Руководство по кардиологии - часть 209

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

840  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

симптоматики, поэтому шансов достичь конеч-
ных точек в исследовании PRAGUE-2 не было.

По данным исследований PRAGUE-2, 

STOPAMI-1 и -2, MITRA (Maximal Individual 
Therapy in Acute Myocardial Infarction) и MIR 
(Myo 

cardial Infarction Registry), а также иссле-

дования CAPTIM (Comparison of Angioplasty 
and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial 
Infarction), в котором тромболизис проводили 
на догоспитальном этапе, ранний тромболизис 
является жизнеспособной альтернативой. Таким 
образом, первичное перкутанное коронарное 
вмешательство и тромболизис, выполненные 
в первые 3 ч, дают одинаковые результаты по 
уменьшению зоны инфаркта и снижению смерт-
ности. Это подвергнутое сомнению превосход-
ство первичного перкутанного коронарного вме-
шательства перед тромболизисом, проведенным 
в первые 3 ч, изучалось на основании комбини-
рованного анализа в исследованиях STOPAMI-1 
и -2. «Индекс спасения миокарда» при первич-
ном перкутанном коронарном вмешательстве 
и тромболизисе, выполненных в первые 165 мин, 
не имел достоверного отличия (0,45 против 0,56), 
зато отмечено достоверное преимущество при 
выполнении этих процедур в сроки от 165 до 
280 мин (0,29 против 0,57; р=0,003), а также по-
сле 280 мин (0,20 против 0,57). 

Преимущество перкутанного коронарного 

вмешательства перед тромболизисом, связанное 
со временем (с увеличением времени проведения 
процедуры количество значительных неблагопри-
ятных кардиальных событий после тромболизиса 
увеличивается, а при первичном перкутанном ко-
ронарном вмешательстве остается относительно 
стабильным), отмечено также в метаанализе PCAT 
(Primary Coronary Angioplasty versus Thrombolysis), 
рассматривавшем результаты лечения 2635 боль-
ных, и в регистрах MITRA и MIR, когда догоспи-
тальная отсрочка превышала 3 ч. Таким образом, 
«поздно» не означает «слишком поздно».

Основная причина, по которой первичное 

перкутанное коронарное вмешательство имеет 
пре имущество перед тромболизисом даже в пер-
вые 3 ч от начала инфаркта, — профилактика 
инсультов. Метаанализ 23 рандомизированных 
исследований показал, что количество инсуль-
тов после первичного перкутанного коронарного 
вмешательства в 2 раза ниже, чем после тромбо-
лизиса (1,0% против 2,0%). По данным метаана-
лиза PCAT первичное перкутанное коронарное 
вмешательство, в сравнении с тромболизисом, 
уменьшает количество инсультов в первые 2 ч 
на 0,7%; в период от 2 до 4 ч — на 1,2%; в период 

с 4 до 12 ч — на 0,7%. Эти данные сопоставимы 
с результатами исследования CAPTIM, в кото-
ром количество инсультов при тромболизисе со-
ставило 1% (4/419); при первичном перкутанном 
коронарном вмешательстве — 0% (0/421). Метаа-
нализ исследований, посвященный выбору лече-
ния больных с острым ИМ продемонстрировал 
достоверное (на 1,2%) уменьшение количества 
инсультов: 1,88% при тромболизисе и 0,64% при 
первичном перкутанном коронарном вмешатель-
стве. Таким образом, преимущество первичного 
перкутанного коронарного вмешательства перед 
тромболизисом в период от 3 до 12 ч от начала 
заболевания объясняется не только большей со-
хранностью миокарда при перкутанном коро-
нарном вмешательстве, но и предотвращением 
инсультов (Рекомендации для первичного перку-
танного коронарного вмешательства при остром 
ИМ в период от 3 до 12 ч от начала клиники: IC).

Результаты исследований PRAGUE-2 и 

DANAMI-2 особенно важны, поскольку в этих 
исследованиях показано, что первичное перку-
танное коронарное вмешательство может успеш-
но выполняться в обширных зонах частично урба-
низированной Европы. Первичное перкутанное 
коронарное вмешательство при остром ИМ с эле-
вацией 

ST и высоким риском осложнений может 

выполняться в больницах, где кардиальные опера-
ции не проводятся, поскольку этот метод является 
безопасным и эффективным (Рекомендации для 
стентирования для больных с острым ИМ и эле-
вацией сегмента 

ST: IA).

ФАЦИЛИТИВНОЕ ПЕРКУТАННОЕ 
КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, 
СПАСАЮЩЕЕ ПЕРКУТАННОЕ 
КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, 
РУТИННАЯ КОРОНАРОГРАФИЯ 
И ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ 
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ 
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Фацилитивное перкутанное коронарное 
вмешательство

Фацилитивное (облегченное) перкутанное 

коронарное вмешательство — это плановая ин-
тервенция, выполняемая в первые 12 ч от начала 
инфарктной симптоматики, вскоре после про-
ведения тромборастворяющей (clot-dissolving) 
терапии, которая проводится для того, чтобы 
соединить разрыв между первым врачебным 
контактом и первичным перкутанным коронар-
ным вмешательством. Термин «фацилитивное 
перкутанное коронарное вмешательство» иногда 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   841

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

применяется для обозначения других ситуаций, 
однако должен применяться для обозначения 
изначально запланированного перкутанного ко-
ронарного вмешательства, проводимого вскоре 
после начала тромболизиса и/или введения ин-
гибиторов гликопротеиновых рецепторов тром-
боцитов IIb/IIIa. Таким образом, во всех иссле-
дованиях, которые проводят оценку концепции 
фацилитивного перкутанного коронарного вме-
шательства, всем больным, независимо от того, 
проводилось ли у них предварительное лечение, 
должно быть выполнено плановое первичное 
перкутанное коронарное вмешательство.

Первичное фацилитивное перкутанное 
коронарное вмешательство с тромболизисом

Результаты фацилитивного перкутанного ко-

ронарного вмешательства определялись в ма-
лых группах исследований PRAGUE-1 и SPEED 
(GUSTO-4 Pilot; SPEED — Strategies for Patency 
Enhancement in the Emergency Department). По-
казано, что применение половинной дозы t-PA 
(активатор тканевого плазминогена) перед плано-
вым первичным перкутанным коронарным вме-
шательством приводит к увеличению количества 
пациентов с кровотоком TIMI-3 к моменту их 
поступления в катетеризационную лабораторию, 
однако этот результат не переходит в клиническое 
улучшение после перкутанного коронарного вме-
шательства (PACT (Pravastatin in Acute Coronary 
Treatment)). В исследовании BRAVE (Bavarian 
Reperfusion Alternatives Evaluation) больные перед 
тем как направляться на плановое первичное пер-
кутанное коронарное вмешательство со стенти-
рованием, были рандомизированы на группу по-
ловинной дозы ретеплазы + абциксимаб и группу 
абциксимаба. Показано, что раннее введение ре-
теплазы и абциксимаба не приводит к уменьше-
нию зоны инфаркта по сравнению с введением 
одного абциксимаба. Хотя концепция «низкой 
дозы тромболитика», комбинированного с кло-
пидогрелом и ингибиторами гликопротеиновых 
рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa, вводимых боль-
ным с острым ИМ и элевацией 

ST незадолго до 

стентирования, представляется интересной, ис-
следования, посвященные фацилитивному пер-
кутанному коронарному вмешательству, не про-
демонстрировали улучшения результатов или по-
тенциального вреда. Большее количество данных 
дадут проводимые сейчас исследования ASSENT-4 
(The ASsessment of the Safety and Effi

  cacy of a New 

Treatment Strategy for Acute Myocardial Infarction), 
рандомизирующее больных на группы фацили-
тивного перкутанного коронарного вмешатель-

ства с применением тенектепласы и первичного 
перкутанного коронарного вмешательства с при-
менением ингибиторов гликопротеиновых рецеп-
торов тромбоцитов IIb/IIIa по необходимости, и 
FINESSE (Facilitated Intervention with Enhanced 
Reperfusion Speed to Stop Events), рандомизирую-
щее больных на группы фацилитивного перку-
танного коронарного вмешательства с примене-
нием ретеплазы, фацилитивного перкутанного 
коронарного вмешательства с применением аб-
циксимаба и нефацилитивного первичного пер-
кутанного коронарного вмешательства. Однако 
в настоящее время нет оснований рекомендовать 
фацилитивное перкутанное коронарное вмеша-
тельство с тромболизисом.

Первичное фацилитивное перкутанное коронарное 
вмешательство с ингибиторами гликопротеиновых 
рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa 

Исследование ADMIRAL (Abciximab before 

Direct Angioplasty and Stenting in Myocardial 
Infarction Regarding Acute and Long-term follow-
up) показало, что в группе больных, получав-
ших до проведения перкутанного коронарного 
вмешательства абциксимаб на догоспитальном 
этапе или в ургентном отделении, результаты 
лечения были лучше, чем у больных, которым 
это лекарство назначалось позднее, что показало 
преимущества «фацилитирования». В исследова-
нии ON-TIME (Ongoing Tirofi ban In Myocardial 
infarction Evaluation) больные были проспек-
тивно рандомизированы на группу раннего до-
госпитального начала введения тирофибана 
(ранняя группа) и группу, в которой тирофибан 
начинали вводить в катетеризационной лабо-
ратории (поздняя группа). Во время первичной 
коронарографии определено не имеющее до-
стоверности увеличение количества больных с 
кровотоком TIMI-3 в ранней группе (19% про-
тив 15%). Преимуществ после перкутанного ко-
ронарного вмешательства по данным корона-
рографии, а также по клиническим результатам 
не выявлено. Несмотря на то что исследования 
TIGER-PA pilot (Tirofi ban Given in the Emergency 
Room before Primary Angioplasty) и BRIDGING 
(исследовали влияние абциксимаба на раннюю 
реперфузию при ИМ с элевацией сегмента 

ST до 

или во время первичной перкутанной коронар-
ной ангиопластики) показали, что раннее вве-
дение тирофибана или абциксимаба улучшают 
ангиографические результаты лечения больных, 
которым проводилось первичное перкутанное 
коронарное вмешательство, и несмотря на то что 
метаанализ 6 рандомизированных исследований 

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

842  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

показал, что раннее введение ингибиторов гли-
копротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa 
улучшает проходимость артерий и наблюдается 
тенденция к улучшению клинических исходов, 
в настоящее время нет доказательной базы для 
того, чтобы рекомендовать первичное фацили-
тивное перкутанное коронарное вмешательство 
с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов 
тромбоцитов IIb/IIIa.

Спасающее перкутанное коронарное 
вмешательство после неудачного тромболизиса 

Спасающим называется перкутанное коро-

нарное вмешательство, выполняемое в коро-
нарной артерии, которая осталась закрытой, не-
смотря на проведенную тромболитическую тера-
пию. Безуспешность тромболитической терапии 
можно предполагать в тех случаях, когда через 
45–60 мин от начала тромболизиса больной про-
должает жаловаться на боль в грудной клетке и 
на ЭКГ не определяется снижения элевации 
сегмента 

ST. Это впоследствии подтверждается 

коронарографически: наличие выраженного по-
ражения в эпикардиальной артерии, сопрово-
ждающееся снижением коронарного кровотока 
(<TIMI 3). Ценность спасающего перкутанного 
коронарного вмешательства после безуспешно-
го тромболизиса определяли в Кливлендском 
клиническом исследовании. В 

ЭТОМ

 исследова-

нии одной группе больных после безуспешно-
го тромболизиса назначали медикаментозное 
лечение (ацетилсалициловая кислота, гепарин, 
кардиальные вазодилататоры); больные другой 
группы получали такую же терапию, однако им 
было проведено перкутанное коронарное вмеша-
тельство. Спасающее перкутанное коронарное 
вмешательство достоверно снизило результаты в 
конечных точках (смерть или тяжелая СН) с 17% 
до 6%. Метаанализ исследований RESQUE I, 
RESQUE II, а также других клинических иссле-
дований продемонстрировал преимущество спа-
сающего перкутанного коронарного вмешатель-
ства. С другой стороны, в исследовании MERLIN 
(Middlesbrough Early Revascularization to Limit 
INfarction) не выявили улучшения выживаемости 
в группе спасающего перкутанного коронарного 
вмешательства, хотя выживаемость без осложне-
ний была выше, в основном за счет меньшего ко-
личества повторных реваскуляризаций. Однако 
серьезные ограничения исследования MERLIN 
сделали его недостаточно объемным. Недавно 
завершенное исследование REACT (Rapid Early 
Action for Coronary Treatment), в которое были 
включены больные с элевацией 

ST, не снизив-

шейся в течение 90 мин от начала тромболизи-
са минимум в 2 раза от исходной, показало, что 
у больных с отсутствием реперфузии после тром-
болизиса результаты спасающего перкутанного 
коронарного вмешательства лучше, чем при про-
ведении повторного тромболизиса или при ме-
дикаментозном лечении. В течение 6 мес наблю-
дения любые осложнения в группе спасающего 
перкутанного коронарного вмешательства были 
почти в 2 раза ниже, чем в группе повторного 
тромболизиса и консервативного лечения (на-
пример смерть — 9% против 18%). По сравнению 
с исследованием MERLIN в этом исследовании 
стентирование и ингибиторы гликопротеино-
вых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa применя-
ли чаще; время от начала симптоматики ИМ до 
проведения спасающего перкутанного коронар-
ного вмешательства было меньше. При спасаю-
щем перкутанном коронарном вмешательстве, 
как и при первичном перкутанном коронарном 
вмешательстве, стентирование имеет преимуще-
ство перед простой баллонной ангиопластикой 
(Рекомендации для спасающего перкутанного 
коронарного вмешательства для больных после 
безуспешного тромболизиса: IB).

Рутинная коронарография в ранний период 
после тромболизиса

В исследование ALKK (Arbeitsgemeinschaft 

Leitende Kardiologische Krankenhausärzte  — иссле-
дование подобное GRACIA, которое проводили 
в Германии), в котором были рандомизирова-
ны 300 больных (первоначально планировалось 
800) для проведения перкутанного коронарного 
вмешательства или медикаментозного лечения. 
Перед рандомизацией у 63% больных группы 
перкутанных коронарных вмешательств и у 57% 
группы медикаментозного лечения был проведен 
тромболизис. Перкутанные коронарные вмеша-
тельства в среднем проводили в течение первых 
24 дней от развития ИМ с элевацией 

ST. Пока-

затель выживаемости без осложнений в течение 
1 года в группе перкутанных коронарных вмеша-
тельств имел тенденцию к улучшению по сравне-
нию с группой медикаментозного лечения (90% 
против 82%). Это различие было обусловлено в 
основном различием в количестве повторных ре-
васкуляризаций (5,4% против 13,2%; p=0,03).

Многоуровневый анализ результатов лечения 

больных, вошедших в исследование ASSENT-2, 
продемонстрировал более низкую смертность 
в тех странах, где уровень перкутанных коронар-
ных вмешательств, выполняемых после тром-
болизиса, выше. Метаанализ результатов лече-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   843

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

ния 20 101 больного, вошедших в исследования 
TIMI 4, 9 и 10B, а также в исследование TIMI-II, 
показал, что у тех пациентов, которым перкутан-
ное коронарное вмешательство было выполнено 
в период госпитализации, уровень внутригоспи-
тальных реинфарктов был ниже (4,5% против 
1,6%; p<0/001), так же, как и уровень смертно-
сти за 1 год (11,6% против 5,6%; p<0,001). Про-
спективное исследование, проведенное Швед-
ским национальным регистром причин смерти, 
поддерживает применение инвазивной техники 
в ранние сроки острого ИМ. По данным иссле-
дования GUSTO-I, количество кардиальных 
катетеризаций и реваскуляризаций, выполнен-
ных за период стационарного лечения боль-
ных с острым ИМ в США выше, чем в Канаде. 
5-летняя смертность среди этих больных в США 
составляет 19,6%; в Канаде — 21,4% (p=0,02). 
Таким образом, консервативное лечение таких 
больных, по сравнению с тактикой ранней рева-
скуляризации, дает негативный результат по по-
казателю долгосрочной выживаемости.

Необходимость проведения рутинной ан-

гиографии и при необходимости стентиро-
вания показана в 4 исследованиях: SIAM III 
(Southwest German Interventional study in Acute 
Myocardial infarction ), GRACIA-1, CAPITAL-
AMI (Combined Angioplasty and Pharmacological 
Intervention Versus Thrombolytics Alone in Acute 
Myocardial Infarction) и LPLS (Leipzig Prehospital 
Lysis Study). Результаты этих 4 исследований 
представлены в табл. 1.43.

Таким образом, исследования SIAM III, 

GRACIA-1, CAPITAL-AMI и LPLS, а также 
анализ ASSENT-2, метаанализ исследований 
TIMI 4, 9, 10B, TIMI-II и GUSTO-1 показали, 

что реинфаркты являются «ахиллесовой пятой» 
тромболизиса. Таким образом, тромболизис, 
даже если он был проведен успешно, не должен 
рассматриваться как окончательный этап лече-
ния: «сейчас лизис, затем стент» (Рекомендации 
для рутинной коронарографии и, при необходи-
мости, перкутанного коронарного вмешатель-
ства после успешного тромболизиса: IB).

Перкутанные коронарные вмешательства 
после тромболизиса при наличии ишемии

Исследование DANAMI-1 было первым 

и единственным проспективным рандомизиро-
ванным исследованием, в котором сравнивали 
инвазивную тактику (перкутанные коронарные 
вмешательства, АКШ) лечения больных с пер-
вым ИМ и элевацией 

ST, у которых до выписки 

из стационара были признаки кардиальной ише-
мии, с консервативной тактикой лечения таких 
больных. Первичные конечные точки (смерть, 
повторный инфаркт, развитие нестабильной 
стенокардии) при инвазивной тактике лечения 
были достоверно ниже: 15,4% против 29,5% в те-
чение 1-го года наблюдения; 23,5% против 36,6% 
в течение 2 лет наблюдения и 31,7% против 
44,0% в течение 4 лет наблюдения. Таким обра-
зом, больные с первым острым ИМ с элевацией 
ST, которым была проведена тромболитическая 
терапия и у которых до выписки наблюдались 
проявления миокардиальной ишемии, должны 
направляться на коронарографию и процедуру 
реваскуляризации, независимо от интенсив-
ности проводимого медикаментозного лечения 
(Рекомендации для перкутанного коронарного 
вмешательства после тромболизиса при наличии 
ишемии: IB). 

Таблица 1.43

Клинические исходы и размеры зоны инфаркта у больных, рутинно направляемых 

на коронарографию (РКГ) и при необходимости ПКВ, после тромболитической терапии (ТЛТ) 

по сравнению только с тромболизисом и инвазивной стратегией, обусловленной ишемией

Показатель

SIAM-III

GRACIA-1

CAPITAL-AMI

LPLS

Количество больных

197

500

170

164

Критерии включения

ОИМ с 

ST <12 ч

ОИМ с 

ST <12 ч

ОИМ с 

ST <6 ч

ОИМ с 

ST <4 ч

Выполнение ТЛТ

В больнице

В больнице

В больнице

До больницы

Тромболитический пре-
парат

Ретеплаза 

(полная   доза)

Ретеплаза 

(ускоренная   доза)

Тенек теплаc 

(полная доза)

Полдозы ретепла-

зы + абциксимаб

Время между ТЛТ и РКГ 
в группе ПКВ

<6 ч

<12 ч

Немедленное 

направ ление

Немедленное 

направ ление

Первичные конечные точ-
ки (ПКТ)

Смерть, ре-ИМ, 

ишемия, реваскуля-

ризация

Смерть, ре-ИМ, 

ревас куляризация

Смерть, ре-ИМ, 

ишемия, инсульт

Зона инфаркта

Период наблюдения, мес

6

12

1

6 

Результаты по ПКТ (ТЛТ/
ТЛТ + РКГ ± ПКВ)

50,6%/ 25,6%*

21,9%*

21,4%/ 9,3%*

11,6%/ 6,7%*

ПКТ достигнуты

Да

Да

Да

Да

*p<0,05.