Руководство по кардиологии - часть 211

 

  Главная      Учебники - Медицина     

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  209  210  211  212   ..

 

 

Руководство по кардиологии - часть 211

 

 

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

848  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

51.  Hall P., Nakamura S., Maiello L. et al. (1996) A randomized comparison of 

combined ticlopidine and aspirin therapy versus aspirin therapy alone after 
successful intravascular ultrasound guided stent implantation. Circulation, 93: 
215–222. 

52.  Haycraft J. (1884) On the action of a secretion from the medicinal leech on the 

coagulation of blood. Proc. R. Soc. Lond. Ser. B., 36: 478–487. 

53.  Kahn J.K., Rutherford B.D., McConahay D.R. (1990) Supported «high risk» 

coronary angioplasty intra-aortic balloon pump counterpulsation. J. Am. Coll. 
Cardiol., 51: 1151–1155. 

54.  Kantrowitz A., Wasfi e T., Freed P.S. et al. (1986) Intra-aortic balloon pumping 

1967 through 1982: Analysis of complications in 733 patients. Am. J. Cardiol., 
57: 976–983. 

55.  Karsch K.R., Preisack M.B., Baildon R. et al. (1996) Eow molecular weight 

heparin (revipann) percutaneous translummal coronary angioplasty Results of 
a randomized, double blind, unfractionated heparin and placebo controlled, 
multicenter trial (REDUCE trial) Reduction of Restenosis After PTCA, Early 
Administration of Reviparin in a Double Blind Unfractionated Hepann and 
Placebo Controlled Evaluation. J. Am. Coll. Cardiol., 28: 1437–1443. 

56.  Kereiakes D.J., Emcoff A.M., Miller D.P. et al. (1998) Abciximab therapy and 

unplanned coronary stent deployment favorable effects on stent use, clinical 
outcomes, and bleeding complications EPIEOG Trial Investigators. Circulation., 
97: 857–864.

57.  Koch K.T., Piek J.J., de Winter R.J. et al. (1999) Two hour ambulation after 

coronary angioplasty and stenting with 6 F guiding catheters and low dose 
heparin. Heart, 81: 53–56. 

58.  Kormos R.L. (1987) The role of the intra-aortic balloon as a bridge to cardiac 

transplantation. Cardiac. Assists., 3(2): 1–4. 

59.  Kramer R.P. (1988) J. Helicopter- transported intra-aortic balloon pumping: 

Advanced technology made airborne. Cardiac. Assists., 4(2). 

60.  Kuntz R., Baim D., Popma J. et al. (1997) Late clinical results of the stent 

anticoagulation regimen study (STARS) (abstract). Circulation, 96(Suppl.): I 594. 

61.  Lablanche J.M., McFadden E.P., Meneveau N. et al. (1997) Effect of 

nadroparin, a low molecular weight heparin, on clinical and angiographic 
restenosis after coronary balloon angioplasty the FACT study Fraxiparine 
Angioplastie Coronaire Translummale. Circulation, 96: 3396–3402.

62.  Lane A.S., Woodward A.C., Goldman M.R. (1987) Massive propranolol 

overdose poorly responsive to pharmacologic therapy: Use of the intra-aortic 
balloon pump. Ann. Emerg. Med., 16 (12): 1381–1383. 

63.  Lefkovits J., Topol E. (1999) Role of platelet inhibitor agents in coronary artery 

disease: In Topol E., (Еd.) Textbook of Interventional Cardiology 3rd edn 
Philadelphia WB Saunders, 3–24. 

64.  Lembo N.J. (1989) Failed angioplasty and intra-aortic balloon pumping. Cardiac. 

Assists., 5(1): 5–7. 

65.  Leon M.B., Baim D.S., Popma J.J. et al. (1998) A clinical trial comparing three 

antithrombotic drug regimens after coronary artery stenting Stent Anticoagulation 
Restenosis Study Investigators. N. Engl. J. Med., 339: 1665–1671. 

66.  Leon M.B., Popma J.J., Gordon P.C. et al. (1998) A clinical trial comparing three 

antithrombotic drug regimens after coronary artery stenting Stent Anticoagulation 
Restenosis Study Investigators. N. Engl. J. Med., 339: 1665–1671. 

67.  Lincoff A.M., Cahff R.M., Mohterno D.J, et al. (1999) Complementary clinical 

benefi ts of coronary artery stenting and blockade of platelet glycoprotein IIb/
IIIa receptors Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in Stenting Investigators. 
N. Engl. J. Med., 341: 319–327. 

68.  Maalej N., Folts J. (1996) Increased shear stress overcomes the antithrombotic 

platelet inhibitory effect of aspirin in stenosed dog coronary arteries. 
Circulation, 93: 1201–1205. 

69.  Maccioli G.A., Lucas W.J., Norfl eet E.A. (1988) The intra-aortic balloon pump: 

A review. J. Cardiother. Anesth., 2: 365–373. 

70. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M. (1990) Association of 

perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men 
undergoing noncardiac surgery. N. EngI. J. Med. 323(26): 1781–1788. 

71.  Mehan V.K., Saizmann C., Kaufmann U. et al. (1995) Coronary stenting without 

anticoagulation. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 34: 137–140. 

72.  Mehran R., Popma J., Baim D. et al. (1998) Routine high pressure post stent 

dilatation did not infl uence clinical restenosis in STARS (abstract). J. Am. Coll. 
Cardiol., 31(Suppl.): 80A. 

73.  Mercer D., Doris P., Salerno T.A. (1981) Intra-aortic balloon counterpulsation 

in septic shock. Can. J. Surg., 24(6): 643–645. 

74.  Moliterno D. (1999) Anticoagulants and their use in acute coronary syndromes: 

In: Topol E, Textbook of Interventional Cardiology 3rd edn Philadelphia WB 
Saunders, 25–51. 

75.  Nanns C., Hillegass W., Nelson C. et al. (1996) Relation between activated 

clotting time during angioplasty and abrupt closure. Circulation, 93: 667–671. 

76.  Ohman M.E., Califf R.M., George B.S. et al. (1991) The use of intra-aortic 

balloon pumping as an adjunct to reperfusion therapy in acute myocardial 
infarction. Am. Heart J., 121: 895–901. 

77.  Patrono C. (1994) Aspirin as an antiplatelet drug. N. Engl. J. Med., 330: 1287–

1294.

78.  Pennington D.G., Swartz M.T. (1990) Mechanical circulatory support prior to 

cardiac transplantation. Sem. Thor.&Cardiovasc. Surg., 2(2): 125–134. 

79.  Pepme C.J., Holmes D.R. Jr. (1996) Coronary artery stents American College 

of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol., 28: 782–794. 

80.  Placebo controlled trial Randomised of effect of eptifi batide on complications 

of percutaneous coronary intervention IMPACT II Integnlin to Minimise Platelet 
Aggregation and Coronary Thrombosis II (1997) Lancet, 349: 1422–1428. 

81.  Povenmire-lzor K., House M.A. (1989) Acute crack cocaine intoxication: A case 

study. Focus Crit. Care., 16(2): 112–119. 

82.  Preiss J., Lecompte T., Ainot Y. (1996) Serial antiplatelet effects of combined 

treatment with ticlopidine and aspirin after stent implantation (abstract). 
Circulation, 94 (Suppl.)I: 685.

83.  Qumn M.J., Fitzgerald D.J. (1999) Ticlopidine and clopidogrel. Circulation, 

100: 1667–1672.

84.  Randomised placebo controlled and balloon angioplasty controlled trial to 

assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa 
blockade The EPISTENT Investigators Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for 
Stenting (1998) Lancet, 352: 87–92. 

85.  Rodnguez J., Fernandez Jurado A. et al. (1994) Ticlopidine and severe aplastic 

anemia (letter). Am. J. Hematol., 47: 332. 

86.  Rupprecht H.J., Darius H., Borkowski U. et al. (1998) Comparison of antiplatelet 

effects of aspirin, ticlopidine, or their combination after stent implantation. 
Circulation, 97: 1046–1052. 

87.  Schomig A., Neumann F.J., Kastrati A. et al. (1996) A randomized comparison 

of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary artery 
stents. N. Engl. J. Med., 334: 1084–1089. 

88.  Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij  F. et al. (1994) A comparison of balloon 

expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary 
artery disease Benestent Study Group. N. Engl. J. Med., 331: 489–495. 

89.  Serruys P.W., di Mario C., Piek J. et al. (1997) Prognostic value of Intracoronary 

fl ow velocity and diameter stenosis in the short-and long-terin outcomes of 
coronary balloon angioplasty: the DEVATE Study (Doppler Endpoints Balloon 
Angioplasty Trail Europe). Circulation, 96: 3369–3377. 

90.  Serruys P.W., Herrman J.P., Simon R. et al. (1995) A comparison of hirudin 

with heparin in the prevention of restenosis after coronary angioplasty Helvetica 
Investigators. N. Engl. J. Med., 333: 757–763. 

91.  Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H. et al. (1998) Randomised comparison 

of implantation of hepann coated stents with balloon angioplasty in selected 
patients with coronary artery disease (Benestent II) [published erratum appears 
in. Lancet 1998, 352 1478]. Lancet, 352: 673–681.

92.  Shah P.B., Ahmed W.H., Ganz P. et al. (1997) Bivalirudm compared with 

heparin during coronary angioplasty for thrombus containing lesions. J. Am. 
Coll. Cardiol., 30: 1264–1269. 

93.  Stemhubl S.R., Lauer M.S., Mukherjee D.P. et al. (1998) The duration of pretreatment 

with ticlopidine prior to stenting is associated with the risk of procedure related non Q 
wave myocardial infarctions. J. Am. Coll. Cardiol., 32: 1366–1370. 

94.  Szto G., Lmnemeier T., Lewis S. et al. (1998) Safety of 10 days of ticlopidine after 

coronary stenting a randomized comparison with 30 days Strategic Alternatives 
with Ticlopidine in Stenting Study (SALTS) (abstract). J. Am. Coll. Cardiol., 31 
(Suppl.): 352A. 

95.  The EPILOG Investigators (1997) Effect of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor 

inhibitor abciximab with lower heparin dosages on ischemic complications 
of percutaneous coronary revascularization. N. Engl. J. Med., 336: 1689–1696. 

96.  Topol E.J., Cahff R.M., Weisman H.F. et al. (1994) Randomised trial of coronary 

intervention with antibody against platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical 
restenosis: results at six months. The EPIC Investigators. Lancet, 343: 881–886. 

97.  Topol E.J., Ferguson J.J., Weisman H.F. et al. (1997) Long term protection 

from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrin beta 
3 blockade with percutaneous coronary intervention EPIC Investigator Group 
Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition for Prevention of Ischemic Complication. 
JAMA, 278479–278484. 

98.  Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotem IIb/

IIIa receptor in high risk coronary angioplasty The EPIC Investigation (1994). 
N. Engl. J. Med., 330: 956–961.

99.  Van de Loo A., Nauck M., Noory E. et al. (1998) Enhancement of platelet 

inhibition of ticlopidine plus aspirin versus aspirin alone given prior to elective 
PTCA. Eur. Heart J., 19: 96–102.

100. Van den Bos A.A., Deckers J.W., Heyndnck G.R. et al. (1993) Safety and 

effi cacy of recombmant hirudin (CGP 39 393) versus heparin in patients with 
stable angina undergoing coronary angioplasty. Circulation, 88: 2058–2066. 

101. Wolvek S. (1989) The evolution of the intra-aortic balloon: The Datascope 

contribution. J. Biomaterials. AppI., 3: 527–542.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

А.Н. Пархоменко

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ 

АРТЕРИИ

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

850  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ТЭЛА — это окклюзия основного ствола или 

ветвей ЛА частицами тромба, которые формиру-
ются в венах большого круга кровообращения или 
полостях правых отделов сердца и переносятся в 
малый круг кровообращения с током крови. Тром-
боз ЛА — локальное тромбообразование в системе 
легочных артерий. Иногда очень сложно отличить 
локальное тромбо образование в малом круге кро-
вообращения (у больных с сердечной недоста-
точностью, опухолями и др.) от эмболизации из 
других сосудистых регионов, поэтому чаще всего 
их рассматривают вместе как единый симптомо-
комплекс. 

Легочная эмболия, код по МКБ-10: I26.
ТЭЛА не является самостоятельным заболе-

ванием, а представляет собой распространен-
ное и прогностически весьма неблагоприятное 
осложнение разных болезней, травм и оператив-
ных вмешательств. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ТЭЛА — одно из наиболее распространенных 

осложнений многих заболеваний, представляю-
щее угрозу для жизни больного. В мире ТЭЛА 
считается третьей из наиболее частых причин 
смерти. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% насе-
ления земного шара. По данным Европейского 
общества кардиологов, во Франции ежегодно 
регистрируют до 100 тыс. случаев ТЭЛА, в Ан г-
лии и Шотландии — 65 тыс., в Италии — 60 тыс., 
а в США — около 650 тыс. Большинство случаев 
ТЭЛА развивается в стационарах, причем 70–80% 
составляют больные терапевтического профиля. 
Среди пациентов терапевтического профиля 

наиболее часто ТЭЛА развивается при инсульте 
(56%), ИМ (22%), острых терапевтических за-
болеваниях (16%), новообразованиях (более чем 
в 15% случаев), а также у лиц преклонного воз-
раста (9%). При общей хирургической патологии 
частота тромбоза глубоких вен составляет 32%, 
при переломах головки бедренной кости — 45%, 
множественных травмах — 50%, при гинеколо-
гических операциях по поводу злокачественных 
образований — 22%, при гинекологических опе-
рациях по поводу доброкачественных образова-
ний — 14%. 

По данным Фремингемского исследования, 

смертность от ТЭЛА составляет 15,6% всей го-
спитальной смертности, причем 18% — больные 
хирургического профиля, а 82% — с терапевтиче-
ской патологией. Большие различия эпидемио-
логических данных обусловлены отсутствием 
точной статистики распространенности ТЭЛА, 
что обусловлено объективными причинами: 
в большинстве случаев эпизоды ТЭЛА остают-
ся незамеченными, поскольку ее клинические 
симп томы сходны с другими заболеваниями ле-
гочной и сердечно-сосудистой системы, а при 
аутопсии часто только тщательное исследование 
ЛА позволяет выявить тромбы или остаточные 
признаки перенесенной ТЭЛА.

Точные статистические данные о частоте 

случаев ТЭЛА в Украине отсутствуют, а вероят-
ная частота заболевания составляет около 
50 тыс. случаев в год, в том числе с летальным ис-
ходом — более 10 тыс. В Украине развитие ТЭЛА 
осложняет 0,1–0,3% оперативных вмешательств 
и является причиной 20–40% смерти в после-
операционный период. Не менее часто ТЭЛА вы-
являют и у больных терапевтического профиля.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

А.Н. Пархоменко, Я.М. Лутай

ОПРЕДЕЛЕНИЕ .............................................850
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ......................................850
ЭТИОЛОГИЯ ..................................................851
ФАКТОРЫ РИСКА  ........................................852
ПАТОГЕНЕЗ ...................................................853
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА ...........................856
КЛИНИКА .......................................................857
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ 
СИНДРОМЫ ...................................................857

ДИАГНОСТИКА .............................................860

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА 
ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ 
КОНЕЧНОСТЕЙ (ТГВ) .................................869

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ... 871

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ..........871

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЭЛА .....................875

ЛИТЕРАТУРА .................................................890

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   851

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

По данным Европейского общества кардио-

логов, прижизненно ТЭЛА диагностируют при-
близительно в 25% случаев. Уровень смертности 
при нелеченной ТЭЛА достигает 30%, тем не 
менее проведение адекватной антикоагулянтной 
терапии позволяет снизить его до 2–8%. Вероят-
ность рецидивов ТЭЛА у нелеченных больных 
составляет около 50%, половина из которых так-
же имеют неблагоприятный прогноз.

ЭТИОЛОГИЯ

Венозный тромбоз любой локализации мо-

жет осложниться развитием ТЭЛА. Наиболь-
шую угрозу представляет бассейн нижней полой 
вены, с тромбообразованием в котором связано 
около 90% всех эпизодов ТЭЛА. Частой причи-
ной ТЭЛА (70%) является острый тромбоз глу-
боких вен илеофеморального сегмента и прок-
симальных отделов вен нижних конечностей 
(подколенно-бедренный сегмент). 

Венозный тромбоз с локализацией в дисталь-

ных отделах глубоких вен нижних конечностей 
(голень) осложняется ТЭЛА с частотой 1–5%, 
а тромбоз поверхностных вен почти никогда не 
приводит к развитию ТЭЛА. Часто отмечают 
тромбоз одновременно глубоких и поверхност-
ных вен голени (рис. 1.1). Наибольшую угрозу 
представляют так называемые флотирующие 
тромбы. Они имеют единственную точку фикса-
ции в дистальном отделе, а длина их иногда до-
стигает 15–20 см. Возникновение флотирующих 
тромбов часто обусловлено распространением 
процесса из вен небольшого калибра в крупные 
венозные сосуды. При окклюзивном флеботром-
бозе флотирующая верхушка тромба может стать 
потенциальным эмболом (рис. 1.2). Следует отме-
тить, что при флотирующем тромбе не отмечают 
каких-либо клинических проявлений, поскольку 
кровоток в пораженной вене сохраняется. 

При тромбах, которые полностью закрывают 

просвет сосуда, ТЭЛА не развивается. Есть со-
общения о случаях ТЭЛА из бассейна верхней 
полой вены (до 3,5%) в результате введения ве-
нозных катетеров в отделениях реанимации и 
блоках интенсивной терапии. Значительно реже 
к развитию ТЭЛА приводят тромбы с локализа-
цией в правом предсердии при условии его дила-
тации или фибрилляции предсердий.

Оторвавшись от венозной стенки у места обра-

зования, тромбы с потоком крови относятся в ЛА. 
Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле 
легких во многом зависит от их размеров. Обычно 
эмболы задерживаются в мес тах разветвления ар-
терий, вызывая частичную или, что случается реже, 

Рис. 1.1. 

Схема миграции тромбоэмбола из бедрен-

ной вены в легкое

Рис. 1.2. 

Образование эмбола

Инфаркт

Бедренная вена

Тромбоэмбол

Тромбоэмбол

ветви ЛА

Легкие

Сердце

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  209  210  211  212   ..