Руководство по кардиологии - часть 218

876  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

бронхиального кровообращения. Таким образом, 
больных с подозрением на ТЭЛА следует рассма-
тривать в качестве потенциальных кандидатов для 
проведения тромболитической терапии при раз-
витии новых симптомов заболевания в течение 
2 нед, предшествующих госпитализации.

Проведено несколько рандомизированных 

контролируемых клинических исследований, в ко-
торых оценивали эффективность и безопасность 
тромболитической терапии на фоне назначения 
гепарина по сравнению с введением гепарина 
в режиме монотерапии у больных с острой ТЭЛА. 
Метаанализ 9 из них (суммарно включен 461 боль-
ной) не выявил достоверного снижения смертно-
сти (рис. 1.18) или повторной эмболизации ЛА при 
применении фибринолитических средств. Однако 
снижение частоты развития каждого из неблаго-
приятных событий практически на 40% при приме-
нении тромболитической терапии позволяет пред-
положить необходимость включения большего ко-
личества больных для достижения статистически 
достоверных отличий. Хотя показания к проведе-
нию тромболитической терапии при ТЭЛА до сих 
пор строго не определены, пациенты c массивной 
ТЭЛА (гемодинамическая нестабильность и дис-
функция ПЖ) теоретически должны иметь макси-
мальные преимущества от ее проведения. 

Небольшое исследование, в которое было 

включено 8 больных с массивной ТЭЛА и шоком, 
является сегодня единственным, в котором проде-
монстрировано достоверное снижение смертности 
вследствие применения фибринолитических пре-
паратов при данной патологии. Это исследование 
было прекращено по этическим соображениям 
после того, как 4 больных, которым проводили 
тромболитическую терапию (стрептокиназа в дозе 
1 500 000 МЕ внутривенно в течение 1 ч на фоне 
антикоагулянтной терапии гепарином), остались 
живы, а 4 пациентов, получавших только гепарин, 
умерли. В 2004 г. опубликован анализ 5 исследо-
ваний, включавших больных с массивной ТЭЛА. 

Применение тромболитической терапии у этой 
категории пациентов сопровождалось снижением 
риска развития смерти или повторной эмболиза-
ции на 55% (табл. 1.10).

Рис. 1.18. 

Относительный риск смерти при про-

ведении тромболитической терапии по 
сравнению с гепарином (по данным мета-
анализа G. Thabut и соавт., 2002)

В 1997 г. S. Konstantinides и соавторы при ана-

лизе данных неконтролируемого обсервационного 
исследования установили снижение смертности 
при использовании тромболитических препартов 
в группе гемодинамически стабильных больных 
с ТЭЛА и перегрузкой ПЖ (субмассивная ТЭЛА). 
В более позднем контролируемом исследовании 
эти данные не подтвердились, однако было от-
мечено уменьшение потребности в проведении 
ургентных инвазивных вмешательств у этой кате-
гории больных пос ле тромболитической терапии. 
По данным украинских авторов (Поливенок И.В. 
и соавт., 2002), проведение тромболитической те-
рапии стрептокиназой (в дозе 1,5 млн МЕ в течение 
60–90 мин) позволяло достоверно снизить смерт-
ность больных с субмассивной ТЭЛА (на 21,3%). 
Однако повышение частоты больших кровотече-

Таблица 1.10 

Частота смерти/рецидива ТЭЛА у больных, получавших тромболитическую терапию или 

гепарин по результатам контролируемых рандомизированных исследований

Исследование

Смерть/рецидив ТЭЛА

Отношение 

рисков

95% доверительный 

интервал

Тромболизис

Гепарин

UPET (1973)

10/82

14/78

0,63

0,26–1,53

Тиббут и соавт. (1974)

0/13

1/17

0,41

0,02–0,83

Ли и соавт. (1978)

1/14

2/11

0,35

0,03–4,42

Доттер и соавт. (1979)

1/15

3/16

0,31

0,03–3,36

Джерджес — Санчес и 
соавт. (1995)

0/4

4/4

0,01

0,00–0,77

Всего

12/128

24/126

0,45

0,22–0,92

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   877

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

ний ставит под сомнение преимущества фибри-
нолитической терапии у больных с субмассивной 
ТЭЛА. Только проведение большого рандомизи-
рованного, контролируемого исследования может 
окончательно решить этот вопрос. Применение 
тромболитических средств у больных со стабиль-
ной гемодинамикой без признаков перегрузки ПЖ 
сердца не приводит к улучшению клинического 
течения заболевания и поэтому считается необ-
основанным. 

По данным отдельных исследований и прове-

денных метаанализов, применение тромболитиче-
ских препаратов приводит примерно к двукратно-
му увеличению количества больших кровотечений 
(внутричерепные, ретроперитонеальные или на-
ружные кровотечения, потребовавшие перелива-
ния крови) (рис. 1.19). Риск развития кровотечений 
после фибринолиза для больных, после проведе-
ния ангиографии составляет около 14%. При этом 
около 40% общего их количества являются крово-
течения из места пункции, а внутричерепные кро-
воизлияния составляют 1,9% общего количества 
геморрагических осложнений. Вероятность разви-
тия геморрагий у больных с неинвазивной диагно-
стикой ТЭЛА изучена плохо, хотя в двух проведен-
ных исследованиях больших кровотечений у этой 
категории больных не отмечено. Таким образом, 
у каждого больного перед проведением тромболи-
тической терапии следует оценивать степень риска 
геморрагических осложнений. Это также обуслов-
лено тем, что большинство больных с ТЭЛА имеют 
целый ряд сопутствующих заболеваний. 

Рис. 1.19. 

Относительный риск больших кровотече-

ний при проведении тромболитической те-
рапии по сравнению с гепарином (по данным 
метаанализа G. Thabut и соавт., 2002)

В целом вероятность кровотечения у больных 

с массивной ТЭЛА является высокой независимо 
от того, проводится ли только антикоагулянтная 

терапия или совместно антикоагулянтная и тром-
болитическая терапия. Вероятность кровотечений 
повышается с возрастом больного. Так, средний 
возраст больных, у которых отмечали развитие 
большого кровотечения после проведения тром-
болитической терапии, составил 63 года, тогда 
как средний возраст больных без геморрагических 
осложнений был 56 лет (p=0,005). Было установ-
лено, что каждый год жизни повышает вероят-
ность кровотечения примерно на 4%. Повышение 
(ИМТ более 30 кг/м

2

) или снижение (менее 70 кг) 

массы тела, женский пол, АГ и проведение ангио-
графии также являются независимыми фактора-
ми риска геморрагий. Абсолютные и относитель-
ные противопоказания к проведению тромболи-
тической терапии у больных с ТЭЛА приведены 
в табл. 1.11. 

Таблица 1.11 

Противопоказания к проведению 

тромболитической терапии у больных с ТЭЛА

Абсолютные противопоказания

Активное внутреннее кровотечение
Внутричерепное кровоизлияние

Относительные противопоказания

Обширное хирургическое вмешательство, родоразре-
шение, органная биопсия или пункция не подлежащего 
прижатию сосуда на протяжении ближайших 10 дней
Геморрагический инсульт, перенесенный в предше-
ствующие 2 мес
Перенесенное в предшествующие 10 дней 
желудочно-кишечное кровотечение
Травма, перенесенная в предшествующие 15 дней
Нейро- или офтальмологическое хирургическое 
вмешательство в течение ближайшего месяца
Неконтролируемая АГ (САД >180 мм рт. ст.; ДАД 
>110 мм рт. ст.)
Проведение сердечно-легочной реанимации
Количество тромбоцитов <100 000/мм

3

, протромби-

новое время менее 50%
Период беременности
Бактериальный эндокардит
Диабетическая геморрагическая ретинопатия

До настоящего времени ни один из тромболи-

тических препаратов не продемонстрировал преи-
муществ перед остальными в плане эффективности 
лечения больных с ТЭЛА. Однако риск прогресси-
рования артериальной гипотензии при примене-
нии стрептокиназы у больных с массивной ТЭЛА 
делает назначение альтеплазы и урокиназы более 
предпочтительным. При применении урокиназы 
(4400 МЕ/кг/ч в течение 12–24 ч) риск развития 
больших кровотечений составляет около 28%, при 
введении альтеплазы в дозе 100 мг в течение 2 ч — 
21–24%, а в дозе 0,6 мг/кг в течение 15 мин — 11%. 

878  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

Ввведение альтеплазы (100 мг в течение 2 ч) по-
зволяет быстрее достигнуть тромболитического и 
гемодинамического эффекта, чем проведение дру-
гих режимов тромболитической терапии. В связи 
с этим единственным фибринолитическим режи-
мом, одобренным Управлением по контролю за 
пищевыми продуктами и лекарственными сред-
ствами США (FDA) для использования у больных 
с массивной ТЭЛА, является введение альтеплазы 
(тканевой аткиватор плазминогена) в дозе 100 мг 
в течение 2 ч. По существующим рекомендациям 
перед введением альтеплазы инфузия гепарина 
должна быть прекращена. После окончания тром-
болитической терапии определяется АЧТВ. При 
его значении >80 с возобновляется инфузия гепа-
рина без предварительного болюсного введения, а 
при значении АЧТВ более 80 с — антикоагулянтная 
терапия не проводится. При этом АЧТВ повторно 
определяют через 4 ч. В подавляющем большин-
стве случаев повторный анализ позволяет возобно-
вить терапию гепарином (АЧТВ менее 80 с).

Относительно новым тромболитическим пре-

паратом, который может применяться у больных 
с ТЭЛА, является тенектеплаза (TNK–tPA). Тенек-
теплаза имеет ряд существенных преимуществ пе-
ред своими предшественниками, которые заклю-
чаются в большей фибриноспецифичности, рези-
стентности к инактивации, а также возможности 
в/в болюсного введения (за 5–10 с) и дозирования 
на кг массы тела больного. Болюсное введение этого 
препарата на фоне гепаринотерапии по сравне нию 
с назначением только гепарина в настоящее время 
изучается в 

проспективном рандомизированном 

двойном слепом плацебо-контролируемом иссле-
довании (

Tenecteplase Pulmonary Embolism Italian 

Study) у больных с субмассивной ТЭЛА. В этом ис-
следовании принимают участие около 30 центров 
по всей Италии. Ожидается набор около 180 паци-
ентов с субмассивной ТЭЛА — 90 человек в группе 
для получения тенектеплазы и 90 человек в группе 
антикоагулянтной терапии.

Таким образом: 
• Терапевтическое «окно» для проведения 

тромболитической терапии у больных с ТЭЛА 
составляет до 14 дней от развития симптомов 

• Тромболитическая терапия показана всем 

больным с массивной ТЭЛА

• Большинство противопоказаний для про-

ведения тромболитической терапии при массив-
ной ТЭЛА являются относительными

• С учетом эффективности и безопасности 

предпочтительным режимом тромболитической 
терапии при ТЭЛА является системное введение 
100 мг альтеплазы в течение 2 ч

• Эффективность тромболитических препара-

тов у больных с субмассивной ТЭЛА (гипокине-
зия ПЖ) не доказана, однако ввиду клинической 
целесообразности может проводиться по усмо-
трению лечащего врача 

• Тромболитическая терапия не показана ге-

модинамически стабильным больным без при-
знаков перегрузки/дисфункции ПЖ.

Хирургическая эмболэктомия
Несмотря на отсутствие больших рандомизиро-

ванных клинических исследований, которые про-
демонстрировали бы уменьшение летальности при 
проведениии тромболитической терапии у боль-
ных с ТЭЛА, по существующим рекомендациям эта 
методика проведения реперфузии остается предпо-
чтительной. В то же время по данным целого ряда 
международных регистров в реальной клинической 
практике количество больных с противопоказани-
ями для проведения фибринолитической терапии 
и частота ее осложнений существенно выше, чем 
в тщательно контролируемых клинических ис-
следованиях. Так, по данным регистра MAPPET 
(Management Strategies and Prognosis in Patients with 
Pulmonary Embolism), у 40% больных с ТЭЛА, ко-
торым проводилась фибринолитическая терапия, 
имелось хотя бы одно относительное противопо-
казание. При этом около трети пациентов с мас-
сивной ТЭЛА имеют абсолютные противопоказа-
ния для фибринолитической терапии. В регистре 
ICOPER из 304 больных, которым проводилась 
тромболитическая терапия, у 66 (21,7%) больных 
отмечались большие, а у 9 (3%) – внутричерепные 
кровотечения. Такие неутешительных данные при-
вели к поиску новых методов лечения ТЭЛА и воз-
рождению методов хирургической коррекции. 

Высокая частота периоперационных осложне-

ний и высокая смертность больных при проведе-
нии хирургической эмболэктомии на протяжении 
ряда лет ограничивали использование этого метода 
лечения. Однако усовершенствование техники опе-
ративного вмешательства и методов анестезиологи-
ческой поддержки позволило несколько улучшить 
результаты хирургического лечения. В настоящее 
время хирургическая эмболэктомия является мето-
дом лечения больных с массивной ТЭЛА, пациен-
тов с противопоказаниями к проведению тромбо-
литической терапии, а также при неэффективности 
последней. Наличие тромба в правых отделах сердца 
или незаращение овального отверстия в межпред-
сердной перегородке служат дополнительными 
критериями в пользу хирургического вмешатель-
ства. Результаты оперативного лечения значительно 
лучше при возможности его проведения до развития 
стойкого снижения АД и/или кардиогенного шока.

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   879

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

В настоящее время используют несколько мето-

дик эмболэктомии из ЛА. Эмболэктомия в условиях 
временной окклюзии полых вен не требует сложно-
го технического обеспечения, и ее может в случае 
экстренной необходимости успешно выполнить 
опытный хирург общего профиля. Одним из наибо-
лее опасных этапов подобного вмешательства явля-
ется вводный наркоз, когда может наступить бради-
кардия, гипотензия и асистолия. Усугубление гемо-
динамических расстройств связано с тем, что резко 
дилатированные правые отделы сердца чрезвы-
чайно чувствительны к значительным колебаниям 
внутриплеврального давления, которые возникают 
во время искусственной вентиляции легких. Все ма-
нипуляции по удалению эмболов после пережатия 
полых вен должны длиться не более 3 мин, так как 
этот интервал является критическим для больных, 
операцию которым проводят в условиях тяжелой 
исходной гипоксии. К сожалению, подобная опера-
ция сопровождается очень высокой смертностью. 

Проводится также эмболэктомия в условиях ис-

кусственного кровообращения с использованием 
чресстернального доступа. Вспомогательную вено-
артериальную перфузию проводят на первом этапе 
оперативного вмешательства (до вводного наркоза) 
путем канюлирования бедренных сосудов. Искус-
ственное кровообращение позволяет в значитель-
ной степени обезопасить проведение эмбол эктомии 
у больных с тяжелейшими гемодинамическими рас-
стройствами. Все же смертность после подобных 
вмешательств достигает от 20 до 50%. 

Проведение оперативного вмешательства на 

работающем сердце без пережатия аорты с экс-
тракцией только видимого тромба из основных 
ветвей ЛА позволяло снизить смертность до 11%. 

По относительным показаниям при одно-

стороннем поражении возможно проведение 
хирургической дезобструкции сосудистого русла 
из бокового торакотомного доступа в условиях 
пережатия соответствующей ЛА. 

Чрескожная эмболэктомия, катетерная фраг-

ментация и тромбэктомия

Больные с ТЭЛА зачастую имеют целый ряд 

сопутствующих заболеваний, которые не позво-
ляют провести им тромболитическую терапию 
или хирургическое удаление тромба. Доступ-
ность круглосуточной хирургической помощи 
таким больным в Украине, как и в мире в целом, 
также ограничена. Единственным альтернатив-
ным методом лечения в таком случае является 
чрескожная катетерная тромбэктомия. 

Идеальный катетер для проведения чрескож-

ной тромбэктомии при ТЭЛА должен обладать 
такими свойствами:

1) высокая маневренность, позволяющая осу-

ществить его быстрый пассаж по правым отде-
лам сердца с последующей постановкой в маги-
стральные ЛА;

2) высокая эффективность в удалении обту-

рирующего тромба из магистральных ЛА, позво-
ляющая быстро улучшить гемодинамику, устра-
нить недостаточность ПЖ и кардиогенный шок;

3) высокая безопасность, которая заключа-

ется в отсутствии повреждающего действия на 
структуры сердца или ЛА.

В настоящее время разработан целый ряд раз-

личных катетеров для лечения ТЭЛА. Некоторые 
предназначены для извлечения, другие 

— 

для 

фрагментации, третьи — аспирации тромба.

Большинство доступных сегодня катетеров 

не устраняют тромб полностью, а разбивают 
его на осколки, которые мигрируют в более 
мелкие разветвления ЛА (рис. 1.20). Попереч-
ное сечение периферических сосудов малого 
круга кровообращения примерно в 2 раза боль-
ше, чем магистральных ЛА. Таким образом, 
перераспределение большого центрального 
тромба по дистальным сосудам может быстро 
улучшить гемодинамику с существенным уве-
личением общего легочного кровотока и улуч-
шением функции ПЖ. 

Рис. 1.20. 

Принцип катетерной терапии ТЭЛА. 

Тромб не устраняется полностью, а раз-
бивается на осколки, которые мигрируют 
в более мелкие разветвления ЛА

Успех тромболитической терапии, механиче-

ской тромбэктомии или катетерной фрагмента-
ции тромба тем выше, чем более свежим и рых-
лым является окклюзирующий тромб. Тромбэк-
томию можно применять у пациентов с «возрас-
том» тромба до 3 нед. 

На основании анамнеза заболевания и дан-

ных ангиографии принято выделять три группы 
больных с различной эффективностью катетери-
зационных вмешательств: