Руководство по кардиологии - часть 215

864  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

• трикуспидальная регургитация (рис. 1.9);
• отсутствие/уменьшение инспираторного спа-

дения нижней полой вены;

• дилатация ЛА;
• признаки легочной гипертензии;
• тромб в полости правого предсердия и желу-

дочка; 

• могут отмечать перикардиальный выпот, 

шунтирование крови справа налево через открытое 
овальное окно.

Структурная перестройка сердца и изме-

нения внутрисердечной гемодинамики, выяв-
ляемые при ТЭЛА, могут вызывать нарушения 
систолической функции как ПЖ, так и ЛЖ 
сердца. Выраженная перегрузка ПЖ давлением 
приводит к снижению сердечного выброса, что 
клинически проявляется гемодинамической не-
стабильностью.

Вероятность выявления дисфункции ПЖ 

при эхоКГ-исследовании связана со степенью 
обтурации легочных сосудов. Так, ее опреде-
ляют более чем в 90% случаев при закрытии 
эмболом больше 

1

/

3

 общей площади легочных 

сосудов. В то же время дисфункция ПЖ у боль-
ных с нормальной перфузией более чем в 70% 
легочных сегментов маловероятна (менее 15% 
больных). Особенностью дисфункции ПЖ при 
ТЭЛА является выраженное нарушение сокра-
тимости свободной стенки ПЖ (базальные и 
средние сегменты) при сохраненной или не-
значительно нарушенной сократимости вер-
хушки ПЖ (признак МакКонелла). Этот при-
знак имеет высокую чувствительность и спец-

ифичность в отношении ТЭЛА и позволяет 
проводить дифференциальную диагностику 
с первичной легочной гипертензией, при кото-
рой отмечают равномерное снижение сократи-
мости ПЖ сердца. 

Применение допплеровских режимов ис-

следования повысило диагностические возмож-
ности эхоКГ, что особенно информативно в от-
ношении определения степени легочной гипер-
тензии. Допплеровская регистрация скорости 
потока в ЛА позволяет не только качественно, 
но и количественно оценить выраженность ле-
гочной гипертензии, определить среднее дав-
ление в ЛА. Однако наибольшее значение для 
выявления легочной гипертензии имеет выра-
женность трикуспидальной регургитации. Ис-
пользование струи трикуспидальной регурги-

Рис. 1.7. 

Расширение правых отделов сердца, 

апикальная четырехкамерная позиция, 
диастола, двухмерное исследование. ПЖ 
значительно больше ЛЖ и занимает вер-
хушку сердца. Межжелудочковая перего-
родка обращена выпуклостью в сторону 
ЛЖ (признак объемной перегрузки ПЖ); 
межпредсердная перегородка обращена 
выпуклостью в сторону левого предсердия

 

Рис. 1.8. 

ПЖ, парастернальная короткая ось ЛЖ, 

двухмерное и 

М-модальное исследование. 

Парадоксальное движение межжелудочко-
вой перегородки (стрелка)

Рис. 1.9. 

Трикуспидальная регургитация у больной 

с легочной гипертензией, апикальная че-
тырехкамерная позиция, цветное доппле-
ровское исследование. Постоянно-волновое 
исследование струи трикуспидальной ре-
гургитации

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   865

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

тации лежит в основе неинвазивного определе-
ния систолического давления в ЛА. Для расчета 
давления необходимо к градиенту давления на 
трикуспидальном клапане прибавить таковое 
в правом предсердии. Этот метод оценки давле-
ния в ЛА, среди неинвазивных, является наибо-
лее точным.

Надо отметить, что в некоторых случаях 

давление в ЛА, измеренное по потоку трику-
спидальной регургитации, может быть недо-
оценено, поскольку систолическое давление в 
ЛА зависит от ударного объема ПЖ сердца.

По величине систолического давления в ЛА 

выделяют такие степени легочной гипертен-
зии:

• умеренной гипертензии соответствует си-

столическое давление в ЛА, составляющее 30– 
50 мм рт. ст.;

• значительной гипертензии — 50–80 мм рт. ст.;
• выраженной гипертензии — >80 мм рт. ст.
По скорости струи регургитации на створ-

ках клапана ЛА можно рассчитать конечно-
диастолическое давление в ЛА. Оно склады-
вается из градиента давления между ЛА и ПЖ 
сердца в конце диастолы, рассчитанного по 
скорости струи легочной регургитации и диа-
столического давления в правом предсердии.

В последнее время все большее распростра-

нение получает проведение чреспищеводного 
эхоКГ-исследования (рис. 1.10). Целью этого 
диагностического метода в большей степени 
является выявление тромба в основных вет-
вях ЛА, чем определение вторичных призна-
ков легочной гипертензии. В 

проведенных 

исследованиях показана положительная роль 
чреспищеводной эхоКГ у больных с необъяс-
нимой остановкой кровообращения или с  при-
знаками электромеханической диссоциации. 
Это исследование также помогает выявить 

тромбы-наездники и проводить отбор паци-
ентов для проведения тромболитической те-
рапии, катетерной или хирургической эмбол-
эктомии.

Большое значение придают также исполь-

зованию эхоКГ-исследования для стратифи-
кации риска, выбора оптимальной тактики 
лечения и контроля проведенной терапии 
у больных с ТЭЛА. Выявление дисфункции 
ПЖ сердца при ТЭЛА по данным эхоКГ в 
различных исследованиях ассоциировалось 
с шестикратным повышением госпитальной 
смертности и двукратным повышением ри-
ска смерти в течение 90 дней наблюдения. 
Неблаго 

приятное прогностическое значение 

в отношении 5-летней выживаемости у боль-
ных с ТЭЛА имело также исходное повышение 
уровня систолического давления в системе ЛА 
выше 50 мм рт. ст. (по данным допплеровского 
эхоКГ-исследования).

Таким образом, эхоКГ — удобный и без-

опасный метод исследования, который позво-
ляет в кратчайшие сроки получить представле-
ние о влиянии эмболии ЛА на функцию ПЖ, 
а также определить степень риска развития 
осложнений и осуществить дифференцирован-
ный подход к лечению данной категории боль-
ных. Успех или неудача того или иного метода 
лечения также могут быть оценены при помо-
щи эхоКГ-исследования. Однако эхоКГ имеет 
целый ряд ограничений и ее роль в диагности-
ке и определении риска больных с ТЭЛА не 
следует переоценивать.

Катетеризация правых отделов сердца
Катетеризация ЛА позволяет получить наи-

более точную и полную информацию о нару-
шениях гемодинамики в правых отделах серд-
ца. Метод позволяет измерить давление в ЛА, 
правом предсердии, ПЖ, оценить давление 
в левом предсердии по давлению заклинива-
ния в ЛА (ДЗЛА), определить легочное сосуди-
стое сопротивление, сердечный выброс (мето-
дом термодилюции) и насыщение смешанной 
венозной крови кислородом. 

Для катетеризации ЛА используют катетер 

Свана — Ганца, который снабжен баллончи-
ком и термистором. Катетер вводят через одну 
из цент 

ральных вен в полую вену и правое 

предсердие. Здесь баллончик раздувают и ка-
тетер проводят в ПЖ, а затем в ЛА, где продви-
гают до точки заклинивания. Положение кате-
тера определяют по форме кривой давления, 
а если это не удается, то рентгенологически 
(рис. 1.11). 

Рис. 1.10. 

Чреспищеводное эхоКГ-исследование. 

Тромб в стволе ЛА

866  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

Рис. 1.11. 

А — схема введения плавающего катете-

ра Свана — Ганца для измерения давления 
в полости правого предсердия, ПЖ и в ЛА; 
Б — кривые давления (Р) в правом предсер-
дии (ПП), ПЖ, ЛА и ДЗЛА

Катетеризация ЛА позволяет выявить гемо-

динамические нарушения и определить степень 
их выраженности при ТЭЛА (табл. 1.8). В ти-
пичных случаях выявляют повышение давления 
в правом предсердии, среднего давления в ЛА, 
снижение сердечного индекса, нормальное 
ДЗЛА, повышение легочного сосудистого со-
противления. 

Таблица 1.8

Характер гемодинамических расстройств 

при ТЭЛА по данным катетеризации правых 

отделов сердца (Савельев В.С., 1985)

Параметры гемодина-

мики

Выраженность гемоди-

намических расстройств

Уме-

рен-

ные

Выра-

женные

Резко 

выражен-

ные

Давление в аорте, 
мм рт. ст.

>100

>100

<100

САД в ПЖ, мм рт. ст.

<40

40–59

≥60

Конечно-
диастолическое давле-
ние в ПЖ, мм рт. ст.

<10

10–14

≥15

Среднее давление в ПЖ, 
мм рт. ст.

<19

19–24

≥25

САД в стволе ЛА, 
мм рт. ст.

<25

25–34

≥35

ДЗЛА, мм рт. ст.

6–12

6–12

6–12

Сердечный индекс, 
л/(мин•м

2

)

≥2,5

≥2,5

<2,5

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия 

легких 

Ключевую роль в диагностике ТЭЛА име-

ет вентиляционно-перфузионная сцинтигра-

фия легких (ВПСЛ), которая представляет со-
бой сочетание радионуклидного исследования 
региональных нарушений легочной вентиля-
ции (пневмосцинтиграфии) и перфузии легких 
(пульмоносцинтиграфии). 

Наибольшее значение имеет методика пер-

фузионной пульмоносцинтиграфии с внутри-
венным введением микросфер альбумина, ме-
ченных 

99m

Tc. При окклюзии ветвей ЛА нару-

шается заполнение капиллярного русла радио-
активным препаратом ниже участка сужения 
(рис. 1.12). Метод перфузионной сцинтигра-
фии отличается высокой чувствительностью, 
однако недостаточно специфичен, посколь-
ку многие патологические процессы в легких 
сопровождаются региональным снижением 
перфузии (опухоли легкого, пневмонии, об-
структивные заболевания легких, пневмоскле-
роз и т.д.). Одновременная оценка вентиляции 
легких путем ингаляции изотопа инертного ра-
диоактивного газа (обычно ксенона или крип-
тона) повышает специфичность метода. В свою 
очередь, информативность ВПСЛ значительно 
возрастает при сопоставлении ее результатов 
с данными рентгенографии.

Высоковероятным критерием ТЭЛА являет-

ся сегментарное отсутствие кровотока в легких, 
не сопровождающееся изменениями вентиля-
ции в этом сегменте и изменениями на обзор-
ной рентгенограмме грудной клетки (рис. 1.13). 
При отсутствии строгой сегментарности и 
множественности перфузионных дефектов на 
сцинтиграммах вероятность диагноза ТЭЛА 
средняя. В таких случаях требуется проведение 
дифференциального диагноза между пневмонией, 
ателектазом, опухолью, туберкулезом и други-
ми заболеваниями легких. Как правило, для 
установления диагноза необходимо проведе-
ние ангиопульмонографии. Если результаты 
перфузионной сцинтиграфии легких соответ-
ствуют норме, то вероятность ТЭЛА низка и 
проведение вентиляционной сцинтиграфии 
нецелесообразно. 

Сложности диагностики ТЭЛА методом 

ВПСЛ возникают, если тромбоэмболия ослож-
няется развитием инфаркта легкого. В 

таких 

случаях вместе со снижением перфузии, как пра-
вило, происходит и локальное уменьшение вен-
тиляции, а на рентгенограмме появляются при-
знаки уплотнения легочной ткани. При наличии 
нарушений вентиляции в зоне перфузионных 
дефектов подтвердить или исключить диагноз 
ТЭЛА трудно, в связи с чем необходимо прове-
дение ангиопульмонографии. 

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   867

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

В результате проведения ВПСЛ можно опре-

делить перфузионный дефицит. Так, легкая 
степень нарушения перфузии характеризуется 
перфузионным дефицитом до 29%, средняя — 
30–40%, тяжелая — 45–59%, крайне тяжелая — 
60% и более. 

Перфузия

Вентиляция

Дефект перфузии

Рис. 1.12. 

Перфузионная и вентиляционная сцин-

тиграммы при ТЭЛА 

Необходимо подчеркнуть, что диагностика 

ТЭЛА, по данным ВПСЛ, возможна только при 
сопоставлении ее результатов с клинической 
картиной заболевания. Если результаты анализа 
данных ВПСЛ противоречат клиническим (низ-
кая клиническая вероятность ТЭЛА и высокая — 
по данным ВПСЛ, или высокая клиническая 
вероятность при норме по данным ВПСЛ), то 
обязательным является дальнейшее обследова-
ние пациента.

Рис. 1.13. 

Перфузионная и вентиляционная сцин-

тиграммы. Многочисленные рассеянные 
сегментальные и подсегментарные (стрел-
ки) дефекты перфузии при нормальной вен-
тиляции

В проспективном исследовании по изуче-

нию методов диагностики ТЭЛА (PIOPED) 
была предпринята попытка разработать сцин-
тиграфические критерии ТЭЛА. В результате 
их использования при высокой вероятности 
ТЭЛА диагноз подтверждали ангиопульмоно-
графией в 87% случаев, при средней — в 30%, 
при низкой — в 14%, при нормальной сцин-
тиграмме — лишь в 4% случаев. Впоследствии 

в 

исследовании PISAPED диагностические 

критерии ВПСЛ были пересмот рены, что по-
зволило повысить чувствительность и спец-
ифичность метода в диагностике ТЭЛА (до 
92 и 87% соответственно). Однако у больных 
с 

хроническими легочными заболеваниями 

значимость ВПСЛ в диагностике ТЭЛА суще-
ственно ниже, что обусловлено исходными 
нарушениями вентиляции легких. Так, в ис-
следовании COPD у больных с хроническими 
заболеваниями легких проведение сцинти-
графии легких позволило подтвердить диа-
гноз ТЭЛА у 25% пациентов, а у 25% — ис-
ключить. У остальных 50% больных результа-
ты были признаны сомнительными. У таких 
пациентов требуется проведение ангиопуль-
монографии.

Ангиопульмонография 
Селективная  ангиопульмонография — это 

рентгенологический метод исследования со-
судов легких и легочного кровотока, при кото-
ром контрастное вещество вводится непосред-
ственно в легочное сосудистое русло. Метод 
дает возможность получить максимальную ин-
формацию об анатомическом и функциональ-
ном состоянии сосудов легких. Селективная 
ангиопульмонография сегодня остается эта-
лонным методом диагностики ТЭЛА. 

Выделяют специфические и неспецифиче-

ские ангиографические критерии ТЭЛА.

Специфические ангиографические критерии: 
1. Дефект наполнения в просвете сосуда — 

наиболее характерный ангиографический при-
знак ТЭЛА. 

2. Полная обструкция сосуда (ампутация со-

суда, обрыв его контрастирования). При мас-
сивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых 
артерий отмечают в 5% случаев, чаще (в 45%) 
его выявляют на уровне долевых артерий, дис-
тальнее тромбоэмбола, расположенного в глав-
ной ЛА.

Неспецифические ангиографические крите-

рии:

1. Расширение главных ЛА.
2. Уменьшение количества контрастирован-

ных периферических ветвей (симптом мертво-
го или подрезанного дерева).

3. Деформация легочного рисунка.
4. Отсутствие или задержка венозной фазы 

контрастирования.

Информативность неспецифических при-

знаков не установлена. Диагноз ТЭЛА счи-
тается подтвержденным только при наличии 
специ фических критериев (рис. 1.14).