Руководство по кардиологии - часть 219

880  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

Тип 1 — пациенты со «свежим» тромбом, 

который привел к недавней эмболизации ЛА — 
хороший результат вмешательства с восстанов-
лением периферического легочного кровотока 
и оксигенации крови.

Тип 2 — пациенты со старым организо-

ванным тромбом, который привел к недавней 
эмболизации ЛА 

— низшая эффективность 

тромб эктомии, но несмотря на высокую веро-
ятность наличия резидуальных тромбов, шансы 
на улучшение легочного кровотока хорошие.

Тип 3 — пациенты с ТЭЛА в анамнезе и по-

вторным ухудшением самочувствия в связи 
с рецидивирующей  эмболизацией —  плохой 
результат механической тромбэктомии.

Первым катетером, разработанным для лечения 

массивной ТЭЛА и использующимся в клинике 
уже на протяжении 3 десятилетий, является катетер 
Greenfi eld. Устройство предназначено для удаления 
неорганизованных «свежих» тромбов ручным спо-
собом при помощи большого шприца. В большин-
стве случаев процедура проводится путем много-
кратного повторного извлечения частей тромба для 
восстановления адекватного кровотока в ЛА. Эф-
фективность тромбэктомии при помощи этого ка-
тетера составляет 76% по данным его изобретателя и 
значительно ниже по данным других авторов. 

Другие механические или реолитические 

устройства для тромбэктомии в долевых и сег-
ментарных ветвях ЛА изучали в небольших 
клинических исследованиях.

Высокоэффективным устройством для механи-

ческой катетерной тромбэктомии при массивной 
ТЭЛА является устройство Aspirex. Основной ча-
стью катетера является защищенный вращающийся 
с большой скоростью змеевик, через L-образное от-
верстие в наконечнике которого происходит аспи-
рация, мацерация и удаление тромба (рис. 1.21).

Рис. 1.21. 

Устройство Aspirex для катетерной 

тромбэктомии при массивной ТЭЛА

В настоящее время используют также фраг-

ментацию тромба без эмболэктомии путем бал-
лонной ангиопластики или с использованием 
ротационного катетера. Механическая фрагмен-
тация тромба при помощи баллонной ангиопла-

стики, проводимая одновременно с фармаколо-
гическим тромболизисом (введение урокиназы 
в дозе 80–100 тыс. МЕ/ч на протяжении 8–24 ч) 
у больных с массивной ТЭЛА, оказалась доста-
точно эффективной. В отдельных случаях при-
меняют также стентирование ЛА. 

В некоторых случаях катетеры используют 

для направленного введения фибринолитиче-
ского препарата, что позволяет ускорить лизис 
тромба и быстрее восстановить легочной крово-
ток. Данные последних лет свидетельствуют, что 
системная инфузия тромболитических препара-
тов иног да не приводит к необходимому эффек-
ту в связи с плохим контактом лекарственного 
средства с тромбом в окклюзированной вет-
ви ЛА (рис. 1.22). Тромболитическую терапию 
в случае катетеризации проводят путем внутри-
венного болюсного введения препарата с после-
дующей его инфузией в течение 12–24 ч на фоне 
системной антикоагулянтной терапии. 

Рис. 1.22. 

Схематическое изображение кровообра-

щения в ЛА при ТЭЛА

Режимы катетерной тромболитической те-

рапии:

• урокиназа: внутривенная инфузия со ско-

ростью 250 тыс. МЕ/ч одновременно с 2000 МЕ 
гепарина в течение 2 ч с последующим введе-
нием урокиназы со скоростью 100 тыс. МЕ/ч 
на протяжении 12–24 ч;

• альтеплаза: 
1. болюсное внутривенное введение в дозе 

10 мг с последующей инфузией в дозе 40 мг 
в течение 2 ч; 

2. внутривенная инфузия в дозе 100 мг в те-

чение 7 ч; 

3. болюсное внутривенное введение в дозе 

20 мг с катетерной фрагментацией тромба и по-
следующей инфузией в дозе 80 мг в течение 2 ч.

При проведении катетерных процедур 

и, в частности, катетерной тромбэктомии, воз-
можно развитие целого ряда осложнений, кото-
рые включают перфорацию или диссекцию цент-
ральных сосудов и стенок сердца, гемотампона-

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   881

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

ду, легочное кровотечение и эмболизацию сосу-
дов большого круга кровообращения. Возможно 
также развитие нарушений ритма и блокад серд-
ца, кровопотери, контраст-индуцированной не-
фропатии, анафилактических реакций и целого 
ряда осложнений в месте пункции сосуда (гема-
тома, фистула, псевдоаневризма и т.д.). Для сни-
жения риска перфорации или диссекции, тром-
бэктомию следует проводить только в основных 
и долевых ЛА и не применять данную методику 
в 

сегментарных артериях. Процедуру следует 

прекращать при достижении адекватного гемо-
динамического эффекта независимо от результа-
тов ангиографии.

Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия — основной ме-

тод лечения больных с ТЭЛА уже более 40 лет, со 
времени опубликования результатов исследова-
ния Barrit и Jordan (1960). 

Нефракционированный 

гепарин связывается с антитромбином III и повы-
шает активность последнего, что предотвращает 
тромбообразование и способствует растворению 
уже сформировавшихся тромбов путем актива-
ции эндогенных фибринолитических механиз-
мов. Таким образом, гепаринотерапия в основ-
ном направлена на источник тромбоэмболии, 
а не на тромб-эмбол в ЛА, а основной ее целью 
является профилактика повторных тромбозов и 
эмболизации. Актуальность такой профилакти-
ки объясняется тем, что при отсутствии анти-
коагулянтной терапии у больных, перенесших 
эпизод ТЭЛА, вероятность повторной эмболии 
с летальным исходом колеблется от 18 до 30%.

Гепарин должен быть назначен всем боль-

ным с подозрением на ТЭЛА (при отсутствии 
противопоказаний) еще на этапе диагностики. 
После подтверждения диагноза большинство 
противопоказаний для гепаринотерапии, таких 
как активное кровотечение, врожденные или 
приобретенные нарушения гемостаза, неконтро-
лируемая АГ или недавно перенесенное хирурги-
ческое вмешательство должны рассматриваться 
как относительные. Начинать антикоагулянтную 
терапию при ТЭЛА с самостоятельного назначе-
ния пероральных антикоагулянтов без предвари-
тельного введения гепарина менее эффективно, 
а в некоторых случаях может привести к ухудше-
нию клинического состояния больного (началь-
ный протромбогенный эффект непрямых анти-
коагулянтов). 

В рекомендациях Европейского общества кар-

диологов приведена следующая схема введения 
нефракционированного гепарина при ТЭЛА. 
Вначале внутривенно струйно (болюсно) вводят 

5–10 тыс. МЕ гепарина. Затем начинают внутри-
венное капельное введение препарата. Начальная 
скорость инфузии зависит от массы тела больно-
го и рассчитывается по номограмме, однако не 
должна быть ниже 1250 МЕ/ч. Гепаринотерапия 
проводится под обязательным контролем показа-
теля АЧТВ. Первое определение АЧТВ проводит-
ся через 4–6 ч от начала терапии, а скорость по-
следующей инфузии корригируется в зависимо-
сти от достигнутого антикоагулянтного эффекта. 
Рекомендовано поддержание показателя АЧТВ 
на уровне 1,5–2,5 раза выше, чем контрольное 
значение для данной лаборатории (табл. 1.12). 

Таблица 1.12

Номограмма для проведения 

гепаринотерапии при ТЭЛА 

(Raschke и соавт., 1993)

Начальная доза

80 МЕ/кг внутривенно бо-

люсно, затем со скоростью 

18 МЕ/кг/ч

АЧТВ <35 с 
(<1,2 × контроль)

АЧТВ 35–45 с 
(1,2–1,5 × контроль)

АЧТВ 36–70 с 
(1,5–2,3 × контроль)
АЧТВ 71–90 с 
(2,3–3,0 × контроль)
АЧТВ >90 c 
(>3,0 × контроль)

80 МЕ/кг болюсно, повы-
шение скорости инфузии на 
4 МЕ/ кг/ч
40 МЕ/кг болюсно, повы-
шение скорости инфузии на 
2 МЕ/кг/ч
Без изменений

Снижение скорости инфузии 
на 2 МЕ/кг/час
Прекращение введения на 1 ч, 
снижение скорости инфузии 
на 3 МЕ/кг/ч

Поводом к назначению гепарина в таких высо-

ких дозах является эмпирическое набюдение не-
достаточной антикоагулянтной эффективности 
стандартных доз, при этом отсутствие адекват-
ной антикоагуляции может быть фатальным для 
больного. У больных с массивной ТЭЛА тактика 
гепаринотерапии должна быть еще более агрес-
сивной. При этом рекомендуют для болюсного 
введения использовать дозу не менее 10 тыс. МЕ, 
а целевой уровень АЧТВ при инфузионной те-
рапии должен составлять не менее 80 с. Гепа-
ринотерапию необходимо проводить в течение 
7–10 дней, поскольку именно в эти сроки про-
исходит лизис и/или организация тромба. 

Использование гепарина сопряжено с повы-

шенным риском развития 

кровотечений. Прове-

дение инвазивных вмешательств, тромболитиче-
ской терапии, наличие сопутствующих местных 
повреждений или врожденных, или приобретен-
ных нарушений гемостаза в свою очередь также 
повышают вероятность кровотечений. Поэтому 
тщательный контроль АЧТВ является обяза-

882  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

тельным условием адекватности и безопасности 
антикоагулянтной терапии гепарином. 

Вторым по частоте осложнением гепариноте-

рапии является 

гепарин-индуцированная тромбо-

цитопения (ГИТ). Описаны два типа ГИТ, кото-
рые характеризуются различными проявлениями 
и подходами к терапии. ГИТ I типа отмечается 
чаще и протекает благоприятно. Механизм ее раз-
вития обусловлен неиммунным взаимодействием 
между гепарином и тромбоцитами, что вызывает 
появление тромбоцитопении с первых дней гепа-
ринотерапии. При этом количество тромбоцитов 
редко уменьшается ниже 100 тыс. в 1 мкл и часто 
возвращается к норме, несмотря на продолжение 
использования гепарина. Пациентам с ГИТ I типа 
не требуется назначения специфического лече-
ния. ГИТ II типа отмечают у 1–5% всех больных, 
получающих гепарин. Критерием ее диагностики 
является уменьшение количества тромбоцитов 
ниже 100×10

9

/л, либо более чем на 50% их ис-

ходного уровня. В среднем количество тромбоци-
тов при этом типе тромбоцитопении уменьшается 
до 40–60 тыс./мкл. Патогенез ГИТ II типа связан 
с иммунными механизмами и поэтому она разви-
вается на 5-е сутки после начала гепаринотерапии. 
Имунную реакцию в большинстве случаев запу-
скает комплекс гепарина с IV фактором тромбо-
цитов (IVФТ), который стимулирует образование 
антител, преимущественно IgG. Иммунные ком-
плексы (гепарин/IVФТ/IgG) адсорбируются на 
поверхности тромбоцитов. IgG взаимодействуют 
с тромбоцитарными Fc-рецепторами (FcγRIIA) 
и приводят к активации, агрегации и последую-
щей деструкции тромбоцитов с высвобождением 
большого количества биологически активных ве-
ществ. В результате образуются тромбоцитарные 
микрочастицы, богатые фосфолипидами с выра-
женной прокоагулянтной активностью. IgG также 
активируют клетки эндотелия, связываясь с IVФТ/
гепаринсульфатным комплексом на их поверх-
ности, вследствие чего синтезируется большое 
количество тканевого фактора (тканевой тром-
бопластин), который инициирует внешний путь 
свертывающей системы крови. Поэтому наиболее 
частыми и клинически значимыми проявлениями 
ГИТ II являются тромбозы и тромбоэмболии, ко-
торые отмечают в 30–55% случаев. Особенно часто 
при ГИТ выявляют тромбозы глубоких вен нижних 
конечностей и рецидивы ТЭЛА. Тромбозы артери-
альных сосудов чаще проявляются в виде ишемии 
нижних конечностей, нарушений мозгового кро-
вообращения, ИМ. При этом применение непря-
мых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин 
и др.) у больных с ГИТ II парадоксально повышает 

риск развития тромботических осложнений. В на-
стоящее время нет оптимального лабораторного 
метода диагностики ГИТ, а большинство суще-
ствующих методик имеют ограниченное использо-
вание в клинической практике (табл. 1.13).

При ГИТ II типа требуется немедленная отмена 

гепарина,  а в большинстве  случаев — назначение 
альтернативной антикоагулянтной и антитромбо-
цитарной терапии. Для профилактики и лечения 
тромбозов используют прямые ингибиторы тром-
бина (гирудин, бивалирудин) и антитромбоцитар-
ные препараты, при необходимости — хирургиче-
ские вмешательства (тромб эктомия, фрагментация 
и т.д.). С целью профилактики ГИТ при проведении 
гепаринотерапии необходимо проводить контроль 
количества тромбоцитов в крови через день. Значи-
тельного снижения вероятности ГИТ добиваются 
также при использовании низкомолекулярных ге-
паринов и пентасахарида (фондапаринукс натрий).

Таблица 1.13

Лабораторные методы диагностики ГИТ

(по T.E. Warkentin, 1997) 

1. Определение количества тромбоцитов
2. Функциональные тесты:
- тест агрегации тромбоцитов для выявления ГИТ-IgG;
- тест секреции серотонина для определения ГИТ-IgG 
3. Антигенные тесты:
- установление титра ГИТ-IgG методом иммунофер-
ментного анализа (ELISA)

В 

последние годы для лечения больных 

с ТЭЛА успешно используют 

низкомолекулярные 

гепарины (НМГ). Они имеют ряд преимуществ 
перед нефракционированным гепарином. Для 
НМГ характерны повышенная биодоступность 
при подкожном введении, более продолжитель-
ный период полувыведения, низкая частота раз-
вития тромбоцитопении и 

остеопороза. НМГ 

имеют также более предсказуемый антикоагу-
лянтный эффект, так как в меньшей степени, 
чем нефракционированный гепарин, связывают-
ся с белками плазмы крови. Это обусловливает 
возможность их назначения с учетом массы тела 
больного. Необходимость в специальном лабо-
раторном контроле при их применении в боль-
шинстве случаев отсутствует.

В 2004 г. проведен метаанализ всех рандоми-

зированных исследований, в которых сравнивали 
безопасность и эффективность применения не-
фракционированного гепарина и НМГ у больных 
с симптомной  и бессимптомной  (тромбоз  глубо-
ких вен) ТЭЛА. Не было выявлено существенных 
отличий между двумя видами терапии по частоте 
развития повторных симптомных венозных тром-
боэмболических осложнений и смерти как на мо-

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   883

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

мент прекращения лечения, так и по результатам 
3-месячного наблюдения (табл. 1.14).

У пациентов с симптомной ТЭЛА развитие по-

вторных венозных тромбоэмболий и смерти также не 
отличалось и составило для нефракционированно-
го гепарина и НМГ — 2,3% против 1,7% на момент 
окончания лечения и 4,3% против 3,3% через 3 мес 
наблюдения (p>0,05) соответственно. Вероятность 
развития больших и малых кровотечений на фоне 
применения разных видов гепаринотерапии было 
одинаковым. Таким образом, применение НМГ 
как минимум столь же эффективно и безопасно для 
лечения острой немассивной ТЭЛА, как и нефрак-
ционированного гепарина. Удобство применения, 
низкая вероятность развития аллергических реак-
ций и ГИТ в свою очередь делают НМГ более при-
влекательными для лечения данной категории па-
циентов. В то же время применение нефракциони-
рованного гепарина остается единственным мето-
дом антикоагулянтной терапии, рекомендованным 
для применения у больных с массивной ТЭЛА. При 
применении НМГ следует помнить, что основной 
путь их выведения — через почки, в то время как 
нефракционированный гепарин в основном ме-
таболизируется в печени. У пациентов с хрониче-
скими заболеваниями почек, выраженным ожире-
нием, непредвиденными кровотечениями, а также 
повторными ТЭЛА (несмотря на проводимую те-
рапию НМГ в адекватных дозах), и беременным 
следует проводить лабораторное мониторирование 
при терапии НМГ. 

Целый ряд НМГ тестировали для лечения 

и профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА 
(эноксапарин натрий, дальтепарин натрий, над-
ропарин кальций, тинзапарин, ревипарин, цер-
топарин, ардепарин и 

др.). Согласно данным 

описанного выше метаанализа, не было отмечено 
преимуществ того или иного НМГ для лечения 
ТЭЛА. Из зарегистрированных в настоящее время 
в Украине НМГ наиболее изученным для терапии 

больных с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА явля-
ется эноксапарин натрий (зарегистрирован FDA 
для лечения ТЭЛА). Его применяют в дозе 1 мг/ кг 
через 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки. Продолжи-
тельность лечения больных с ТЭЛА низкомолеку-
лярными гепаринами составляет 5–10 дней.

Одновременно с применением гепарина боль-

ным с ТЭЛА назначают 

непрямые антикоагулянты, 

механизм действия которых заключается в  наруше-
нии нормального метаболизма витамина К в пече-
ни. Витамин К необходим для синтеза целого ряда 
факторов свертывающей системы крови (II, VII, 
IX, Х). Витамин К также играет роль в активации 
протеинов С и S, обладающих антикоагулянтны-
ми свойствами. Поскольку период полувыведения 
протеинов С и S меньше, чем у факторов сверты-
вающей системы крови, то в первые несколько 
дней приема пероральные антикоагулянты могут 
вызывать временное парадоксальное состояние 
гиперкоагуляции. В связи с этим, а также исходя 
из необходимости 4–5-дневного периода для до-
стижения адекватного антикоагулянтного эффек-
та, прием непрямых антикоагулянтов следует на-
чинать уже с первых дней гепаринотерапии. 

Из препаратов этой группы в Украине зареги-

стрированы варфарин, аценокумарол, фениндион. 
Эти препараты хорошо абсорбируются в кишечни-
ке и при попадании в кровь связываются с белками 
плазмы крови (на 97–99%), метаболизируются в пе-
чени и затем экскретируются с мочой. Период по-
лувыведения варфарина составляет 42 ч, аценоку-
марола — 9 ч, фениндиона — 5 ч. Установлено, что 
с увеличением периода полувыведения снижаются 
колебания антикоагулянтного эффекта и кратность 
приема препарата, в то же время увеличивается про-
должительность действия препарата после его от-
мены, что становится актуальным в случае развития 
геморрагических осложнений. Период полувыведе-
ния варфарина позволяет назначать препарат 1 раз 
в сутки и обеспечивает незначительные колебания 

Таблица 1.14

Частота развития повторных симптомных венозных тромбоэмболических осложнений 

и смерти (%) у больных с ТЭЛА на фоне различных режимов антикоагулянтной терапии

Осложнения

НМГ

Нефракционированный 

гепарин

Отношение рисков (95% ДИ)

На момент окончания терапии
Повторный тромбоз глубоких вен

0,1

0,8

0,47 (0,17–1,26)

Повторная ТЭЛА

1,4

1,7

0,91 (0,45–1,85)

Смерть от всех причин

1,4

1,2

1,20 (0,59–2,45)

Через 3 мес наблюдения
Повторный тромбоз глубоких вен

1,7

2,4

0,64 (0,33–1,25)

Повторная ТЭЛА

1,8

2,5

0,78 (0,41–1,47)

Смерть от всех причин

4,7

6,1

0,77 (0,52–1,15)