Руководство по кардиологии - часть 216

868  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

Рис. 1.14. 

Ангиопульмонограмма легких при тромбо-

эмболии ветви ЛА. Стрелкой показан арте-
риальный дефект наполнения в области ло-
кализации эмбола в правой верхней долевой 
артерии и обрыв наполнения в правой сред-
ней долевой артерии

Следует отметить, что локальное отсутствие 

контрастирования дистальных разветвлений ЛА 
(зоны отсутствия васкуляризации) и формиро-
вание культи артерии выявляют не только при 
ТЭЛА, но и при других патологических состоя-
ниях (рак легкого, абсцесс, крупная воздушная 
полость и т.п.). В этих случаях для установления 
правильного диагноза необходимо учитывать 
данные других методов исследования (рент-
генологического, ВПСЛ, спиральной КТ), в 
сопоставлении с клинической картиной забо-
левания. Ангиопульмонография позволяет не 
только подтвердить диагноз ТЭЛА и установить 
ее локализацию, но также оценить объем пора-
жения сосудистого русла легких с помощью ан-
гиографического индекса.

Целесообразность проведения ангиографии 

определяется доступностью неинвазивных ме-
тодов, состоянием больного и необходимостью 
установления точного диагноза.

Проведение ангиопульмонографии показано:
• при неопределенных данных, полученных 

при сцинтиграфии легких, и отсутствии призна-
ков флеботромбоза по результатам ультразву-
ковой диагностики, флебографии или плетиз-
мографии; при подозрении на развитие ТЭЛА, 
основанном на клинических данных;

• при решении вопроса о проведении тромбо-

эмболэктомии у больных с острым легочным 
сердцем и/или кардиогенным шоком (в том чис-
ле и при наличии противопоказаний к тромбо-
литической и/или антикоагулянтной терапии);

• при рецидивирующей ТЭЛА (результаты 

ВПСЛ в этих случаях могут не отражать остроту 
процесса и объем поражения сосудов легких);

Следует учитывать, что, хотя безопасность 

ангиопульмонографии ЛА значительно повы-
силась за последние годы, все же при проведе-
нии исследования возможны серьезные ослож-
нения:

• аллергическая реакция на контрастное ве-

щество (возможно проведение исследования 
под прикрытием кортикостероидных и антиги-
стаминных препаратов);

• прогрессирование почечной недостаточ-

ности как реакция на контрастное вещество;

• перфорация сердца (в 0,3% случаев);
• нарушения ритма сердца;
• развитие СН у больных с дисфункцией ЛЖ 

(при введении большого объема контрастного 
вещества); 

• нарастание легочной гипертензии во вре-

мя проведения процедуры;

• усугубление тяжести состояния больного 

(в 2–4% случаев); 

• летальный исход (менее 0,2%).
Чувствительность ангиопульмонографии в диа-

гностике ТЭЛА составляет около 98%, а специфич-
ность — 95–98%. Следует отметить, что надежность 
диагностики ТЭЛА при проведении ангиопуль-
монографии снижается при уменьшении калибра 
сосудов. При ТЭЛА ниже субсегментарных арте-
рий интерпретация полученных результатов за-
труднена. Снижается чувствительность метода и у 
больных с хроническими легочными и сердечно-
сосудистыми заболеваниями.

КТ
В последние годы в диагностике ТЭЛА все 

чаще используют спиральную КТ с внутривен-
ным введением рентгеноконтрастного препара-
та, позволяющую получать высококачественное 
изображ 

ение легочных сосудов и определять 

точную локализацию тромбоэмболов. При со-
поставлении результатов спиральной КТ и ан-
гиопульмонографии у больных с ТЭЛА, чув-
ствительность КТ составила 100%, специфич-
ность — 96%, а отрицательная предсказательная 
ценность — 99%. Метод позволяет не только под-
твердить диагноз ТЭЛА, но и получить инфор-
мацию об альтернативных заболеваниях. Кроме 
того, при проведении КТ есть возможность по-
лучить ценную информацию о размерах и функ-
ции ПЖ сердца. Если раньше считали, что КТ 
полезна только для диагностики тромбоэмболии 
центральных и долевых артерий, то с помощью 
мультидатчиков последних поколений могут вы-

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   869

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

являть структуры размером от 0,5 мм, тем самым 
значительно повышая выявляемость тромбоэм-
болов в сегментарных, субсегментарных и более 
мелких сосудах легочного сосудистого русла. 

О роли КТ в диагностике ТЭЛА ведутся дис-

куссии до настоящего времени. Исследование 
PIOPED 2, на которое возлагали большие надеж-
ды, не дало однозначного ответа на этот вопрос. 
Его результаты пересматривают и переоценива-
ют: экспертной комиссией высказывается мне-
ние, что КТ может быть более чувствительным 
методом в диагностике ТЭЛА, чем ангиопуль-
монография. Несомненно то, что спиральная 
КТ — более щадящий для пациентов и в то же 
время более дешевый метод диагностики ТЭЛА 
(рис. 1.15). КТ все шире используют в клини-
ческой практике в качестве метода скрининга 
ТЭЛА или в комбинации со сцинтиграфией лег-
ких и эхоКГ.

Рис. 1.15. 

Спиральная КТ с контрастированием 

ЛА. Тромбоз правой и левой ЛА

Магнитно-резонансная ангиография (МРА)
Значение МРА легких в диагностике ТЭЛА се-

годня не определено. Однако по сравнению с ан-
гиографией и КТ метод имеет ряд преимуществ: 
обеспечивает лучшую визуализацию сосудов, 
проводится без облучения пациента и введения 
контрастного вещества, практически не вызывает 
осложнений, позволяет оценить размеры и функ-
цию желудочков сердца. МРА  можно использовать 
у пациентов с нарушенной функцией почек, при 
непереносимости рентгенконтрастных веществ. 
Кроме того, возможно одновременное проведе-
ние магнитно-резонансной венографии (МРВ), 
что повышает значимость метода. В настоящее 

время (с апреля 2006 г.) проводится многоцент-
ровое исследование PIOPED 3, целью которого 
является изучение диагностической ценности 
проведения МРА самостоятельно и в комбинации 
с МРВ в выявлении пациентов с ТЭЛА.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА 

ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ 

КОНЕЧНОСТЕЙ (ТГВ)

По данным аутопсий, источником ТЭЛА 

в 90% случаев являются тромбы в глубоких венах 
нижних конечностей. Диагностика ТГВ при по-
дозрении на ТЭЛА имеет важное значение, так 
как наличие тромба в венах нижних конечностей 
само по себе обосновывает применение антикоа-
гулянтной терапиии и снижает необходимость 
в проведении дополнительных (в частности ин-
вазивных) исследований. 

К 

ранним клиническим признакам ТГВ, 

в частности, относятся: 

• спонтанная боль в области стопы и голени, 

усиливающаяся при ходьбе; 

• появление боли в икроножных мышцах при 

тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); 

• локальная болезненность при пальпации 

по ходу вен; 

• односторонний отек голени, стопы и бед-

ра, выявляемый при осмотре в горизонтальном 
и вертикальном положении пациента.

Существует шкала оценки вероятности на-

личия ТГВ (Wells P.S., 1995) на основании основ-
ных и дополнительных прогностических при-
знаков, в том числе клинико-анамнестические 
данные и результаты объективного осмотра.

Прогностические признаки, позволяющие опре-

делить претестовую вероятность наличия ТГВ 

Основные прогностические признаки:
• рак (лечение, проводимое в настоящее 

время; проведенное в течение предшествующих 
6 мес; паллиативная терапия);

• паралич, парез, недавняя иммобилизация 

ни жних конечностей с помощью гипсовой по-
вязки; 

• недавнее заболевание с соблюдением по-

стельного режима в течение более 3 дней и/или 
обширное оперативное вмешательство в пред-
шествующие 4 нед;

• локальная болезненность по ходу глубоких 

вен;

• отечность бедра и голени (следует измерить 

окружность);

• окружность отечной голени, измеренная на 

10 см ниже мыщелка большеберцовой кости, на 
3 см больше окружности непораженной голени;

870  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

• выраженная семейная предрасположен-

ность к ТГВ (наличие ТГВ в анамнезе у 2 и более 
ближайших родственников).

Дополнительные прогностические признаки:
• недавняя (менее 60 дней) травма отечной 

конечности;

• отек, при надавливании на который образу-

ется ямка, выявляют только на пораженной ко-
нечности;

• неварикозное расширение поверхностных 

вен отмечают только на пораженной конечности;

• пребывание в стационаре предшествующие 

6 мес;

• эритема.
Претестовая вероятность наличия ТГВ
Высокая (80% и больше):
• наличие 3 и более основных признаков 

и отсутствие альтернативного диагноза;

• наличие 2 и более основных признаков, 2 и 

более дополнительных признаков, отсутствие 
альтернативного диагноза.

Низкая (19% и менее):
• наличие одного основного, 1–2 дополни-

тельных признаков и альтернативного диагноза;

• наличие одного основного, одного допол-

нительного признаков и отсутствие альтернатив-
ного диагноза;

• отсутствие основных признаков, наличие 

1–3 дополнительных признаков и альтернатив-
ного диагноза;

• отсутствие основных признаков и альтер-

нативного диагноза, наличие1–2 дополнитель-
ных признаков.

Умеренная (20–79%):
• все остальные сочетания.
Следует отметить, что отчетливые клиниче-

ские признаки ТГВ нижних конечностей выяв-
ляют лишь у 20% больных с подтвержденными 
результатами флебографии и радионуклидных 
исследований. В 80% случаев ТГВ характеризу-
ется бессимптомным течением. Отсутствие кли-
нических проявлений ТГВ может быть обуслов-
лено неокклюзирующим характером тромбоза 
или сохранением оттока крови по другим венам. 
Поэтому проведение инструментальных иссле-
дований вен нижних конечностей обязательно 
для всех больных с подозрением на ТЭЛА.

В прошлом для диагностики тромбоза ис-

пользовали 

импендансную плетизмографию, од-

нако чувствительность этого метода оказалась 
низкой (около 60%), поэтому в настоящее вре-
мя основным методом диагностики ТГВ явля-
ется 

УЗИ с допплерографией вен нижних конеч-

ностей

. 

УЗИ вен нижних конечностей
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование 

с цветным картированием кровотока позволяет 
оценить состояние стенок и просвета вен, нали-
чие в них тромботических масс, характер тромба 
(окклюзивный, пристеночный, флотирующий), 
его дистальную и проксимальную границы, про-
ходимость глубоких и перфорантных вен, и даже 
ориентировочно судить о давности процесса по 
степени организации тромба и выраженности 
воспалительной инфильтрации подкожной клет-
чатки (рис. 1.16, 1.17).

Рис. 1.16. 

Флотирующий тромб в подколенной вене 

(ультразвуковая ангиосканограмма)

Рис. 1.17. 

Флотирующий тромб в подколенной 

вене (ультразвуковая ангиосканограмма 
с цветовым картированием кровотока)

Признаками тромбоза при УЗИ

  вен ниж-

них конечностей

  считают неподатливость 

стенок вены при сдавлении и повышенную 
эхогенность по сравнению с движущейся 
кровью. Критериями ТГВ при 

ультразвуко-

вой допплерографии являются: отсутствие или 
снижение скорости кровотока, отсутствие 
или ослабление кровотока при дыхательных 
пробах, увеличение кровотока при сдавлении 

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   871

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

ноги дистальнее исследуемого сегмента, появле-
ние ретроградного кровотока при сдавлении ноги 
проксимальнее исследуемого сегмента. 

УЗИ позволяет надежно диагностировать 

проксимальный ТГВ при наличии клинических 
симптомов (специфичность 97%), но обладает 
низкой чувствительностью при выявлении бес-
симптомного тромбоза. Нормальный результат 
УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку 
ТГВ удается выявить только у 30–50% пациентов 
с подтвержденной ТЭЛА. Однако, учитывая про-
стоту, доступность и отсутствие побочных эффек-
тов, УЗИ является обязательным методом иссле-
дования у больных с подозрением на ТЭЛА.

Рентгеноконтрастная флебография 
При диагностике флеботромбоза нижних ко-

нечностей используют также радионуклидную 
флебографию с применением макроагрегата аль-
бумина, меченного 

99m

Тс, который вводят в по-

верхностные вены стоп. Сегодня рентгеноконт-
растная флебография является эталоном диа-
гностики венозного тромбоза и редко вызывает 
осложнения. Ее используют при сомнительных 
результатах неинвазивных исследований вен 
нижних конечностей, а также при распростра-
нении тромбоза выше проекции паховой связ-
ки, когда точному определению локализации 
верхушки тромба с помощью ультразвукового 
ангио 

сканирования препятствует наличие газа 

в кишечнике. Чувствительность и специфич-
ность метода приближаются к 100%.

Альтернативными методами выявления ТГВ 

могут быть КТ нижней конечности или МРВ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ 

ДИАГНОСТИКА

Выраженный полиморфизм клинических 

симп томов, отсутствие специфических признаков 
заболевания при общедоступных исследованиях 
(ЭКГ, рентгенография, лабораторные показате-
ли) определяют сложность диагностики ТЭЛА 
и необходимость проведения дифференциальной 
диагностики со многими заболеваниями.

Заболевания, с которыми приходится диффе-

ренцировать ТЭЛА: 

• ИМ, нестабильная стенокардия; 
• пневмония, бронхит, ХОБЛ в фазе обостре-

ния; 

• СН; 
• БА; 
• перикардит; 
• первичная легочная гипертензия;
• пневмоторакс, перелом ребра;
• синдром Титце, артралгия и миалгия.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ

Ни один из лабораторных и инструменталь-

ных методов, применяемый по отдельности, не 
обладает достаточно высокой чувствительно-
стью и специфичностью при диагностике ТЭЛА. 
Поэтому помимо клинических проявлений, ко-
торые могут свидетельствовать о низкой, умерен-
ной или высокой вероятности наличия ТЭЛА, 
в большинстве случаев для подтверждения или 
исключения данного диагноза необходимо про-
вести ряд исследований. 

Ангиопульмонография пока остается эталоном 

диагностики ТЭЛА. Однако это дорогостоящий 
метод исследования, связанный с риском развития 
осложнений, а его результаты иногда трудно интер-
претировать, особенно при поражении мелких вет-
вей ЛА. Поэтому необходимо провести комплекс 
лабораторных и неинвазивных инструментальных 
исследований, который позволит уменьшить коли-
чество показаний для проведения ангиографии и 
в то же время будет достаточно надежен в диагно-
стике этого тяжелого заболевания.

В клинической практике необходимо опре-

делить, каким пациентам какие исследования 
и в какой последовательности проводить. От по-
лученных результатов зависит объем неотлож-
ных лечебных мероприятий и дальнейшая такти-
ка ведения больных.

Предполагаемая немассивная ТЭЛА в отделе-

нии реанимации и интенсивной терапии

После изучения жалоб пациента и его объек-

тивного статуса необходимо провести оценку веро-
ятности ТЭЛА по выявленным клиническим при-
знакам, предпочтительно с использованием шкалы 
пересмотренного женевского счета или разрабо-
танной P. Wells. Следующим этапом диагностики 
является определение уровня D-димера в перифе-
рической крови пациента (методом иммунофер-
ментного анализа — ELISA). При нормальном зна-
чении этого показателя антикоа гулянтная терапия 
не требуется. Если уровень D-димера составляет 
>500 мкг/л, то проводят дополнительное обследо-
вание, включающее эхографию вен нижних конеч-
ностей и сцинтиграфию легких. Комбинация трех 
методов позволяет установить диагноз примерно 
в 65% случаев. При выявлении ТГВ с помощью 
УЗИ показано назначение антикоагулянтов. После 
начала терапии для подтверждения диагноза таким 
больным могут понадобиться другие инструмен-
тальные исследования. Если в результате УЗИ не 
получено убедительных данных о наличии ТГВ, 
больному сразу же необходимо провести ВПСЛ. 
При отрицательном результате ВПСЛ антикоагу-
лянтную терапию можно не проводить, а при вы-