Руководство по кардиологии - часть 208

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

836  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ботических осложнений. Рациональным явля-
ется сочетанное назначение ацетилсалициловой 
кислоты и антикоагулянтов, что тормозит ак-
тивацию тромбоцитов и влияет на образование 
тромбина (рис. 1.131 ). Тромбин сам по себе яв-
ляется не только сильным активатором тромбо-
цитов, но и усиливает образование и сплетение 
волокон фибрина, обеспечивающих каркас для 
роста тромбоцитарных тромбов (см. рис. 1.131).

Гемодинамические силы тока крови 

Хорошо известно, что стаз обусловливает 

коа гуляцию и венозный тромбоз, но то обстоя-
тельство, что точно такие же условия тока крови 
обусловливают артериальный тромбоз, не полу-
чило общего признания. В экспериментальных 
исследованиях установлено, что последствия 
разрыва бляшки зависят от степени исходного 
стеноза, а вероятность окклюзирующего тром-
боза увеличивается с повышением степени сте-
ноза до его разрушения. Однако стаз не всегда 
имеет решающее значение, поскольку многие 
атеросклеротические стенозы, которые вызы-
вают тромбоз, не являются гемодинамически 
значимыми и не вызывают снижение кровотока. 
Однако при самых незначительных повреждени-
ях стенки бляшки (артерии) наличие рядом рас-
положенного стеноза может резко ухудшить кли-
ническую ситуацию. Часто на ургентных корона-
рограммах у пациентов в период острого ИМ вы-
являем два стеноза (один за другим, «гуськом») в 
инфарктобусловившей коронарной артерии, что 
усугубляет риск развития тромбоза. Итак, стеноз 

обусловливает возникновение артериального 
тромбоза,  его причина — большая скорость кро-
вотока, которая повышается в суженном сегмен-
те и приводит к локальному оттеснению тромбо-
цитов, что способствует их более пристеночному 
расположению в токе крови и индуцирует агрега-
цию 

in vitro и in vivo. 

Образование тромба обычно происходит 

в пределах стеноза с нарушенной поверхностью. 
Он может также образовываться или распростра-
няться в постстенотическом направлении, где 
разделение потока рециркуляция — турбулент-
ность создает идеальные условия с точки зрения 
гемодинамики жидкости для прогрессирующего 
увеличения тромба за счет дальнейшей агрега-
ции тромбоцитов (см. рис. 1.130). Однако про-
цесс постстенотического тромбообразования, 
как правило, происходит до ближайшей крупной 
боковой ветви. Свободно плавающий «хвост» 
тромба, образованный далее по току крови 
от места стеноза и состоящий из агрегирующих 
тромбоцитов, указывает на то, что в основе этого 
явления лежит не застой крови, а другие тромбо-
генные факторы (основной из которых — разру-
шение атеросклеротической бляшки).

Патогенез и клиническая значимость тром-

бов, образующихся в пределах стенозов или 
дистальнее их, возможно, отличаются. Относи-
тельно небольшой компонент тромба, образо-
вавшийся в пределах стеноза, по-видимому, яв-
ляется наиболее опасной его частью, поскольку 
самая сильная обструкция току крови происхо-

Рис. 1.131. 

Схема активации тромбоцитов и образования внутрисосудистого тромба (объяснение в тексте)

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   837

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

дит в наиболее суженной части стеноза; наибо-
лее активный рост тромба до полной окклюзии 
наблюдается именно здесь; тромб, образовав-
шийся в пределах стеноза, является очень стой-
ким образованием и может персистировать даже 
после успешного тромболизиса (рис. 1.132

а, б ). 

С другой стороны, свободно плавающий «хвост» 
тромба, вытягивающийся по направлению тока 
крови, имеет значительно более высокий потен-
циал в отношении эмболизации и перифериче-
ской окклюзии дистальной части коронарного 
русла (см. рис. 1.132

б).

У >80% тромбов, сформированных в пределах 

стеноза, отмечают слоистую структуру из матери-
алов разного «возраста», что свидетельствует об 
эпизодическом росте за счет многократных при-
стеночных отложений. У пациентов, погибших 
вскоре после начала острого сердечного присту-
па, тромбоциты являются главным компонен-
том самой свежей части тромба, расположенной 
центрально (ранний тромбоцитарный тромб), 
тогда как более «старые» тромбы располагаются 
ближе к сосудистой стенке и значительно бога-
че фибрином (консолидированный тромбоци-
тарный тромб). Таким образом, и тромбоциты, 
и фибрин играют роль в эволюции коронарно-
го тромба: первичное препятствие току крови 
обычно создается вследствие агрегации тромбо-
цитов, но ранний тромбоцитарный тромб очень 
нестабилен и может быть легко разрушен током 
крови, пока фибрин не переплетет тромбоциты и 

тем самым не стабилизирует тромб. Именно по-
этому пациентам с риском развития коронарно-
го тромбоза показано назначение как антитром-
боцитарных препаратов, так и антикоагулянтов. 
Результаты такого временного взаимодействия 
между тромбоцитами и фибрином согласуются 
с данными экспериментальных исследований 
и объясняют, почему «молодые» тромбы легче 
подвергаются лизису, чем «более старые». Имен-
но по этой причине ранний тромболизис и пер-
вичная ЧТКА наиболее эффективны для разру-
шения тромбов.

Более того, эпизодический рост, по-видимому, 

чередуется с фрагментацией тромба и перифери-
ческой эмболизацией, что ангиографически про-
является частым выявлением небольших фраг-
ментов тромба в дистальной части коронарного 
русла  (см. рис. 1.132

а, б). Такие микроэмболы 

особенно часто возникают при внезапной ише-
мической смерти, которой предшествовала неста-
бильная стенокардия.

Таким образом, коронарный тромбоз — это 

динамический процесс, при котором тромбооб-
разование нарастает и затухает в течение опреде-
ленного периода, создавая интермиттирующую 
непроходимость коронарной артерии на фоне 
процессов тромбоза и тромболизиса.

Красный тромб (см. рис. 1.130) может быть 

длинным (несколько сантиметров), особенно в ве-
нозных трансплантатах, где нет боковых ветвей, 
и в правой коронарной артерии с ее немногочис-

а

б

Рис. 1.132. 

Ургентная коронарограмма больного со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА 

в период проведения внутрикоронарного тромболизиса. Уровень кровотока TIMI-3 (а); корона-
рограмма больного со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА. Пристеночные тромбы 
персистируют после тромболизиса с эмболизацией (указано стрелкой) фрагментов внутрикоро-
нарного тромба в ДВ ЛКА (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

838  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ленными боковыми дочерними артериями. Круп-
ный тромб может оказаться труднолизируемым, 
что определяет один из механизмов, лежащих в 
основе безуспешного тромболизиса. Неудачные 
попытки открыть обтурированную тромбом арте-
рию посредством тромболитичес кой терапии еще 
не свидетельствует о том, что эта окклюзия явля-
ется нетромботической. Однако серьезные «бля-
шечные катастрофы» могут приводить к появле-
нию лоскутов интимы, выступающих в просвет 
артерии и препятствующих току крови. В данном 
случае коронарная ангиопластика с последующим 
стентированием инфарктобусловившей артерии 
может быть единственным способом восстанов-
ления коронарного кровотока.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ 
ОСТРОГО КОРОНАР НОГО СИНДРОМА 
С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST

Первичное перкутанное коронарное 
вмешательство

Первичное перкутанное коронарное вмеша-

тельство (ПКВ) можно определить как вмеша-
тельство, направленное на «винов 

ный» сосуд, 

выполненное в течение первых 12 ч от начала 

загрудин ной боли или другой симптоматики, без 
предварительной (полной или фацилитативной) 
тромболитической или другой тромборастворя-
ющей терапии. Первое первичное перкутанное 
коронарное вмешательство выполнено в 1979 г., 
то есть всего через 2 года после внедрения пер-
кутанных коронарных вмешательств. До настоя-
щего времени рандомизированные контроли-
руемые исследования демонстрируют, что в ка-
честве ургент ного лечения первичное перкутан-
ное коронарное вмешательство, по срав 

нению 

с тромболизисом, является лучшим видом лече-
ния (лучшее раскры тие про света сосуда, меньше 
случаев возвратной ишемии миокарда, меньшее 
количество реокклюзий, меньше повторных 
инфарктов, лучшая резидуальная функция ЛЖ 
и 

лучшие клинические результаты, включая 

меньшее количество инсультов). Представляет-
ся, что выполнение первичного перкутанного 
коронарного вмешательства обладает особенным 
преимуществом над тромболизисом у женщин и 
людей пожилого возраста (рис. 1.133). 

В течение первых 3 ч тромболизис может слу-

жить альтернативой перкутанному коронарному 
вмешательству. Если тромболизис противопо-
казан или больной относится к группе высокого 

Рис. 1.133. 

Интервенционное лечение острого ИМ с элевацией сегмента ST в течение первых 12 ч

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   839

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

риска, настоятельно рекомендуется немедленное 
направление на перкутанное коронарное вмеша-
тельство. Преимущество перкутанного коронар-
ного вмешательства над тромболизисом в первые 
3 ч заключается в предотвращении инсультов; 
в сроки от 3 до 12 ч — в лучшей защите миокарда 
и профилактике инсультов.

Проведен метаанализ 23 рандомизированных 

исследований, в которые вошли 7739 пациентов 
с острым ИМ, не имеющих противопоказаний 
к тромболитической терапии. Больные были 
разделены на группу первичного перкутанного 
коронарного вмешательства и группу тромбо-
лизиса. Результаты анализа показали, что пер-
вичное перкутанное коронарное вмешательство 
превосходит тромболизис по количеству смертей 
за короткий (4–6 нед) период наблюдения (9,3% 
против 7,0%; p=0,0002), количеству нефаталь-
ных повторных инфарктов (6,8% против 2,5%; 
p=0,0001), количеству инсультов (2,0% против 
1,0%; p=0,0004) и по комбинированной конеч-
ной точке, включающей смерть, нефатальные 
реинфаркты и инсульты (14,5% против 8,2%; 
p<0,0001). Долгосрочное наблюдение проде-
монстрировало такие же результаты: количество 
смертей 12,8% против 9,6%; количество реин-
фарктов — 10,0% против 4,8%; комбинирован-
ная конечная точка (смерти, реинфаркты, ин-
сульты) — 19% против 12%.

Наиболее выраженное различие между пер-

вичным перкутанным коронарным вмешатель-
ством и тромболизисом отмечено при сравнении 
уровней возвратной ишемии при краткосрочном 
(21% против 6%; p<0,0001) и долгосрочном на-
блюдении (39% против 22%; p<0,0001) (Реко-
мендации для первичного перкутанного коро-
нарного вмешательства при остром ИМ с элева-
цией сегмента 

ST: IA).

Основными исследованиями, подтвердивши-

ми уровень доказательности IA для первичного 
перкутанного коронарного вмешательства, явля-
лись PAMI, GUSTO-IIb, C-PORT, PRAGUE-1, 
PRAGUE-2 и DANAMI-2.

Направление больных для выполнения первичного 
перкутанного коронарного вмешательства

Нет сомнения в том, что пациенты, имею-

щие противопоказания к тромболизису, в пер-
вые 12 ч от начала симптоматики острого ИМ 
должны быть направлены в тот стационар, в 
котором возможно проведение коронарографии 
и первичного перкутанного коронарного вме-
шательства, поскольку первичное перкутанное 
коронарное вмешательство является для таких 

больных единственной возможностью быстро 
открыть артерию. Абсолютными противопока-
заниями к тромболизису являются следующие 
состояния: диссекция аорты, перенесенный ге-
моррагический инсульт, значительная недав-
няя травма или операция, желудочно-кишечное 
кровотечение в течение последнего месяца или 
другие известные расстройства, вызывающие 
кровотечение. Известно, что у пациентов, имею-
щих противопоказания к тромболизису, уровень 
показателей заболеваемости и смертность выше, 
чем у остальных. Формальная оценка первично-
го перкутанного коронарного вмешательства у 
этой подгруппы больных в рандомизированных 
контролированных исследованиях отсутствует, 
однако показано, что эта процедура в большин-
стве случаев выполняется успешно (Рекоменда-
ции для первичного перкутанного коронарного 
вмешательства у больных, имеющих противопо-
казания к тромболизису: IC).

Решение о направлении на первичное пер-

кутанное коронарное вмешательство зависит от 
оценки клинического риска в каждом отдельном 
случае. Выбор между перкутанным коронарным 
вмешательством и тромболизисом часто дикту-
ется ограничениями в информированности и за-
держкой транспорта. Исследованиями, в которых 
оценивалось возможное преимущество первич-
ного перкутанного коронарного вмешательства 
перед тромболизисом в тех случаях, когда был 
необходим перевод больного из одной клиники 
в другую, являются Limburg (LIMI — LImburg 
Myocardial Infarction), PRAGUE-1, PRAGUE-2, 
Air-PAMI и DANAMI-2. 

В исследовании DANAMI-2 впервые установ-

лено достоверное преимущество первичного пер-
кутанного коронарного вмешательства по оценке 
конечных точек (смерть, реинфаркт и инсульт), 
несмотря на отсрочки с направлением боль-
ных. Исследование PRAGUE-2 было досрочно 
прервано вследствие 2,5-кратного превышения 
смертности в группе тромболизиса среди боль-
ных, которым тромболизис проводили после 3 ч 
от начала появления симптоматики. Смертность 
в этой группе больных достигла 15,3%; в группе 
перкутанных коронарных вмешательств — 6% 
(p<0,02). Различия по смертности среди боль-
ных, которым тромболизис или первичное пер-
кутанное коронарное вмешательство выполня-
лись до 3 ч, не было (7,4% при тромболизисе и 
7,3% при первичном перкутанном коронарном 
вмешательстве). В этом исследовании у ⅔ боль-
ных тромболизис или перкутанное коронарное 
вмешательство были выполнены до 3 ч от начала