Руководство по кардиологии - часть 217

872  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

сокой вероятности ТЭЛА по данным ВПСЛ — на-
чать ее проведение. 

Если результаты ВПСЛ сомнительны, то при 

низкой клинической вероятности ТЭЛА лечение 
не требуется, а при средней или высокой — сле-
дует провести ангиопульмонографию, резуль-
таты которой и определяют необходимость на-
значения антикоагулянтов. Во многих центрах 
сцинтиграфия легких и ангиопульмонография 
могут быть заменены спиральной КТ. Алгоритм 
диагностики и лечебной тактики при немассив-
ной ТЭЛА представлен на схеме 1.2.

Предполагаемая массивная ТЭЛА
При подозрении на массивную ТЭЛА у боль-

ных с шоком или артериальной гипотензией пер-
вым и наиболее информативным методом являет-
ся эхоКГ. Этот неинвазивный метод иссле дования 
позволяет выявить признаки острой легочной 
гипертензии и перегрузки ПЖ, характерные для 
ТЭЛА, а также исключить шок другого генеза, там-
понаду сердца и расслоение аорты. Если состоя-
ние больного на фоне начатой симптоматической 
терапии остается нестабильным, то тромболити-
ческая терапия может быть начата на основании 
данных эхоКГ. Если же симптоматическая терапия 
позволяет стабилизировать состояние, то диагноз 
следует подтвердить с помощью ВПСЛ, спираль-
ной КТ или чреспищеводной эхоКГ. Отсутствие 
изменений на сцинтиграмме является основанием 
для поиска другой причины шока. 

Предполагаемая немассивная ТЭЛА у госпита-

лизированных больных 

Диагностика ТЭЛА у больных, находящихся 

в хирургических и терапевтических отделениях, 
представляет собой серьезную проблему, учитывая 
недостаточную настороженность врачей относи-
тельно возможности ТЭЛА у их пациентов и низ-
кую информативность некоторых неинвазивных 
методов у этой категории больных. Так, уровень 
D-димера, повышающийся при многих состояни-
ях, позволяет исключить ТЭЛА лишь у 10% таких 
больных. Клиническая оценка вероятности ТЭЛА 
часто менее полезна, так как у подавляющего боль-
шинства прооперированных больных имеется по 
крайней средний риск развития тромбоэмболиче-
ских осложнений. Любая ступень диагностическо-
го алгоритма может быть исключена, кроме ангио-
пульмонографии (схема 1.3).

Стратификация риска
Проявления ТЭЛА могут варьировать от не-

значительно выраженной одышки до шока, од-
нако большинство пациентов имеют среднюю 
степень выраженности симптомов. Быстрая 
и точная стратификация риска имеет очень важ-

ное значение, поскольку пациентам с высоким 
риском требуется более агрессивная лечебная 
тактика. Поэтому в обследование больных со 
стабильной гемодинамикой необходимо вклю-
чать оценку риска неблагоприятного исхода. 

Прогноз заболевания зависит от обширности эм-

болии, исходного состояния сердечно-сосудистой и 
дыхательной систем, множества других факторов. 

Несомненно, определяющее значение для те-

чения и исхода заболевания имеет объем пораже-
ния и выраженность гемодинамических наруше-
ний. Закономерно, что у пациентов с массивной 
ТЭЛА прогноз значительно хуже по сравнению 
с немассивной. По данным регистра ICOPER, 
у больных с массивной ТЭЛА 90-дневная леталь-
ность составила 52,4%, а у больных с немассив-
ной — 14,7%. Кроме того, при массивной ТЭЛА 
чаще отмечают тромбоз ПЖ и выраженную со-
путствующую патологию. Возраст старше 70 лет, 
выраженная сердечная недостаточность, злока-
чественные новообразования, предшествующие 
хронические заболевания легких были незави-
симыми предикторами неблагоприятного 3-ме-
сячного прогноза у как больных с массивной, так 
и у больных с немассивной ТЭЛА.

Большое значение для прогноза заболевания 

имеют многие клинические признаки. Выражен-
ная одышка, потеря сознания, снижение уровня 
АД, тахикардия, набухание шейных вен, увели-
чение размеров печени являются клиническими 
проявлениям систолической дисфункции ПЖ и, 
соответственно, свидетельствуют о неблагопри-
ятном прогнозе. У больных с выраженными про-
явлениями гемодинамических нарушений досто-
верно чаще развиваются госпитальные кровоте-
чения, рецидив ТЭЛА. При этом повторный эпи-
зод эмболии является независимым предиктором 
90-суточной смертности. Кроме того, в результате 
изучения данных регистра RIETE (3391 пациент с 
ТЭЛА без сопутствующей патологии) установле-
но, что у больных с гемодинамическим коллап-
сом или изолированной одышкой (без боли плев-
рального характера и кровохарканья) летальность 
была в 2 раза выше, чем у больных с инфарк том 
легкого и сопутствующей одышкой, болью в груд-
ной клетке и кровохарканьем. Более того, тяжесть 
последующих рецидивов ТЭЛА у больных с эпи-
зодом гемодинамического коллапса или наличи-
ем изолированной одышки также оказалась се-
рьезнее. 

Традиционно для оценки прогноза у больных 

с ТЭЛА используют женевскую оценочную шка-
лу (табл. 1.9). Эта шкала предопределяет риск 
развития смерти, повторной эмболизации ЛА 

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   873

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

или клинически значимого кровотечения у боль-
ных с ТЭЛА. Учитывают 6 показателей, причем 
наличие сопутствующего злокачественного но-
вообразования и артериальной гипотензии име-
ют наибольшее значение. Эта модель разработа-
на для выявления больных низкого риска.

Таблица 1.9

Оценочная шкала для оценки прогноза

у больных с ТЭЛА (Wicki S. et al., 2000)

Показатель

Баллы

Злокачественное новообразование

+2

СН

+1

Предшествующий ТГВ

+1

Артериальная гипотензия

+2

Гипоксемия

+1

ТГВ при УЗИ

+1

Если сумма не превышает 2 балла, вероят-

ность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2–6 — 
умеренная; более 6 баллов — высокая.

ЭКГ в 12 отведениях также помогает выделять 

больных с высоким риском неблагоприятных со-
бытий при ТЭЛА. Так, инверсия зубца

  T в от-

ведениях V

2

 и V

3

 и псевдоинфарктный зубец 

Qr 

в V

1

, как правило, появляются при дисфункции 

и дилатации ПЖ сердца и являются маркерами 
неблагоприятного прогноза, включая летальный 
исход. 

Дилатация и дисфункция ПЖ сердца, вы-

явленные при эхоКГ, являются независимыми 
предикторами последующих тромбоэмболиче-
ских событий и смерти. Даже у пациентов со 
стабильной гемодинамикой (САД ≥90 мм рт. ст.) 
гипокинезия ПЖ — независимый фактор разви-
тия ранней смерти (в 2 раза повышается риск ле-
тального исхода в 30-дневный период). Этот факт 
имеет важное клиническое значение, поскольку 
позволяет выявить пациентов с высоким риском 
(смертность 17%), кажущихся гемодинамически 
стабильными из-за отсутствия артериальной ги-
потензии.

Неблагоприятным фактором является разви-

тие легочной гипертензии. Так, систолическое 
давление в ЛА более 50 мм рт.ст. в острый период 
ТЭЛА в 3 раза повышает риск персистирующей 

Клиническое подозрение на немассивную ТЭЛА

Оценка клинической вероятности ТЭЛА

Dдимер

>500 мкг/л

УЗИ вен нижних конечностей

Отсутствие ТВГ

ВПСЛ или спиральная КТ

Результаты неинформативны

Ангиопульмонография

Результат отрицательный,

лечение не требуется, 

диагноз ТЭЛА исключен

Норма,

лечение не требуется, 

диагноз ТЭЛА исключен

Низкая клиническая 

вероятность ТЭЛА, лечение 

не требуется

Результат

положительный,

лечение ТЭЛА

Наличие ТГВ,

антикоагулянтная

терапия

Высокая

вероятность ТЭЛА 

лечение

Средняя или высокая клиническая 

вероятность ТЭЛА

<500 мкг/л,

лечение не требуется,

диагноз ТЭЛА исключен

Схема 1.2. 

Алгоритм диагностики и лечебной тактики при немассивной ТЭЛА (Рекомендации Европей-

ского кардиологического общества, 2000)

874  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

легочной гипертензии и дисфункции ПЖ серд-
ца, легочной гипертензии в течение года после 
развития заболевания. У таких больных может 
произойти дальнейшее ухудшение заболевания с 
развитием хронической легочной гипертензии. 

В обследование больных ТЭЛА с целью вы-

явления группы высокого риска необходимо 
включать определение уровня тропонина (Тn) и 
мозгового натрийуретического пептида (ВNP). 
Вследствие ишемии миокарда ПЖ в крови вы-
являют повышение уровня Тn І и Т, которые яв-
ляются чувствительными маркерами необратимо 
поврежденных кардиомиоцитов. Необходимо 
отметить, что при ТЭЛА, по сравнению с острым 
ИМ, уровнень тропонинов в периферической 
крови значительно ниже и определяется в бо-
лее короткий промежуток времени. Повышение 
уровня Тn тесно коррелирует с выраженностью 
дисфункции ПЖ, увеличением летальности, 
осложнений и рецидивов ТЭЛА. Так, отрица-
тельная предсказательная ценность развития 
внутригоспитальной смерти при обнаружении 
ТnТ составляет от 97 до 100%, при уровне пока-

зателя от ≥0,04 до 0,09 нг/мл по данным различ-
ных авторов. 

Из множества проведенных исследований наи-

более убедительными являются данные К. Jana-
ta и соавторов (2003), где уровнень ТnТ ≥0,09 нг/мл 
предсказывал госпитальную смерть с чувствитель-
ностью 80%, специфичностью 92%, причем от-
рицательная предсказательная ценность достигла 
99%, а положительная — 34%.

Другой важный маркер неблагоприятного про-

гноза — уровень МНУП (ВNP) в крови. В ответ 
на перерастяжение кардиомиоцитов ПЖ сердца 
вследствие его перегрузки и дилатации уже через 
несколько часов в миокарде ПЖ начинает выра-
батываться прогормон ВNP (проВNP), который 
индуцирует появление биологически активного 
ВNP и конечной части проВNP (NТ-проВNP). 
Повышение в крови уровня этих биомаркеров 
является предиктором дисфункции ПЖ сердца, 
развития правожелудочковой недостаточности 
и повышения смертности. Так, уровень ВNP ме-
нее 50 пкг/мл, определенный в периферической 
крови больного, свидетельствует о низком риске 
развития СН у больных с ТЭЛА (отрицательная 

Êëèíè÷åñêîå ïîäîçðåíèå íà ìàññèâíóþ ÒÝËÀ 

(øîê èëè àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ)

ÝõîÊÃ

Ïîèñê äðóãèõ

ïðè÷èí ðàçâèòèÿ

ñèìïòîìîâ

Îòñóòñòâèå ïðèçíàãîâ îñòðîé

ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè, 

ïåðåãðóçêè ÏÆ

Íàëè÷èå ïðèçíàêîâ îñòðîé 

ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè, 

ïåðåãðóçêè ÏÆ

Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå

Ñîñòîÿíèå íåñòàáèëüíîå

Òðîìáîëèòè÷åñêàÿ

è àíòèêîàãóëÿíòíàÿ

òåðàïèÿ

ÂÏÑË èëè

ñïèðàëüíàÿ ÊÒ, èëè

÷ðåçïèùåâîäíàÿ ýõîÊÃ

Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé,

äèàãíîç ÒÝËÀ èñêëþ÷åí.

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

Ðåçóëüòàò ïîëîæèòåëüíûé,

òðîìáîëèòè÷åñêàÿ è/èëè

àíòèêîàãóëÿíòíàÿ

òåðàïèÿ ÒÝËÀ

Ïîèñê äðóãèõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ 

ñèìïòîìîâ

Схема 1.3. 

Алгоритм диагностики и лечебной тактики при массивной ТЭЛА (Рекомендации Европейско-

го кардиологического общества, 2000)

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   875

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

предсказательная ценность — около 100%), тогда 
как уровень 90 пкг/мл и более — о высоком риске. 
Уровень тропонина и МНУП следует определять 
через 6–12 ч с момента развития заболевания. Ре-
зультаты используют, в основном, для разграни-
чения групп низкого и среднего риска среди ге-
модинамически стабильных пациентов. Больные 
с нормальным уровнем биомаркеров Тn и ВNP 
относятся к группе низкого риска по госпиталь-
ной смертности (отрицательная предсказательная 
ценность — 97–100%). Повышенные уровни Тn 
и ВNP являются независимыми маркерами небла-
гоприятного госпитального и отдаленного прогно-
за. Таким пациентам обязательно следует прово-
дить эхоКГ. При выявлении дисфункции ПЖ этих 
больных относят к группе высокого риска развития 
госпитальной смерти. Им необходимо проведение 
более агрессивной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЭЛА

Терапию больных с ТЭЛА следует проводить в 

соответствии с клиническим статусом пациента, 
объемом эмболизации, наличием сопутствующей 
сердечно-легочной патологии, уровнем маркеров 
некроза миокарда (тропонин), а также со степе-
нью дисфункции правых отделов сердца, которую 
оценивают на основании физикального обследо-
вания, ЭКГ и эхоКГ. Пациентам с высоким рис-
ком развития неблагоприятных событий необхо-
димо проводить тромболитическую терапию или 
эмбол 

эктомию для восстановления проходимо-

сти магистральных ЛА на фоне введения гепарина 
для профилактики повторной эмболизации. В то 
же время пациенты с низким риском нуждаются 
только в проведении адекватной антикоагулянт-
ной терапии. Чрескожные катетерные вмешатель-
ства (интервенционные процедуры) могут стать 
альтернативой хирургической эмболэктомии 
у пациентов с высоким риском развития ослож-
нений или у больных с противопоказаниями для 
тромболитической терапии. 

Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия позволяет спасти 

жизнь больным с кардиогенным шоком на фоне 
ТЭЛА. Физическое растворение тромба, закры-
вающего просвет магистральной ЛА, приво- 
дит к предотвращению быстропрогрессирующего 
развития правожелудочковой недостаточности и 
уменьшению высвобождения серотонина и дру-
гих нейрогуморальных факторов, способствую-
щих усилению легочной гипертензии. У больных 
с легочной гипертензией и низким сердечным вы-
бросом на фоне ТЭЛА проведение тромболитиче-
ской терапии сопровож дается снижением среднего 

давления в ЛА на 30% и повышением сердечного 
индекса на 15% уже через 2 ч от ее начала. Через 
72 

ч повышение сердечного индекса достигает 

уже 80%, а снижение среднего давления в ЛА — 
40%. Отмечено также значительное уменьшение 
конечно-диастолического размера ПЖ через 3 ч 
после начала тромболитической терапии. В то же 
время назначение только гепарина не приводит 
к изменению вышеуказанных параметров. Систем-
ная тромболитическая терапия также способствует 
растворению тромбов в малом тазу и/или глубоких 
венах нижних конечностей, которые могут быть 
источниками рецидивирования ТЭЛА. 

Идеальное лекарственное средство прежде всего 

должно обеспечивать максимальную клиническую 
эффективность при минимальном риске  побоч-
ных эффектов. 

Идеальный фибринолитический 

препарат для применения у больных с ТЭЛА дол-
жен иметь четко определенные показания для при-
менения, отличаться быстротой развития терапев-
тического эффекта в сочетании с низкой частотой 
побочных реакций, среди которых наиболее значи-
мыми являются кровотечения, а также оказывать 
положительное влияние на дальнейший прогноз 
заболевания. Кроме того, важно, чтобы препарат 
был удобен и прост в применении, в том числе при 
подборе режима дозирования, а также обеспечивал 
разумное соотношение эффективность/стоимость. 
Такого фибринолитического агента в нашем ар-
сенале сегодня нет. В клинических исследованиях 
проведено тестирование нескольких фибриноли-
тических препаратов (альтеплаза, стрептокиназа, 
урокиназа) для лечения больных с ТЭЛА. Несмот-
ря на некоторые отличия между различными 
препаратами и режимами их введения в отноше-
нии влияния на показатели центральной гемо-
динамики в ранние сроки, не было установлено 
достоверных различий между отдельными ре-
жимами по влиянию на смертность. По данным 
последних исследований, введение альтеплазы 
(100 мг в течение 2 ч) позволяет быстрее достичь 
тромболитического и 

гемодинамического эф-

фекта, чем введение урокиназы (4400 МЕ кг/ч 
в течение  12–24 ч),  стрептокиназы  (1,5 млн  МЕ 
в течение 2 ч) или альтеплазы (0,6 мг/ кг в тече-
ние 15 мин). При этом различия между режима-
ми достоверны только в течение первого часа по-
сле начала терапии. 

В отличие от ИМ терапевтическое окно для 

эффективного проведения тромболитической 
терапии у больных с ТЭЛА намного шире и со-
ставляет до 14 дней от развития симптомов за-
болевания. Такая эффективность, вероятно, 
обусловлена существованием коллатерального