Руководство по кардиологии - часть 221

888  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

эквивалентно 40 мг эноксапарина натрия 1 раз 
в сутки. 

Больным хирургического профиля антикоа-

гулянтную терапию и механическую профилак-
тику тромбоза глубоких вен следует проводить 
в зависимости от вида хирургического вмеша-
тельства (табл. 1.20). 

Длительность лечения нефракционированным 

гепарином/НМГ — не менее 7–10 дней (до полной 
мобилизации пациента). При ургентных операциях, 
а также при опасности возникновения интраопе-
рационного кровотечения гепаринотерапию начи-
нают после завершения вмешательства, но не поз-
же, чем через 12 ч. Во время операции используют 
средства ускорения венозного кровотока. В случае 
применения спинальной или эпидуральной ане-
стезии при назначении НМГ соблюдают такие пра-
вила (рекомендации FDA США): 1) спинальную 
пункцию можно проводить только через 10–12 ч 
после введения начальной профилактической дозы 
НМГ; 2) перед началом введения гепарина, если 

возможно, следует удалить спинальный катетер; 
3) если катетер остается на месте, его удаляют через 
10–12 ч после последней инъекции НМГ и за 2 ч до 
следующей; 4) необходимо отложить применение 
антикоагулянтов при травматичной спинальной/
эпидуральной пункции; 5) следует соблюдать осто-
рожность при применении НПВП.

Введение нефракционированного гепарина/

НМГ с профилактической целью отменяют, как 
правило, без последующего назначения непря-
мых антикоагулянтов.

Вторичная профилактика ТГВ/ТЭЛА. Всем 

пациентам, перенесшим ТГВ/ТЭЛА, показано 
лечение непрямыми антикоагулянтами:

• при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА, при-

чина развития которых установлена, продолжи-
тельность лечения должна составлять 3 мес;

• при первичном эпизоде идиопатического 

ТГВ длительность терапии — 3–6 мес (у больных 
моложе 50 лет необходимо исключить наличие 
тромбофилии);

• при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА у лиц 

с тромбофилией лечение необходимо проводить 
пожизненно;

• при повтором развитии ТГВ/ТЭЛА, за ис-

ключением случаев транзиторного существова-
ния их явной причины, лечение проводят по-
жизненно;

• 

при терапевтическом значении МНО 

2,0–3,0 основными методами хирургической 
профилактики являются тромбэктомия, в том 
числе с использованием эндоваскулярных ме-

Таблица 1.18

Основные исследования по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных 

нехирургичесого профиля

MEDENOX

PREVENT

ARTEMIS

Количество пациентов, включенных 
в исследование

1102

3706

849

Препарат

Эноксапарин натрий

Дальтепарин натрий

Фондапаринукс натрий

Режим дозирования

20 мг в сутки
40 мг в сутки

5000 МЕ в сутки

2,5 мг в сутки

Длительность терапии, дни

6–14 дней

14 дней

6–14 дней

Диагностика ТГВ

Венография

УЗИ

Венография

Первичная конечная точка

Тромбоэмболиче-

ские осложнения

Тромбоэмболиче-

ские осложнения + 

внезапная смерть

Тромбоэмболические 

осложнения

Период наблюдения

3 мес

90 дней

(первичную конеч-

ную точку оценивали 

на 21-й день)

32 дня

(первичную конечную 

точку оценивали на 

15-й день)

Снижение риска развития первичной 
конечной точки, %

63 (в дозе 40 мг в 

сутки)

45

49

Большие кровотечения (препарат), %

1,7

0,5

0,2

Большие кровотечения (плацебо), %

1,1

0,2

0,2

Таблица1.19 

Результаты исследования ARTEMIS

Фондапари-

нукс натрий 

(n=425)

Плацебо

(n=414)

Фатальная ТЭЛА

3 (0,7%)

7 (1,7%)

Фатальное кровотечение

2 (0,5%)

1 (0,2%)

Смерть, не связанная 
с ТЭЛА или кровотечением

9 (2,1%)

17 (4,1%)

Общая смертность

14 (3,3%)

25 (6,0%)

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   889

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

тодов, перевязка магистральных вен (бедренной 
вены ниже устья глубокой вены бедра), плика-
ция нижней полой вены и 

имплантация кава-

фильтра (КФ). В настоящее время наиболее ши-
роко применяют чрескожную имплантацию КФ, 
показаниями

 к которой являются:

• наличие противопоказаний к антикоагу-

лянтной терапии или тяжелые геморрагические 
осложнения при ее применении;

• рецидив ТЭЛА или проксимальное распро-

странение флеботромбоза на фоне адекватной 
антикоагулянтной терапии;

• тромбоэмболэктомия из ЛА;
• протяженный флотирующий тромб в илео-

кавальном венозном сегменте;

• ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардио-

пульмональным резервом и тяжелой легочной 
гипертензией;

• высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (обшир-

ные оперативные вмешательства, переломы костей 
и позвоночника) у больных, перенесших ТЭЛА;

• ТЭЛА у беременных (как дополнение к те-

рапии гепарином или при наличии противопо-
казаний к применению антикоагулянтов);

• безуспешность ранее использованных ме-

тодов лечения ТГВ/ТЭЛА;

• тромбэндартерэктомия, проведенная боль-

ным с постэмболической легочной гипертензией;

• ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших транс-

плантацию почки или сердца.

Противопоказаниями к имплантации КФ яв-

ляются: тяжелая коагулопатия при наличии рис-
ка возникновения кровотечения; обструктивный 
тромбоз той части вены, в которую должен быть 
имплантирован КФ; септическая эмболизация 
и септикопиемия. При септической тромбоэм-
болии КФ не препятствует прохождению мелких 
бактериальных эмболов, поэтому в таких случаях 
прибегают к перевязке нижней полой вены. При 
септическом тромбофлебите малого таза, кро-
ме того, перевязывают левую яичниковую вену. 
Техника выполнения чрескожной имплантации 
КФ различных конструкций (зонтичный Моби-
на – Уддина, Гринфильда, Амплатца, «птичье 
гнездо», «тюльпан Гюнтера», РЭПТЭЛА, «песоч-
ные часы») имеет много общего. Имплантацию 
КФ производят в 

рентгеноперационной. Для 

оценки состояния нижней полой вены и полу-
чения информации об эмбологенности тромба 

Таблица 1.20 

Рекомендации по медикаментозной и немедикаментозной профилактике 

тромбоэмболических осложнений у больных хирургичесого профиля

Профиль 

больных

Методы антикоагулянтной 

профилактики

Методы механической 

профилактики

Общая хирур-
гия

Нефракционированный гепарин в дозе 5000 МЕ 
3 раза в сутки подкожно
Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно
Дальтепарин натрий в дозе 2500 или 5000 МЕ 1 раз 
в сутки подкожно

Ортопедия

Варфарин (МНО 2,0–3,0)
Эноксапарин натрий 30 мг 2 раза в сутки подкожно
Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно
Дальтепарин натрий 2500 или 5000 МЕ 1 раз в сутки 
подкожно
Фондапаринукс натрий 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно

Нейрохирур-
гия

Нефракционированный гепарин  5000 МЕ 2 раза 
в сутки подкожно
Эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки подкожно

Чулки дозированной компрессии/пре-
рывистая пневматическая компрессия

Онкологиче-
ская хирургия

Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно

Торакальная 
хирургия

Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 3 раза 
в сутки подкожно

Чулки дозированной компрессии/пре-
рывистая пневматическая компрессия

Терапевтиче-
ский профиль

Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 3 раза 
в сутки подкожно
Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно
Дальтепарин натрий 2500 или 5000 МЕ 1 раз в сутки 
подкожно
Фондапаринукс натрий 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно

Чулки дозированной компрессии/пре-
рывистая пневматическая компрессия:
- для больных с противопоказаниями 
для антикоагулянтной терапии;
- для больных высокого риска

890  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

вначале осуществляют ретроградную или анте-
градную илеокаваграфию. Выбор доступа (ретро-
градный — яремный, подключичный; антеград-
ный — бедренный) зависит от предполагаемой 
локализации тромба: проведение катетера через 
тромбированные вены может привести к фраг-
ментации тромба с развитием ТЭЛА. 

КФ имплантируют непосредственно ниже 

устьев почечных вен. При низком положении 
фильтра вследствие образования между ним 
и устьями почечных вен мертвого простран-
ства повышается риск тромбообразования и 
развития ТЭЛА. После имплантации КФ про-
водят конт рольную рентгенографию для уста-
новления его месторасположения. В течение 
2 суток больному показан постельный режим; 
назначают антибиотики на 5–6 дней, проводят 
лечение гепарином. Противоэмболические КФ 
надежно предотвращают ТЭЛА: частота разви-
тия послеоперацион ной эмболии не превышает 
1,2%. Результаты рандомизированного клини-
ческого исследования PREPIC, в ходе которого 
оценивали ранние и отдаленные последствия 
применения КФ с целью профилактики раз-
вития ТЭЛА у больных с проксимальным ТГВ, 
свидетельствуют, что имплантация КФ пред-
упреждает развитие ТЭЛА в течение первых 
12 суток, но повышает риск возникновения ТГВ 
в течение следующих 2 лет. За время наблюде-
ния смертность в обеих группах была одинако-
вой. С учетом результатов этого исследования 
перспективным следует признать применение 
таких конструкций КФ, которые можно извле-
кать из нижней полой вены по мере ликвида-
ции угрозы развития ТЭЛА. В настоящее время 
в клинической практике с успехом используют 
съемный кава/фильтр «Зонтик».

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Adapted from Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M., for ICOPER (1999) Acute 
pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pul-
monary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 353: 1386.

2. 

Snow V,, Quaseem A., Barry P. et al. Management of Venous Thromboembolism: 
A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the 
American Academy of Family Physicians. Ann. Fam. Med, Jan 2007; 5: 74–80.

3. 

Fleischner F.G.: Observations on the radiologik changes in pulmonary embo-
lism. In Sasahara A.A., and Stein M. (eds.): Pulmonary Embolic Disease. New 
York, Grune & Stratton, 1965, p 312.

4.  Greenspan R.H. (1994) Pulmonary angiography and the diagnosis of pulmo-

nary embolism. Prog. cardiovasc. dis, Vol. 37, 2: 93–106.

5. 

Gregory Elliott C., Goldhaber Samuel Z., Luigi Visani and Marisa DeRosa Chest 
Radiographs in Acute Pulmonary Embolism (2000) Results From the Interna-
tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest, 118: 33–38 

6. 

Grifoni S., Vanni S., Magazzini S. et al. (2006) Association of Persistent Right 
Ventricular Dysfunction at Hospital Discharge After Acute Pulmonary Embolism 
With Recurrent Thromboembolic Events. Arch Intern Med., October 23, 166: 
2151–2156.

7. 

Kovacs M.J., Rodger M., Anderson D.R. et al. Comparison of 10-mg and 5-mg 
warfarin initiation nomograms together with low-molecular-weight heparin for 
outpatient treatment of acute venous thromboembolism. A randomized, dou-
ble-blind, controlled trial. Ann Intern Med 2003; 138:715.

8. 

Kucher N., Goldhaber S.Z. (2003) Cardiac biomarkers for risk stratifi cation of 
patients with acute pulmonary embolism. Circulation, 108: 2191–2194.

9.  Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S.Z. (2005) Prognostic Role of 

Echocardiography Among Patients With Acute Pulmonary Embolism and a Sys-
tolic Arterial Pressure of 90 mm Hg or Higher. Arch Intern Med., August 8, 165: 
1777–1781.

10.  Kucher N., Rossi E., De Rosa M. et al. (2006) Massive Pulmonary Embolism. 

Circulation, Jan. 31, 113: 577–582.

11.  Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. (2006) Prediction of Pulmonary Embo-

lism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score. Ann Intern 
Med. Feb., 7, 144: 165–171.

12.  Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. (2006) Value of D-Dimer Testing for the 

Exclusion of Pulmonary Embolism in Patients With Previous Venous Throm-
boembolism. Arch Intern Med., Jan. 23, 166: 176–180.

13.  Lesser B.A., Leeper K.V., Stein P.D. et al. (1992) The diagnosis of acute pulmo-

nary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest, 
102: 17–22.

14.  Lobo J.L., Zorrilla V., Aizpuru F. et al. (2006) Clinical Syndromes and Clinical 

Outcome in Patients With Pulmonary Embolism. Findings From the RIETE Reg-
istry. Chest. December,130: 1817–1822.

15.  Ribeiro A., Lindmarker P., Johnsson H. et al. (1999) Pulmonary embolism: one-

year follow-up with echocardiography doppler and fi ve-year survival analysis. 
Circulation, 99: 1325–1330.

16.  Stein P., Athanasoulis C., Alavi A. et al. (1992) Complications and Validity of Pul-

monaryAngiography in Acute Pulmonary Embolism. Circulation, 85: 462–468.

17.  Task Force Report (2000) Guidelines on diagnosis and management of acute 

pulmonary embolism. European Society of Cardiology. Europ. Heart J., Vol. 21: 
1301–1336.

18.  Thabut G., et al. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: A meta-analy-

sis. J. Am. Coll. Cardiol. 2002;40;1660-1667. 

19.  The PIOPED investigators: value of the ventilation/per/ fusion scan in acute 

pulmonary embolism (1990) J.A.M.A, Vol. 263: 2753–275.

20.  The PISA-PED Investigators (1996) Value of perfusion lung scan in the diagnosis 

of pulmonary embolism: results of the prospective study of acute pulmonary em-
bolism diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med, 154: 1387–1393.

21.  van Strij en M.J., de Monye W., Schiereck J. et al. (2003) Single-detector he-

lical computed tomography as the primary diagnostic test in suspectednary 
embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern 
Med., 138: 307–314.

22.  Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. (2000) Derivation of a simpleclini-

cal model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing 
the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost, 83:416.

23.  Wells P.S., Hirsh J., Anderson D.R. et al. (1995) Accuracy of clinical assess-

ment of deep/vein thrombosis. Lancet, Vol. 345: 1326–1330.

24.  Wicki J., Perrier A., Perneger T.V. et al. (2000) Predicting adverse outcome in pa-

tients with acute pulmonary embolism: A risk score. Thromb Haemost, 84: 548.

Ю.Н. Сиренко

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ