Руководство по кардиологии - часть 210

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

844  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Перкутанные коронарные вмешательства для 
больных, которым процедуры по восстановле-
нию перфузии проводили позже 12 ч

Часто больные обращаются за врачебной по-

мощью поздно, вследствие чего реперфузионное 
лечение у них либо не проводится, либо неэффек-
тивно. Поздним реперфузионным лечением счи-
таются перкутанные коронарные вмешательства 
или тромболизис, которые начинались после 12 ч 
от момента развития симптоматики острого ИМ. 
Тромболитическая терапия, применяемая в позд-
ние сроки острого ИМ с элевацией 

ST, не умень-

шает зоны инфаркта и не сохраняет функцию ЛЖ 
вследствие своей неэффективности в восстановле-
нии просвета коронарной артерии. 

Результаты исследований PCAT, PRAGUE-2 

и CAPTIM позволяют с осторожностью заклю-
чить, что позднее перкутанное коронарное вме-
шательство, вероятно, может дать положитель-
ные результаты. Однако эти заключения не со-
гласуются с результатами меньшего исследования 
TOAT (The Open Artery Trial), которое выявило 
неблагоприятный эффект позднего перкутанного 
коронарного вмешательства в ремоделировании 
ЛЖ. В 

исследовании DECOPI (DEsobstruction 

COronaire en Post-Infarctus) больные с первым 
Q-ИМ и закрытой инфарктобусловившей артери-
ей были разделены на группу медикаментозного 
лечения и группу, в которой перкутанные коро-
нарные вмешательства выполнялось через 2–15 
сут от начала развития симп томатики. Первичны-
ми конечными точками были кардиальная смерть, 
нефатальный ИМ и желудочковая тахиаритмия. 
Хотя в 6-месячном наблюдении выявили досто-
верную разницу (5%) во ФВ ЛЖ в пользу инвазив-
ной группы, а количество открытых коронарных 
артерий в инвазивной группе было достоверно 
больше (82,8% против 34,2%), наблюдение в тече-
ние в среднем 34 мес показало почти одинаковые 
результаты по первичным конечным точкам меж-
ду группой медикаментозного лечения и группой 
перкутанных коронарных вмешательств (8,7% 
против 7,3% соответственно). Поскольку коли-
чество больных, участвовавших в исследовании, 
было меньше запланированного и, следователь-
но, количество осложнений также было меньше, 
то достоверность результатов этого исследования 
существенно снижена. Таким образом, хотя «ги-
потеза позднего открытия артерии» представля-
ется привлекательной, для окончательных выво-
дов необходимы результаты исследования OAT 
(Occluded Artery Trial). В настоящее время еще нет 
полного согласия по лечебным рекомендациям 
для этой группы больных.

УРГЕНТНОЕ ПЕРКУТАННОЕ 
КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО 
ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Клинически кардиогенный шок опреде-

ляется следующими показателями: падением 
САД <90 мм рт. ст, капиллярным блоком с дав-
лением >20 мм рт. ст или сердечным индексом 
<1,8 л/мин/м² (рекомендации Европейского кар-
диологического общества по ведению острого ИМ 
с элевацией 

ST). В этих ситуациях перкутанное 

коронарное вмешательство или хирургическое 
вмешательство являются процедурами, спасаю-
щими жизнь больного; их необходимо выполнять 
в кратчайшие сроки. В тех случаях когда обстоя-
тельства не позволяют провести механическую 
реваскуляризацию или же ее можно выполнить 
только с большой отсрочкой, необходимо прово-
дить тромболитичес кую терапию. Независимо от 
вида проводимого лечения, смертность от кардио-
генного шока у женщин выше, чем у мужчин.

В 2 рандомизированных контролированных 

исследованиях (SHOCK (Should We Emergently 
Revascularize Occluded Coronary Arteries for 
Cardiogenic Shock) и SMASH (Swiss Multicenter 
trial of Angioplasty SHock)) оценивали раннюю 
(перкутанное коронарное вмешательство или 
АКШ) реваскуляризацию у больных с кардиоген-
ным шоком, который возник в результате острой 
дисфункции ЛЖ при остром ИМ с элевацией 
сегмента 

S–T. Перкутанное коронарное вмеша-

тельство при кардиогенном шоке отличается от 
перкутанного коронарного вмешательства при 
остром ИМ, не сопровождающемся кардиоген-
ным шоком, с элевацией 

ST двумя особенностя-

ми: 1) обычное временное окно для проведения 
перкутанного коронарного вмешательства (12 ч от 
начала симптоматики) должно быть расширено; 
2) при многососудистом поражении обязательно 
должна быть рассмотрена возможность проведе-
ния многососудистого перкутанного коронарного 
вмешательства. Все исследования, посвященные 
первичному перкутанному коронарному вмеша-
тельству, рассматривали тактику ургентной ре-
васкуляризации только одного инфарктобусло-
вившего сосуда. Только при кардиогенном шоке 
рекомендуется выполнять перкутанные коронар-
ные вмешательства в местах всех значительных 
повреждений. Обязательно должен быть рассмо-
трен вопрос баллонной контрпульсации. Если не 
удается выполнить сравнительно полную перку-
танную реваскуляризацию, в этих случаях сле-
дует проводить шунтирующую операцию. В ис-
следовании Benchmark Counterpulsation Outcome 
Registry (25 

136 пациентов) внутрибольничная 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   845

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

смертность среди больных, которым проводи-
ли только медикаментозное лечение, составила 
32,5%; при перкутанном вмешательстве — 18,8%, 
при хирургическом вмешательстве — 19,2%. Не-
обходимо помнить, что смертность среди боль-
ных с кардиогенным шоком при остром ИМ без 
элевации 

ST такая же, как и среди больных с кар-

диогенным шоком при остром ИМ с элевацией 
ST. Внутригоспитальная смертность у больных с 
кардиогенным шоком при остром ИМ остается 
высокой. Среди больных в возрасте старше 75 лет 
с острым ИМ, осложненном кардиогенным шо-
ком, результаты лечения будут лучше ожидаемых 
в случае проведения раннего перкутанного коро-
нарного вмешательства. В этой группе пациентов 
из тех 56%, которые выживают в стационаре, от-
мечается 75% выживаемость в течение 1 года. В 
последние годы отмечают увеличение количества 
реваскуляризаций среди больных с кардиогенным 
шоком, вероятно, вследствие участившегося на-
правления больных в стационары, где проводят 
такие процедуры (Рекомендации для проведения 
ургентного перкутанного коронарного вмеша-
тельства больным с кардиогенным шоком: IC). 

МИНИМИЗАЦИЯ ОТСРОЧКИ НАЧАЛА 
ЛЕЧЕНИЯ

Существует единодушное мнение, что для 

всех видов интервенционного лечения пациентов 
с острым ИМ с элевацией 

ST (табл. 1.44), должны 

быть приложены все усилия, чтобы максимально 
уменьшить срок от начала развития загрудинной 
боли и другой симптоматики до начала безопас-

ной и эффективной реперфузионной тактики 
лечения больных с острым ИМ и элевацией 

ST. 

Уменьшение общего времени ишемии является 
решающим не только при проведении тромбо-
лизиса, но и при выполнении первичного перку-
танного коронарного вмешательства (рис. 1.134). 
Уменьшение сроков от начала симп томатики до 
начала лечения достоверно улучшает клиниче-
ский исход, в то время как увеличение этих сро-
ков ассоциируется с ухудшением перфузии мио-
карда, независимо от состояния эпикардиального 
кровотока. Усилия по минимизации отсрочки 
должны начинаться с повышения информирова-
ности населения и включать улучшение органи-
зации скоропомощной службы, как и оптимиза-
цию проведения процедур в больницах и частных 
клиниках (см. рис. 1.134). Если предполагается 
выполнение первичного перкутанного коронар-
ного вмешательства, все усилия должны быть на-
правлены на то, чтобы время от первого контакта 
с врачом (от момента госпитализации) до перку-
танного коронарного вмешательства составляло 
<90 минут, включая время «от двери до баллона». 
Время «от двери до баллона» может быть умень-
шено при прямом направлении больных с острым 
ИМ и элевацией 

ST в катетеризационную лабора-

торию, минуя блок интенсивной терапии. Одна-
ко больным с более длительной отсрочкой также 
должно проводиться первичное перкутанное ко-
ронарное вмешательство, даже если время от на-
чала симптоматики составляет 3 ч. Вопрос о про-
ведении реперфузионной терапии с применением 
фибринолитиков второго – третьего поколения 

Таблица 1.44

Показания к ПКВ при ОКС с элевацией ST (острый ИМ с элевацией ST)

Процедура

Показания

Класс рекомен-

даций и уровень 

доказательности

Рандомизирован-

ные исследования 

для уровня A или B

Первичное ПКВ

Больные с загрудинной болью или другой 
симптоматикой <12 ч; время от квалифици-
рованного врачебного контакта до ПКВ <90; 
опытная процедурная бригада

IA

PAMI, GUSTO-IIB, 

C-PORT, PRAGUE-1 

и -2, DANAMI-2

Первичное стенти-
рование

Стентирование во время первичного ПКВ

IA

Zwolle, Stent-PAMI, 

CADILLAC

Первичное ПКВ

При противопоказаниях к тромболизису

IC

—

Первичное ПКВ

Предпочтительнее тромболизиса, если время 
от начала симптоматики составляет >3 и <12 ч 

IC

—

Спасающее ПКВ

Если тромболизис безуспешен в течение 
45–60 мин от момента его начала

IB

REACT

Ургентное (много-
сосудистое) ПКВ

При кардиогенном шоке, даже в сроки >12 ч 
(до 36 ч) с контрпульсатором

IC

—

Рутинная корона-
рография и, по воз-
можности, ПКВ

До 24 ч после тромболизиса, независимо 
от наличия боли или других проявлений ише-
мии

IA

SIAM III, GRACIA-1, 

CAPITAL-AMI

ПКВ при ишемии 
после успешной ТЛТ

Внутрибольничная стенокардия и/или ишемия 
при (первом) остром ИМ, леченным с помо-
щью ТЛТ

IB

DANAMI-1

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

846  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

может быть рассмотрен только при вероятной 
значительной отсрочке начала первичного пер-
кутанного коронарного вмешательства (>2–3 ч 
от момента поступления).

Рис. 1.134. 

Возможные варианты отсрочки на-

чала реперфузионной терапии у больных 
с острым ИМ с элевацией ST 

Отсрочка начала лечения зависит не столько 

от доклинической организации помощи (также 
как и внутрибольничной помощи), сколько от 
грамотности больных, которая позволяет ми-
нимизировать время от начала заболевания до 
звонка в скорую помощь.

Показания к перкутанному коронарному вмеша-

тельству при остром коронарном синдроме с элева-
цией ST (острый ИМ с элевацией ST)

Можно сделать вывод, что для больных 

с острым ИМ и элевацией 

ST первичное пер-

кутанное коронарное вмешательство является 
операцией выбора, если пациенты находятся в 
клинике, где есть возможность выполнить пер-
кутанное коронарное вмешательство и имеется 
опытный персонал. Больных, имеющих противо-
показания к тромболизису, следует немедленно 
направить на первичное перкутанное коронарное 
вмешательство, поскольку только эта процедура 
позволяет открыть у них коронарную артерию. 
Ургентное перкутанное коронарное вмешатель-
ство с полной реваскуляризацией является про-
цедурой, спасающей жизнь больным с кардио-
генным шоком, и ее проведение должно быть рас-
смотрено в самые ранние сроки. В исследованиях, 

в которых больных направляли на первичное пер-
кутанное коронарное вмешательство в специали-
зированные кардиохирургические отделения, от-
метили, что, по сравнению с тромболизисом, пер-
вичное перкутанное коронарное вмешательство 
дает лучшие клинические результаты, несмотря 
на значительную отсрочку начала лечения от мо-
мента рандомизации. Пре имущество первичного 
перкутанного коронарного вмешательства перед 
тромболизисом особенно выражено в тех случаях, 
когда первичное перкутанное коронарное вме-
шательство и тромболизис проводят между 3 и 
12 ч от начала симптоматики. Это преимущество 
выражается в лучшей сохранности миокарда при 
выполнении первичного перкутанного коронар-
ного вмешательства. Более того, при увеличении 
времени от начала заболевания до начала тромбо-
лизиса увеличивается количество значительных 
неблагоприятных кардиальных событий; увели-
чение времени при выполнении первичного пер-
кутанного коронарного вмешательства не влияет 
на уровень значительных неблагоприятных кар-
диальных событий. 

Обе реперфузионные тактики, применяемые 

в течение первых 3 ч, одинаково эффективно 
уменьшают зону инфаркта и снижают смерт-
ность. Таким образом, тромболизис все еще мож-
но рассматривать как действенную альтернативу 
первичному перкутанному коронарному вмеша-
тельству, если его проводить в течение первых 3 ч 
от начала симптоматики. Первичное перкутан-
ное коронарное вмешательство, по сравнению с 
тромболизисом, достоверно уменьшает количе-
ство инсультов. Поэтому с целью профилактики 
инсультов в первые 3 ч от начала симптоматики 
предпочитают проводить первичное перкутан-
ное коронарное вмешательство, а не тромбо-
литическую терапию. В сроки от 3 до 12 ч также 
предпочитают выполнять первичное перкутан-
ное коронарное вмешательство, поскольку оно 
лучше спасает миокард и не осложняется таким 
количеством инсультов, как тромболизис. В на-
стоящий момент нет доказательств, позволяю-
щих рекомендовать фацилитивное перкутанное 
коронарное вмешательство.

В тех случаях, когда тромболитическая тера-

пия неэффективна в течение первых 45–60 мин 
от ее начала, рекомендуется выполнять спасаю-
щее перкутанное коронарное вмешательство. Ре-
комендуется проведение рутинной коронарогра-
фии и при возможности перкутанное коронар-
ное вмешательство в течение первых 24 ч после 
успешного тромболизиса даже при отсутствии 
симптоматики и доказуемой ишемии, поскольку 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   847

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

эта тактика улучшает результаты лечения. Если 
проведение перкутанного коронарного вмеша-
тельства в первые 24 ч было невозможным, а у 
больных, несмотря на успешную тромболити-
ческую терапию, имеются доказательства спон-
танной или нагрузочной ишемии, пациентов не-
обходимо направлять на коронарографию и ре-
васкуляризацию, независимо от максимальной 
медикаментозной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Albiero R., Hall P., Itoh A. et al. (1997) Results of a consecutive series of 

patients receiving only antiplatelet therapy after optimized stent implantation 
Comparison of aspirin alone versus combined ticlopidine and aspirin therapy 
Circulation, 95: 1145–1156. 

2. 

Alcan K.E., Stertzer S.H., Wallsh E. et al. (1983) The role of intra-aortic balloon 
counterpulsation in patients undergoing percutaneous transluminal coronary 
angioplasty. Am. Heart J. 105 (3): 527–530. 

3.  Andrade J., Hiady V. (1987) Plasma protein absorption. The big twelve. In: 

Leonard E., Turitto V., Vroman L. (Eds.) Blood in Contact with Natural and 
Artifi cial Surfaces.  New York Academy of Science? New York, 158–172. 

4. 

Anwar A., Mooney M.R., Stertzer S.H. (1990) Intra-aortic balloon counterpulsation 
for elective coronary angioplasty in the setting of poor left ventricular function. 
A two center experience. J. Invas. Cardiol., 1(4): 175–180. 

5. 

Ardehali A., Ports T.A. (1990) Myocardial oxygen supply and demand. Chest, 
98: 699–705.

6. 

Ayers S.M. (1988) The prevention and treatment of shock in acute myocardial 
infarction. Chest, 93(Suppl. I): 17S–21S. 

7.  Ballantyne C.M., Verani M.S., Short D. (1987) Delayed recovery of severely 

«stunned» myocardium with the support of a left ventricular assist device after 
coronary artery bypass graft surgery. J. Am. Coll. Cardiol., 10 (3): 710–712. 

8.  Barragan P., Samsous J., Silvestn M. et al. (1997) Coronary artery stenting 

without anticoagulation, aspirin, ultrasound guidance, or high balloon pressure 
prospective study of 1051 consecutive patients. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 42: 
367–373. 

9.  Bavaria J.E., Furukawa S., Kreiner G. (1990) Effect of circulatory assists 

devices on stunned myocardium. Ann. Thorac. Surg., 49: 123–128. 

10.  Bellinger R.L., Califf R.M., Mark D.B. (1988) Helicopter transport of patients 

during acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 61: 718–722. 

11.  Berger P.B., Bell M.R., Hasdai D. et al. (1999) Safety and effi cacy of ticlopidine 

for only 2 weeks after successful mtracoronary stent placement. Circulation, 
99: 248–253.

12.  Berger R.L., Saini V.K., Long W. (1973) The use of diastolic augmentation with 

the intra-aortic balloon in human septic shock with associated coronary artery 
disease. Surgery, 74(4): 601–606. 

13.  Bertrand M.E., Legrand V., Boland J. et al. (1998) Randomized multicenter 

comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy m 
unplanned and elective coronary stenting. The Full Anticoagulation versus 
Aspirin and Ticlopidine (FANTASTIC) Study. Circulation, 98: 1597–1603.

14.  Bitti J.A., Strony J., Bnnker J.A. et al. (1995) Treatment with bivalirudin (Hirulog) as 

compared with heparin during coro¬nary angioplasty for unstable or postinfarction 
angina Hirulog Angioplasty Study Investigators. N. Engl. J. Med., 333: 764–769. 

15.  Bolooki H. (1989) Emergency cardiac procedures in patients in cardiogenic 

shock due to complications of coronary artery disease. Circulation, 79 
(Suppl. l): l–137–l–148. 

16.  Braunwald E., Gurfmkel E. (1999) Advances in unstable angina the role of low 

molecular weight heparins Introduction and Chairmen’s summary. Heart, 82 
(Suppl. 1): II–121. 

17.  Braunwald E., Kloner R.A. (1982) The stunned myocardium: Prolonged, post–

ischemic ventricular dysfunction. Circulation, 66(6): 1146–1149. 

18.  Braunwald E., Rutherford J.D. (1986) Reversible ischemic left ventricular 

dysfunction: Evidence for the «hibernating myocardium». J. Am. Coll. Cardiol., 
8(6): 1467–1470. 

19.  Buchwald A.B., Hammerschmldt S., Stevens J. et al. (1996) Inhibition of neointimal 

proliferation after coronary angioplasty by low molecular weight heparin (clivarine) 
and polyethyleneglycol hirudin. J. Cardiovasc. Pharmacol., 28: 481–487. 

20.  Califf R.M., Ohman E.M. (1990) Reocclusion after thrombolytic therapy and 

percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cardiac. Assists., 5(2): 1–6. 

21.  CAPRIE Steering Committee A randomised, blinded trial of clopidogrel versus 

aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) (1996) Lancet, 348: 
1329–1339. 

22.  Clinical Application of Infra-Aortic Balloon Pump. Second Edition. Bolooki H. 

(Ed.) (1984) Futura Publishing Company Inc. 

23.  Cohen M., Demers C., Gurfmkel E.P. et al. (1997) A comparison of low 

molecular weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary 
artery disease Effi cacy and Safety of Subcutaneous Enoxapann in Non Q Wave 
Coronary Events Study Group. N. Engl. J. Med., 337: 447–452. 

24.  Coller B. (1992) Platelets in cardiovascular thrombosis and thrombolysis In Fozzard 

et al. The Heart and Cardiovascular System New York, Raven Press, 219–273. 

25.  Coller B.S. (1985) A new munne monoclonal antibody reports an activation 

dependent change in the conformation and/or microenvironment of the platelet 
glycoprotem IIb/IIIa complex. J. Clin. Invest., 76: 101–108. 

26.  Coller B.S., Folts J.D., Scudder L.E. et al. (1986) Antithrombotic effect 

of a monoclonal antibody to the platelet glycoprotem IIb/IIIa receptor in an 
experimental animal model. Blood, 68: 783–786. 

27.  Colombo A., Hall P., Nakamura S. et al. (1995) Intra¬coronary stenting 

without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. 
Circulation, 91: 1676–1688. 

28.  Costa M.A., Sabat M., van der Giessen W.J. et al. (1999) Late coronary 

occlusion after intracoronary brachytherapy. Circulation, 100: 789—792. 

29.  de Jaegere P., Mudra H., Figulla H. et al. (1998) Intravascular ultrasound 

guided optimized stent deployment Immediate and 6 months clinical and 
angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries 
Study (MUSIC Study). Eur. Heart J., 19: 1214–1223. 

30.  Demas C., Flancbaum L., Scott G. (1987) The intra-aortic balloon pump as an 

adjunctive therapy for severe myocardial contusion. Am. J. Emerg. Med., 5(6): 
499–502. 

31.  Emmerman C.L., Pinchak A.C., Hagen J.F. et al. (1989) Hemodynamic effects 

of the intraaortic balloon pump during experimental cardiac arrest. Am. J. 
Emerg. Med., 7: 373–383. 

32.  Eow molecular weight heparin during instability in coronary artery disease, 

Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group [see 
comments] (1996) Lancet, 347: 561–568. 

33.  Faxon D.P., Spiro T.E., Minor S. et al. (1994) Eow molecular weight heparin 

in prevention of restenosis after angioplasty Results of Enoxaparin Restenosis 
(ERA) Trial. Circulation, 90: 908–914. 

34.  Ferguson J., Waly H., Wilson J. (1998) Fundamentals of coagulation and 

glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition. Eur. Heart J., 19 (Suppl. D): D3–D9. 

35.  Fisch C., DeSanctis R.W., Dodge H.T. et al. (1988) Guidelines for percutaneous 

transluminal coronary angioplasty. Circulation, 78(2): 486–502. 

36.  Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al. (1994) A randomized comparison of 

coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery 
disease. Stent Restenosis Study Investigators. N. Engl. J. Med., 331: 496–501. 

37.  Folts J. (1995) Drugs for the prevention of coronary thrombosis from animal 

model to clinical trials. J. Cardiovasc. Drugs. Ther, 9: 31–43. 

38.  Fuchs R.M., Brin K.P., Brinker J.A. et al. (1983) Augmentation of regional 

coronary blood fl ow by intra-aortic balloon counterpulsation in patients with 
unstable angina. Circulation, 68: 111–123. 

39.  Funk M., Gleason J., Foell D. (1989) Lower limb ischemia related to the use of 

the intra-aortic balloon pump. Heart and Lung, 18: 542–552. 

40.  Gawaz M., Neumann F.J., Ott I. et al. (1996) Platelet activation and coronary 

stent implantation Effect of antithrombotic therapy. Circulation, 94279–94285. 

41.  George B.S. (1988) Thrombolysis and intra-aortic balloon pumping following acute 

myocardial infarction-Experience in four TAMI studies. Cardiac. Assists., 4(3): 1–6. 

42.  Georgen R.F., Dietrick J.A., Pifarre R. (1989) Placement of intra-aortic balloon 

pump allows defi nitive biliary surgery in patients with severe cardiac disease. 
Surgery, 106(4): 808–814. 

43.  Goods C.M., al Shaibi K.F., Liu M.W. et al. (1996) Comparison of aspirin alone 

versus aspirin plus ticlopidine after coronary artery stenting. Am. J. Cardiol., 
78: 1042–1044. 

44.  Goodwin M., Hartman J., McKeever L. et al. (1989) Safety of intra-aortic 

balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction receiving 
streptokinase intravenously. Am. J. Cardiol., 64: 937–938. 

45.  Gottlieb S.O., Brinker J.A., Borken A.M. et al. (1984) Identifi cation of patients 

at high risk for complications of intra-aortic balloon counterpulsation: A multi-
variate risk factor analysis. Am. J. Cardiol., 53: 1135–1139. 

46.  Gottlieb S.O., Chew P.H., Chandra N. (1986) Portable intraaortic balloon 

counterpulsation: Clinical experience and guidelines for use. Cath. Cardiovasc. 
Diag., 12: 18–22. 

47.  Grotz R.L., Yeston N.S. (1989) Intra-aortic balloon counterpulsation in high-

risk cardiac patients undergoing non-cardiac surgery. Surgery, 106(1): 1–5. 

48.  Gunnar R.M., Boudillon P.D.V., Dixon D.W. (1990) Guidelines for the early 

management of patience with acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 
16: 249–292. 

49.  Gunnar R.M., Loeb H.S. (1983) Shock in acute myocardial infarction: Evolution 

of physiologic therapy. J. Am. Coll. Cardiol., 1: 154–163. 

50.  Gurfmkel E.P., Manos E.J., Mejail R.I. et al. (1995) Low molecular weight 

heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina 
and silent ischemia. J. Am. Coll. Cardiol., 26: 313–318.