Руководство по кардиологии - часть 214

860  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

фоне сердечно-сосудистых заболеваний, про-
текающих с нарушениями ритма и СН, злока-
чественных новообразований, а также после 
оперативных вмешательств на органах брюш-
ной полости. В большинстве случаев рециди-
вирующая ТЭЛА не имеет ярких клинических 
проявлений, протекает латентно, под маской 
других заболеваний, что создает значительные 
трудности при диагностике, особенно если не 
удается выявить факторы риска тромбоза. 

Рецидивы ТЭЛА могут проявляться: 
• немотивированной одышкой (эпизоды, ко-

торые внезапно возникают и быстро проходят); 

• повторными пневмониями, часть которых 

протекает как плевропневмония;

• быстропреходящим сухим плевритом, экс-

судативным плевритом, особенно с геморрагиче-
ским выпотом; 

• повторными «немотивированными» обмо-

роками, коллапсом, которые нередко сочетаются 
с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

• внезапно возникающим чувством сжатия 

в грудной клетке;

• лихорадкой неустановленного происхожде-

ния, устойчивой к лечению антибактериальны-
ми препаратами;

• пароксизмальной одышкой с ощущением 

нехватки воздуха и тахикардией;

• появлением или прогрессированием СН, ре-

зистентной к лечению; 

• появлением и прогрессированием сим-

птомов подострого или хронического легочного 
сердца при отсутствии анамнестических указа-
ний на хронические заболевания бронхолегоч-
ного аппарата.

Рецидивирующее течение ТЭЛА приводит 

к развитию пневмосклероза, эмфиземы лег-
ких, легочной гипертензии, прогрессирующей 
правожелудочковой недостаточности. Очеред-
ной рецидив заболевания может привести к 
внезапной смерти больного от массивной эм-
болии.

ДИАГНОСТИКА

Своевременная диагностика ТЭЛА до на-

стоящего времени представляет значительные 
трудности в связи с неспецифичностью и поли-
морфизмом развивающихся клинических син-
дромов, внезапностью развития, катастрофиче-
ской быстротой течения заболевания и невоз-
можностью использования во многих лечебных 
учреждениях высокоинформативных методов 
исследования (перфузионная сцинтиграфия 
легких, ангиопульмонография). При жизни за-

болевание диагностируют в 50–70% случаев, 
гипердиагностика — в 65%.

  Огромное значе-

ние в своевременной диагностике ТЭЛА имеет 
настороженность врача, основанная на оценке 
факторов риска и клинических симптомов за-
болевания.

Определение клинической вероятности ТЭЛА
Определение клинической вероятности — важ-

ный компонент ведения пациентов с подозрением 
на ТЭЛА. В клинической практике наиболее часто 
используют правило (шкалу) P.S. Wells и женев-
ский счет. Так, в 2000 г. P.S. Wells и M. Rodger пред-
ложили шкалу оценки выявленных клинических 
признаков в баллах (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Шкала оценки вероятности ТЭЛА на 

основании клинических признаков (Wells P.S., 

Rodger M., 2000)

Признак

Баллы*

Клинические симптомы тромбоза глубо-
ких вен нижних конечностей (как мини-
мум — их отечность и болезненность при 
пальпации по ходу глубоких вен)

+3

При проведении дифференциального 
диагноза ТЭЛА более вероятна, чем аль-
тернативный диагноз

+3

Тахикардия (ЧСС более 100 уд./мин)

+1,5

Иммобилизация или хирургическое вме-
шательство на протяжении последних 
4 нед

+1,5

Тромбоз глубоких вен нижних конечно-
стей или ТЭЛА в анамнезе

+1,5

Кровохарканье

+1

Онкологические заболевания в настоя-
щее время или давностью до 6 мес

+1

*Если сумма баллов по шкале не больше 2, вероятность 
ТЭЛА низкая; при 2–6 — умеренная; более 6 баллов — 
вероятность высокая.

Недостатком использования этого теста яв-

ляется введение в счет нестандартизированно-
го 5-го клинического суждения о более вероят-
ном альтернативном диагнозе. В свою очередь, 
шкала женевского счета (табл. 1.6) очень слож-
на. В ней предусмотрено определение газово-
го состава артериальной крови, что нередко 
недоступно в реальной клинической практике 
и не рекомендовано Европейским обществом 
кардиологов ввиду незначительной информа-
тивности и неспецифичности изменений при 
ТЭЛА. 

Учитывая вышеизложенное, швейцарские 

и французские ученые, принимавшие участие 
в разработке женевского счета, создали новое 
прогностическое правило для оценки клини-
ческой вероятности ТЭЛА, основанное исклю-

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   861

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

чительно на доступных клинических данных 
(табл. 1.7). Шкала пересмотренного женевско-
го счета основана на ретроспективном анализе 
965 пациентов, поступивших в стационар с подо-
зрением на ТЭЛА.

Работоспособность этого правила была прове-

рена на независимой когорте участников (n=749), 
включенных в проспективное исследование. Пе-
риод наблюдения составил 3 мес. Точность про-
гноза оказалась сходной с ретроспективными 
данными первоначальной когорты больных, на 
которых правило разрабатывали. Пересмотрен-
ный женевский счет имеет большое клиническое 
значение и рекомендован для использования Ев-
ропейским обществом кардиологов в качестве 
первого этапа диагностики ТЭЛА.

Лабораторная диагностика 
В  настоящее время существуют различные мар-

керы тромбообразования: тромбин-анти тро мби-
 

новый комплекс, фибринопептид А, раство-
римые фибрин-мономерные комплексы, од-
нако наибольшее значение имеет определение 
D-димера в плазме крови. 

D-димер
У большинства больных с венозным тром-

бозом отмечают эндогенный фибринолиз, ко-
торый недостаточно эффективен для откры-
тия сосуда, но вызывает разрушение опреде-
ленного количества фибрина с образованием 
продукта распада перекрестносвязанного фи-
брина — D- димера.  Повышение  концентра-
ции D-димера, установленного методом им-
муноферментного анализа (ELISA), больше 
500 мкг/л свидетельствует о спонтанной акти-
вации фибринолитической системы крови в 
ответ на тромбообразование в венозной систе-
ме. Метод характеризуется высокой чувстви-
тельностью (96–99%) и отрицательной пред-
сказательной ценностью (99,6%), однако низ-
кой специфичностью (около 50%). Это связано 
с тем, что концент 

рация продуктов распада 

фибрина повышается при многих состояниях, 
в том числе и при сепсисе, остром ИМ, зло-
качественных новообразованиях, воспалении, 
после оперативных вмешательств, при некото-
рых системных заболеваниях и др. Необходи-
мо подчеркнуть, что у многих пациентов после 
перенесенной ТЭЛА уровень D-димера в пе-
риферической крови остается повышенным в 
течение нескольких месяцев несмотря на анти-
коагулянтную терапию. Поэтому при рециди-
вирующей ТЭЛА повышение уровня D-димера 
не является маркером повторного тромбообра-
зования, хотя нормальные значения показате-

Таблица 1.6

Женевский счет клинической вероятности 

ТЭЛА (Wicki J. et al., 2001)

Показатель

Баллы*

Возраст:
   60–79 лет

+1

   >80 лет

+2

Предшествующие ТЭЛА или тромбоз 
глубоких вен

+2

Недавнее хирургическое вмешательство

+3

ЧСС >100 уд./мин

+1

РаСО

2 

(кПа)

    <4,8 

+2

    4,8–5,19

+1

РаО

2 

(кПа)

   <6,5

+4

   6,5–7,99

+3

   8–9,49

+2

   9,5–10,99

+1

Рентгенограмма органов грудной 
клетки:
   дисковидные ателектазы легких

+1

   подъем купола диафрагмы 

+1

*

При сумме баллов ≤4 клиническая вероятность счи-

тается низкой (10,3% в оригинальном исследовании), 
при 5–8 — промежуточной (38%), при ≥9 — высокой 
(81%).

Таблица 1.7

Пересмотренный женевский счет 

клинической вероятности ТЭЛА 

(Le Gal G. et al., 2006)

Показатель

Баллы*

Возраст старше 70 лет

+1

Предшествующие ТЭЛА или тромбоз 
глубоких вен

+3

Хирургическое вмешательство (под об-
щей анестезией) или травма (нижних ко-
нечностей) в течение предшествующего 
месяца

+2

Активное злокачественное новообразо-
вание

+2

Кровохарканье

+2

ЧСС
   75–94 уд./мин

+3

   ≥94 уд./мин

+5

Односторонняя боль в нижних конеч-
ностях

+3

Боль при пальпации по ходу глубоких 
вен и односторонний отек нижней ко-
нечности

+4

*

При сумме 0–3 балла клиническая вероятность 

ТЭЛА низкая, 4–10 — промежуточная, ≥11 — высо-
кая.

862  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

ля позволяют исключить рецидив заболевания 
(чувствительность около 100%).

Таким образом, нормальный уровень 

D-димера в периферической крови больного 
с высокой вероятностью позволяет исключить 
ТЭЛА, а повышенный — требует продолжения 
обследования пациента с использованием ин-
струментальных методов диагностики. 

Исследование газового состава крови
При массивной ТЭЛА могут выявлять раз-

витие гипоксемии, гипокапнии и дыхательно-
го алкалоза. Однако проспективное изучение 
методов диагностики ТЭЛА (исследование 
PIOPED) показало, что вопреки классической 
точке зрения анализ исследования газового 
состава крови не имеет диагностической цен-
ности. В ходе испытания не выявлено корреля-
ции между изменениями РаО

2

, РаСО

2

 и резуль-

татами ангиопульмонографии. 

Инструментальная диагностика 
Электрокардиография
Наиболее часто отмечают и корригируют 

с тяжестью  ТЭЛА 

остро возникшие изменения 

на ЭКГ, отражающие острую перегрузку пра-
вых отделов сердца и легочную гипертензию:

- появление  зубца 

Q  в III отведении, одно-

временное увеличение амплитуды зубца 

S 

в I отведении и отрицательного зубца 

Т в III от-

ведении (синд 

ром МакДжина 

— 

Уайта, или 

синдром 

S

I

–Q

III

); 

- появление отрицательных симметричных 

зубцов 

Т в отведениях V

1

–V

3

; 

- подъем сегмента 

ST в отведениях III, aVF, 

aVR и V

1

–V

3

; 

- блокада правой ножки пучка Гиса; 
- Р-pulmonale;
- смещение переходной зоны влево к отве-

дениям V

5

–V

6

;

- синусовая тахикардия и/или другие нару-

шения ритма (фибрилляция/трепетание пред-
сердий, экстрасистолия и др.) (рис. 1.4).

После эффективного лечения ТЭЛА и норма-

лизации давления в ЛА выраженность этих явле-
ний быстро уменьшается и они исчезают.

Признаки острой перегрузки ПЖ чаще на-

блюдают при эмболии ствола и главных ветвей 
ЛА, чем при поражении долевых и сегментарных 
ветвей. Следует отметить, что у 20–25% боль-
ных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут 
отсутствовать. Кроме того, все указанные ЭКГ-
признаки не являются специфичными для ТЭЛА, 
поскольку могут регистрироваться при других 
заболеваниях, сопровождающихся явлениями 
острой гемодинамической перегрузки ПЖ.

Рис. 1.4. 

Синдром S

I

– Q

III

, отрицательный зубец 

T в отведениях III и V

1

, сглаженный зубец 

Т в отведении V

2

 и двухфазный в V

3

, непол-

ная блокада правой ножки пучка Гиса при 
ТЭЛА 

Рентгенография органов грудной клетки 
В 

большинстве случаев ТЭЛА сопрово-

ждается появлением на рентгенограмме непо-
стоянных и малоспецифичных рентгенологи-
ческих признаков. Наиболее специфичными 
являются симптомы острого легочного сердца: 
увеличение правых отделов сердца, расшире-
ние верхней полой вены, выбухание легочно-
го конуса по левому контуру сердечной тени. 
Частый признак — увеличение размера цент-
ральных ЛА. Обеднение легочного рисунка 
(симптом Вестермарка) — специфичный, но 
относительно редкий признак ТЭЛА (выявля-
ют не более чем в 5% случаев), свидетельствую-
щий о массивной эмболии ЛА. Высокое и ма-
лоподвижное стояние купола диафрагмы в об-
ласти поражения легкого отмечают в 40% слу-
чаев, наиболее вероятно, это обусловлено 
рефлекторным сморщиванием легкого в ответ 
на эмболию. В развитии этого синдрома воз-
можно также участие и других факторов: пора-
жение диафрагмальной плевры, уменьшенное 
кровенаполнение пораженного сегмента или 
доли, увеличение объема печени, рефлектор-
ное влияние на диафрагмальный и возвратный 
нервы, уменьшение легочного объема в резуль-
тате появления ателектазов и воспалительных 
инфильтратов.

Дисковидные ателектазы легких обычно 

предшествуют развитию инфаркта легкого. Ин-
фильтраты легочной ткани — часто двусторон-
ние, характерны для инфарктной пневмонии и 
могут сопровождаться плевральным выпотом. 
Довольно редко можно выявить классические 
признаки инфаркта легкого 

— 

клиновидную 

тень в легочном поле, основанием обращен-
ную к плевре (симптом Хемптона) (рис. 1.5). 
Однако из-за инфильтрации окружающей зону 
инфаркта легочной ткани затемнение чаще 
принимает округлую или неправильную фор-
му. У ряда больных можно выявить признаки 

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   863

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

застоя в малом круге кровообращения. Корни 
легких могут быть расширены вследствие по-
вышения давления в ЛА проксимальнее места 
ее окклюзии. 

Рис. 1.5. 

Рентгенографические признаки ТЭЛА, 

описанные F.G. Fleichner (1965): 1 — рас-
ширение правой границы сердца; 2 — вы-
бухание легочного конуса по левому кон-
туру сердечной тени; 3 — расширение 
тени верхней полой вены; 4 — высокое 
и малоподвижное стояние купола диа-
фрагмы; 5 

— инфильтраты легочной 

ткани; 6 — дисковидные ателектазы; 
7 — обеднение легочного рисунка (симп-
том Вестермарка)

Все описанные рентгенологические призна-

ки лишь с определенной степенью вероятности 
могут быть ассоциированы с возникновением 
ТЭЛА, причем только в тех случаях, когда они 
сочетаются с клиническими симптомами забо-
левания. Следует подчеркнуть, что отсутствие 
изменений на рентгенограмме органов груд-
ной клетки не исключает диагноза ТЭЛА. Так, 
в исследовании ICOPER, при анализе рентге-
нограмм 2322 пациентов с

  доказанной ТЭЛА, 

у 24% из них рентгенологических изменений 
не выявлено. Наиболее частыми патологиче-
скими изменениями на обзорной рентгеного-
рамме органов грудной клетки были: расши-
рение тени сердца (27%), плевральный выпот 
(23%), высокое стояние купола диафрагмы 
(20%), расширение ЛА (19%), ателектазы (18%) 
и инфильтраты легочной ткани (17%), симпто-
мы застоя в легких (14%). Обеднение легочного 
рисунка выявлено в 8% случаев, инфаркт лег-
кого — в 5% (рис. 1.6). 

Рис. 1.6. 

Рентгенограмма легких в прямой проек-

ции при инфаркте легкого. Клиновидная 
тень в средней доле правого легкого 

Эхокардиография
Длительное время катетеризация правых от-

делов сердца являлась единственным методом, 
позволявшим оценивать состояние правых от-
делов сердца, получать характеристики внутри-
сердечного кровотока, определять давление 
в правых отделах сердца и ЛА. Однако инвазив-
ность данной методики определяет ряд ограни-
чений и трудностей в ее использовании. ЭхоКГ-
исследование позволяет неинвазивным спосо-
бом в режиме реального времени оценить раз-
меры и движение сердечных структур, получить 
характеристики внутрисердечной гемодинами-
ки, определить давление в камерах сердца и ЛА, 
при этом доказана хорошая сопоставимость ре-
зультатов эхоКГ с данными, полученными при 
катетеризации полостей сердца.

ЭхоКГ-исследование при ТЭЛА позволяет 

также исключить ряд заболеваний, которые 
имеют сходные клинические симптомы и могут 
быть причиной острой легочной гипертензии: 
ИМ, острая декомпенсированная СН, острый 
миокардит, перикардит, расслаивающая анев-
ризма аорты и т.д. Несмотря на это, не стоит 
переоценивать значение данного метода, так 
как во многих случаях у больных с ТЭЛА из-
менения при проведении эхоКГ выявить не 
удается. 

Основные изменения при эхоКГ-исследовании 

при ТЭЛА относятся к правым отделам сердца.

ЭхоКГ признаками ТЭЛА являются:
• гипокинезия и дилатация ПЖ (рис. 1.7);
• парадоксальное движение межжелудочковой 

перегородки (рис. 1.8);