано с высоким риском. 

ЛГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, со-

ставляет 0,5% всех случаев. Некоторые эксперты 
усматривают ассоциацию ЛГ со смешанным ин-
фицированием человека ВИЧ и вирусом герпеса 
8-го типа, при котором развивается саркома Ка-
поши. Выживание составляет 58% на 1-м году, 
39% — за 2 года и 21% — в течение 3 лет. 

Препараты и токсины, связанные с развити-

ем ЛГ, включают анорексигенные препараты — 
аминорекс, амфетамины и кокаин. Использова-
ние этих лекарственных средств на протяжении 
более чем 3 мес повышает риск развития ЛГ 
в 30 раз по сравнению со здоровым населением. 
Считают, что развитие ЛГ может быть опосредо-
вано нарушением функционирования транспор-
тера серотонина, который локализуется в глад-
ких мышцах сосудов легочного бассейна. 

Установлено, что 20–40% пациентов с β-тала-

семией и серповидно-клеточной анемией склон-
ны к развитию ЛГ. Развитие ЛГ ухудшает про-
гноз заболевания: смертность при серповидно-
клеточной анемии с ЛГ значительно выше, чем 
при серповидно-клеточной анемии без ЛГ. 

Развитие ЛГ часто отмечают у пациентов с 

тяжелыми заболеваниями бронхов и легких. Со-
гласно современным представлениям, ХОБЛ — 
состояние, которое характеризуется прогресси-
рующей необратимой обструкцией дыхательных 
путей с патологическим воспалительным ответом 
и фиброзом легких вследствие воздействия вред-
ных частичек и газов. Прогрессирование обструк-
ции дыхательных путей наступает вследствие как 
воспаления бронхиол, так и снижения эластич-
ности паренхимы легких из-за ее воспалительной 
деструкции, эластолизиса и потери соответствую-
щих альвеол. Морфологически это проявляется 
хроническим бронхитом, бронхиолитом и эмфи-
земой. Воспаленные участки легочной и брон-
хиальной ткани выделяют реактивные продукты 
перекисного окисления, которые в свою очередь 
высвобождают провоспалительные цитокины. 
При ХОБЛ в легочной сосудистой сети также по-
вышена экспрессия эндотелина-1, особенно в пе-
риод обострения заболевания. 

Поражение паренхимы легких может быть 

следствием системных заболеваний соединитель-
ной ткани, которые описаны выше, или вслед-
ствие идиопатического легочного фиброза (фи-
брозирующий альвеолит), и очень редко — сар-
коидоз легких. 

В зависимости от этиологии, распространен-

ность ЛГ при ХОБЛ может варьировать. Так, ЛГ 

выявляют у 31% больных с идиопатическим ле-
гочным фиброзом. Наличие ЛГ приводит к более 
значительному функциональному ограничению 
и сопровождается более высокой смертностью. 
Отмечают линейную обратную корреляцию меж-
ду давлением в ЛА и клиническим прогнозом. 
Смертность при наличии симптомов ЛГ в 3 раза 
выше, чем без ЛГ.

Синдром ночного апноэ — наиболее опасная 

форма нарушения сна: его выявляют у 5–15% 
взрослого населения. Следствием синдрома ноч-
ного апноэ являются АГ, инсульт, аритмии и 
блокады сердца, а также ЛГ, особенно у больных 
с ХОБЛ. Точной патогенетической связи между 
синдромом ночного апноэ и ЛГ не выявлено. 
Возможно, что развитию ЛГ способствуют те же 
факторы, что и в отношении других упомянутых 
патологических состояний: гипоксемия, наруше-
ние вегетативной регуляции, гиперсимпатико-
тония, дисфункция эндотелия, гипер 

агрегация 

тромбоцитов, активация провоспалительных и 
протромботических факторов и другие. По мне-
нию большинства авторов, ведущим фактором 
для формирования ЛГ при синдроме ночного 
апноэ является нарушение функции эндотелия 
и гиперсекреция эндотелина-1. Обычно паци-
енты с синдромом ночного апноэ и ЛГ — это 
лица старшего возраста, имеющие сниженную 
функцию легких. При синдроме ночного апноэ 
ЛГ имеет умеренный характер и, как правило, 
отмечают положительный ответ на применение 
специфического лечения синдрома ночного ап-
ноэ — использование дыхания с положительным 
давлением в конце выдоха. 

ЛГ вследствие хронического тромбоза или эм-

болии развивается у 0,1–4% больных, перенес-
ших острую легочную эмболию. Тем не менее, 
по мнению многих авторов, ее распространен-
ность недооценена. Тромбоэмболические собы-
тия отмечают в анамнезе у 60% больных с ЛГ, а 
нарушение коагуляции (наиболее часто положи-
тельный титр волчаночного антикоагулянта) — у 
30% пациентов. Полиморфизм гена транспорте-
ра серотонина выявляют у 30% больных с хрони-
ческой тромбоэмболической ЛГ. Наличие этого 
генетического полиморфизма, возможно, не-
благоприятно модулирует клиническое течение 
болезни. Правильный диагноз этой формы ЛГ 
крайне важен, потому что некоторые пациенты 
могут быть излечены методом хирургической 
тромбэктомии. 

Хроническая ЛГ может быть следствием по-

ражения левой половины сердца — СН вслед-
ствие приобретенных пороков сердца и/или 

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Q

 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________________________________________   895

нарушения его сократительной способности 
(ИХС, ДКМП и миокардит) или наполнения 
(АГ, ГКМП и рестриктивная кардиомиопатии). 
Около 

2

/

3

 больных c левосторонней СН имеют 

нарушение систолической функции ЛЖ и 

1

/

3

 — 

диастолической функции. Хроническую СН 
с систолической дисфункцией ЛЖ отмечают 
приблизительно у 1% населения, которое в Укра-
ине составляет около 500 тыс. Количество таких 
больных увеличивается из года в год. Это связано 
как с естественным процессом старения населе-
ния, так и повышением эффективности лечения 
и выживания больных с хронической СН. Чаще 
при этих состояниях ЛГ имеет мягкий характер, 
но приблизительно у 

1

/

3

 больных она может быть 

тяжелой. Прогноз целиком зависит от прогноза 
основного заболевания. Соответственно следует 
проводить более тщательное обследование всех 
больных с хронической СН с целью выявления 
у них ЛГ. 

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ЛГ до настоящего времени недо-

статочно исследован. Участие основных пато-
генетических механизмов в формировании ЛГ 
представлено на рис. 1.1. В процесс формиро-
вания ЛГ в различной степени на разных ста-
диях процесса вовлекаются системы регуляции 
кровообращения, вазоактивные субстанции, 
факторы роста, медиаторы воспаления, тромбо-
цитарные факторы, компоненты свертывающей 
системы крови.

Ключевым моментом патогенеза ЛГ является 

дисфункция эндотелия легочных сосудов. Она 
может возникнуть из-за наследственных меха-
низмов и под влиянием факторов внешней среды, 
изменяющих естественный баланс метаболизма 
оксида азота, с одной стороны, и эндотелина и 
тромбоксана — с другой. Это приводит к нару-
шениям вазореактивности легочных сосудов и их 
вазоконстрикции. Вследствие такого дисбаланса 
активируются внутриклеточные механизмы, за-
пускающие гиперплазию и гипертрофию гладко-
мышечных элементов, апоптоз, пролиферацию 
фибробластов, воспаление и ангиогенез. 

Одним из ключевых моментов патогенеза АГ 

является активация рецепторов к эндотелину. Эта 
активация может иметь острые и хронические по-
следствия. К острым относят вазоконстрикцию 
и воспаление, к  хроническим — пролиферацию 
фибробластов, чрезмерный синтез компонентов 
экстрацеллюлярного матрикса, ремоделирование 
легочных сосудов, повышение секреции рени-
на и альдостерона, образование ангиотензина II, 
гипертрофию кардиомиоцитов. Причиной роста 
концентрации эндотелина может быть как увели-
чение его продукции, так и уменьшение его утили-
зации в легких. Значительное повышение содер-
жания эндотелина отмечают при идиопатической 
форме ЛГ, врожденных пороках сердца, заболе-
ваниях соединительной ткани. Эффекты эндо-
телина реализуются посредством эндотелиновых 
рецепторов 

А- и 

В-типов. А-тип локализуется 

на клетках гладких мышц, а В-тип — на клетках 

Рис. 1.1. 

Современные представления о патогенезе ЛГ (адаптировано по S. Stewart, 2005). 

ФРО — факторы роста опухолей