содержание .. 210 211 212 213 ..
Руководство по кардиологии - часть 212
852 _____________________________________
Q
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
СЕКЦИЯ 10
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
полную окклюзию ди стальных ветвей. В 65% слу-
чаев поражаются ЛА обеих легких, в 20% — толь-
ко правого легкого, в 10% — только левого легко-
го, причем нижние сегменты поражаются в 4 раза
чаще, чем верхние. У больных с открытым оваль-
ным окном при наличии высокой легочной ги-
пертензии тромбоэмболы могут попасть в артерии
большого круга кровообращения
(парадоксальная
тромбоэмболия) и привести к эмболии артерий
мозга, брюшного отдела аорты, магистральных ар-
терий нижних конечностей и др.
По данным Французского регистра, в
50% ТЭЛА источник эмболии и факторы риска
установить не удается. Вероятно, во многих слу-
чаях имеет место локальное тромбообразование в
системе ЛА. Первичный тромбоз ЛА чаще разви-
вается при застойных явлениях в малом круге кро-
вообращения при тяжелых заболеваниях сердца и
легких, а также врожденной склонности к тромбо-
зу. Важное значение имеют изменения в системе
гемостаза, спонтанного фибринолиза, ретракции и
организации венозных тромбов.
ФАКТОРЫ РИСКА
Поскольку тромбоз магистральных вен
и ТЭЛА — проявления одной патологии, они
имеют общие факторы риска. В последних реко-
мендациях Европейского общества кардиологов
(2000 г.) выделяют первичные (наследственные) и
вторичные (приобретенные) факторы риска тром-
боза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА
(табл. 1.1). Многие пациенты имеют наследствен-
ную склонность к тромбозу, которая развивает-
ся под воздействием провоцирующих факторов.
Разные факторы риска могут сочетаться друг с
другом, хотя у значительной части больных клас-
сические способствующие факторы отсутствуют.
Врожденную склонность к тромбозу как само-
стоятельный фактор риска считают редчайшим
состоянием, хотя реальная ее распространенность
неизвестна. Предполагать наличие генетических
дефектов следует в случае развития необъяснимо-
го тромбоза в возрасте до 40 лет, рецидивирования
тромбоза глубоких вен или ТЭЛА и отягощенного
анамнеза. Частота тромбоэмболических осложне-
ний повышается с возрастом, хотя эта тенденция
может отражать развитие заболеваний, являю-
щихся объективными факторами риска тромбоза.
Один из ведущих факторов, способствующих
тромбообразованию в глубоких венах нижних ко-
нечностей, — гиподинамия. Значительное умень-
шение работы мышц нижних конечнос тей приво-
дит к замедлению кровотока в венах, что способ-
ствует образованию тромбов. Тромбо эмболии ча-
сто выявляют при сердечно-сосудистых заболева-
ниях, в том числе у 30–60% больных с инсультом,
5–35% — с острым ИМ и у 12% — с хронической
СН. Развитию тромбоза глубоких вен и ТЭЛА
способствует иммобилизация пациента, даже
непродолжительная (на 1 нед), и хирургические
вмешательства (например, после оперативных
вмешательств по поводу перелома бедренной ко-
сти частота тромбоэмболии при отсутствии про-
филактической терапии составляет 50–75%).
Отдельно необходимо указать, что весомым
фактором риска развития ТЭЛА являются путе-
шествия на большие расстояния. Так, при про-
должительных перелетах, начиная с 2500 км, ве-
роятность развития ТЭЛА повышается с увели-
чением расстояния (рис. 1.3).
Рис. 1.3.
Вероятность развития ТЭЛА в зависимо-
сти от дальности перелета (Lapostolle F.
et al., 2001)
Поэтому при длительности полета более 6 ч
всем пассажирам рекомендуется избегать пережа-
тия одеждой нижних конечностей и развития деги-
дратации, а при наличии дополнительных факто-
ров риска ТЭЛА — проводить профилактическую
компрессию ног с помощью медицинских трико-
тажных изделий или эластичного бинта. Альтерна-
тивный метод — однократное введение перед по-
летом низкомолекулярного гепарина в профилак-
тической дозе. Профилактическое использование
ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется.
К важным факторам риска ТЭЛА (около 30%)
относятся злокачественные новообразования, ко-
торые сопровождаются синдромом гиперкоагуля-
ции и угнетением системы фибринолиза. Неред-
ко ТЭЛА осложняет течение послеоперационного
периода (оперативные вмешательства на матке,
яичниках, предстательной железе, мочевом пузы-
ре, желудке, толстой кишке и т.д.), особенно при
наличии гнойно-септических осложнений.
В период беременности риск развития тромбо-
эмболии повышается в 5 раз. Заместительная
гормональная терапия после менопаузы приводит