Руководство по кардиологии - часть 220

884  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

его антикоагулянтного эффекта. Поэтому именно 
варфарин получил наиболее широкое распростра-
нение в мировой клинической практике и успешно 
используется на протяжении уже более 50 лет.

Таблица 1.15

Схема насыщающей терапии варфарином 

(Kovacs M.J. et al., 2003).

День

Показатель МНО 

(INR)

Доза варфарина, 

мг/сут

1

–

5 

2

–

5 

3

<1,5

1,5–1,9
2,0–2,9

>3,0

10 

5 

2,5

0

4

<1,5

1,5–1,9
2,0–2,9

>3,0

10 

7,5

5 
0

5

<2,0

2,0–2,9

>3,0

10

5
0

6

<1,5

1,5–1,9
2,0–2,9

>3,0

10 

7,5

5 
0

Начальная доза варфарина у больных с ТЭЛА 

обычно составляет 5 мг. Существуют различные 
схемы насыщения варфарином, при этом наи-
большее распространение получила схема, пред-
ставленная в табл. 1.15. 

Время появления противотромботического эф-

фекта одинаково для всех непрямых антикоагулян-
тов и в среднем составляет 3–5 дней. Это связано 
с тем, что полноценное противотромботическое 
действие наступает только тогда, когда снижается 
концентрация всех четырех витамин К-зависимых 
факторов. При этом фактор VII, имеющий самый 
короткий период полувыведения, начинает исче-
зать из плазмы крови уже через несколько часов 
после начала приема препаратов. Именно эти на-
блюдения позволили отказаться от применения 
ударных доз непрямых антикоагулянтов для на-
сыщения, которые не дают дополнительных пре-
имуществ, а могут привести к резкому снижению 
уровня фактора VII в первые 48 ч, вызывая гемор-
рагические осложнения и некрозы кожи. 

Производные индандиона (фениндион) ока-

зывают подобное кумаринам антикоагулянтное 
действие, но не должны быть препаратами перво-
го ряда в связи с высокой частотой вызываемых 
ими побочных эффектов (многообразные кожные 
проявления и гепатотоксическое действие). Ис-
ключение составляют больные с гиперчувстви-

тельностью к производным кумарина и хорошо 
переносящие длительный прием индандионов.

На протяжении всего периода клинического 

применения непрямых антикоагулянтов основным 
методом контроля является определение протром-
бинового времени (ПВ). Этот метод основан на 
активации свертывания крови тканевым экстрак-
том — тромбопластином.  В данную  реакцию  во-
влекаются факторы «внешнего» каскада фибрино-
образования, содержание которых главным образом 
снижается под действием препаратов этого ряда. 

Сегодня для активации свертывания крови 

или плазмы при выполнении данного теста ис-
пользуют около 30 тромбопластинов. Их получа-
ют из различных источников (трупный мозг че-
ловека, мозг кролика или быка и др.). Они разли-
чаются по чувствительности к изменениям свер-
тывания крови под действием антикоагулянтов, 
в неодинаковой степени ингибируются PIVKA 
(белками, образующимися в отсутствие витами-
на К). Это определяет значительные расхожде-
ния в результатах исследований ПВ, проводимых 
различными лабораториями, и затрудняет выра-
ботку единого оптимального уровня гипокоагу-
ляции. На основании предложения ВОЗ были 
прокалиброваны наиболее распространенные 
в мире тромбопластины и создана единая стан-
дартная шкала выражения интенсивности гипо-
коагуляции (относительно Британского сравни-
тельного тромбопластина). Единый показатель 
результатов определения ПВ получил название 
Международного нормализующего отношения 
(МНО). Для проверки уровня гипокоагуляции 
стали применять референтные плазмы, как при-
готовленные искусственно, так и полученные из 
крови больных, принимающих непрямые анти-
коагулянты. Установленные в процессе стандар-
тизации тромбопластинов калибровочные кон-
станты, так называемый международный индекс 
чувствительности (МИЧ), позволили сравнивать 
результаты ПВ независимо от используемого 
тромбопластина. Как правило, в 

инструкции 

к тромбопластину сейчас указывают МИЧ, с по-
мощью которого по формуле можно определить 
МНО: [МНО = (ПВ больного/ПВ донора)

МИЧ

].

После насыщения варфарином дальнейшую 

коррекцию дозы осуществляют в зависимости 
от МНО, которое должно оставаться на уровне 
2,0–3,0. 

Следует помнить, что целый ряд продуктов 

питания и лекарственных средств могут влиять 
на антикоагулянтный эффект варфарина, явля-
ясь источником поступления витамина К или 
влияя на метаболизм варфарина. Продукты, со-

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   885

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

держащие витамин К в большом количестве, и 
тем самым снижающие эффективность кумари-
новых производных, а также препараты, которые 
снижают/повышают их эффективность, пред-
ставлены в табл. 1.16. 

Таблица 1.16

Продукты питания и лекарственные 

средства, влияющие на эффективность 

пероральной антикоагулянтной терапии 

варфарином

Продукты, 

содержащие 

большое 

количество 

витамина К

Лекарственные средства, изме-

няющие эффективность терапии 

варфарином

 Снижающие

 Повышающие

Брюссель-
ская капуста
Белокочан-
ная капуста
Зеленый чай
Шпинат
Авокадо
Брокколи
Цветная ка-
пуста
Салат
Печень
Соя, соевое 
масло
Зеленый лук

Гризеофульвин
Эстрогены
Фенитоин
Барбитураты
Спиронолактон
Пероральные 
контрацептивы
Сукральфат
Рифампицин
Колестирамин
Колестипол
Карбамазепин

Салицилаты
Сульфаниламиды
Хлоралгидрат
Этакриновая кис-
лота
Клофибрат
Гемфиброзил
Кетоконазол
Анаболические 
стероиды
Циметидин
Аллопуринол
Пероральные 
антибиотики
Метронидазол
Парацетамол
Сулиндак

Общая длительность лечения непрямыми 

антикоагулянтами должна составлять не менее 
3 мес. В некоторых случаях, например, у больных 
с отчетливо выраженным гиперкоагуляционным 
синдромом, непрямые антикоагулянты приме-
няют в течение года и более. Схема проведения 
антикоагулянтной терапии у больных с ТЭЛА 
представлена на рис. 1.23.

К наиболее частым 

осложнениям терапии не-

прямыми антикоагулянтами относятся кровоте-
чения, поэтому их применение противопоказано 
пациентам с пептической язвой желудка и две-
надцатиперстной кишки, неспецифическим яз-
венным колитом, геморрагическими диатезами 
и другими заболеваниями, характеризующимися 
повышенным риском геморрагий. При возник-
новении кровотечений на фоне приема непрямых 
антикоагулянтов необходимо отменить прием 
этих препаратов. Внутривенно вводят антагонист 
непрямых  антикоагулянтов — витамин К  в  дозе 
5–10 мг ежедневно. Следует помнить, что мак-
симальную эффективность препарата отмечают 
только через 20–24 ч после введения. Поэтому 

при необходимости срочной остановки крово-
течения следует провести трансфузию свежеза-
мороженной плазмы крови в дозе 10–20 мл/кг, 
одновременно начав терапию витамином К. 

Профилактика тромбоэмболических осложнений 

у больных, находящихся на лечении в стационаре

Профилактика ТЭЛА и тромбоза глубоких вен 

нижних конечностей является одной из основных 
задач в тактике ведения пациентов, находящихся 
на лечении в стационаре. Именно этот пункт за-
нимает 1-е место среди 79 основных профилакти-
ческих мероприятий, которые могут повысить без-
опасность больного, согласно последнему отчету 
Агентства по изучению качества здравоохранения 
США (The Agency for Healthcare Research and Qual-
ity, США). Однако несмотря на наличие эффектив-
ных и безопасных методов профилактики, исполь-
зование их в повседневной клинической практике 
остается не на должном уровне. Парадоксально, 
но сегодня у больных терапевтического, а не хи-
рургического, профиля чаще выявляют развитие 
тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что 
объясняется, вероятно, более адекватной его про-
филактикой в хирургических клиниках. По дан-
ным Goldhaber и соавторов, у 33 из 100 больных, 
находившихся в отделении интенсивной терапии 
терапевтического профиля более 48 ч, при помощи 
УЗИ выявлен тромбоз глубоких вен нижних конеч-
ностей.

Вопрос о необходимости профилактики и вы-

боре ее метода основывается на классифика-
ции больных по степени риска развития данных 
осложнений, а основные ее принципы заключа-
ются в следующем: 

• у каждого больного должна быть оценена 

степень риска развития тромбоэмболических 
осложнений;

• при установлении риска у всех больных не-

обходимо проводить профилактику в зависимо-
сти от его степени;

• профилактику следует осуществлять до тех 

пор, пока имеется риск развития тромбоэмболи-
ческих осложнений (табл. 1.17).

У пациентов, у которых выявлены факторы 

риска развития ТГВ, нужно ежедневно прово-
дить осмотр нижних конечностей с определе-
нием симптомов Хоманса и Мозеса, а при не-
обходимости — УЗИ вен нижних конечностей. 
С целью профилактики ТГВ/ТЭЛА проводят не-
медикаментозные (механические), медикамен-
тозные мероприятия, возможна также их комби-
нация у больных с высоким риском.

Немедикаментозные меры профилакти-

ки включают раннюю активизацию больных в 

886  _____________________________________

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

после операционный период, при ИМ, инсульте 
головного мозга; эластическую компрессию ног 
(эластические бинты, противотромбозные чул-
ки и гольфы, прерывистая пневматическая ком-
прессия). 

Наложение эластичных бинтов проводят при 

поступлении больного, поскольку пребывание 
в стационаре всегда связано с ограничением дви-
гательной активности. Бинт растягивают в начале 
каждого тура и накладывают от уровня плюснефа-
ланговых суставов в положении стопы под прямым 
углом к голени и ее супинации, захватывая по-
ловину ширины предыдущего тура и постепенно 
снижая компрессию от лодыжек до верхней трети 
бедра. Следует стремиться, чтобы давление, оказы-
ваемое бинтом, составляло в нижней-средней тре-
ти голени 15–20 мм рт. ст., на уровне нижней трети 
бедра — 8–10 мм рт. ст. Проще в использовании и 
эффективнее специальные чулки дозированной 
компрессии, самостоятельно обеспечивающие не-
обходимый градиент давления. Однако требуется 
предварительный их подбор, и они не всегда обе-
спечивают адекватную степень компрессии в бли-
жайший послеоперационный период. Чулки дози-
рованной компрессии создают градиент давления 
до 30–40 мм рт. ст. с максимальным давлением 
в области носка и минимальным — в области бед-
ра, что сопровождается уменьшением (примерно 
на 70%) объема венозного сосудистого русла и по-
вышением скорости венозного кровотока в ниж-

них конечностях. Применение чулок дозирован-
ной компрессии после полостных, гинекологиче-
ских и нейрохирургических вмешательств позво-
ляет снизить риск тромбоза глубоких вен более чем 
в 3 раза, а также наряду с использованием НМГ яв-
ляется наиболее эффективным методом профилак-
тики у больных после операций на тазобедренном 
суставе. Возможно применение перемежающейся 
пневматической компрессии ног, для проведения 
которой используют специальное устройство. Эла-
стическая компрессия нижних конечностей поми-
мо ускорения венозного кровотока и уменьшения 
стаза крови приводит к стимуляции эндогенных 
фибринолитических механизмов за счет незначи-
тельного повреждения клеток эндотелия, а также 
изменения реологических характеристик и перфу-
зионного давления в сосудах нижних конечностей. 
Проводить эластическую компрессию следует до 
восстановления обычного двигательного режима 
больного, продолжая ее в амбулаторных условиях.

Важную роль играет лечебная физкультура 

(ЛФК), занятия которой также проводят у всех 
без исключения больных. ЛФК приводит к увели-
чению объемной скорости кровотока и оттока по 
венам, являясь важным фактором профилактики 
тромбозов. Кроме того, регулярная физическая 
активность является одним из стимуляторов син-
теза и высвобождения в кровоток простациклина, 
снижающего вероятность пристеночного тромбо-
образования. Применяют и другие средства не-

Рис. 1.23. 

Алгоритм проведения антикоагулянтной терапии у больных с ТЭЛА

Q

 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________   887

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

 

АРТЕРИИ

Таблица 1.17

Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных больных

Степень риска

Перечень факторов

Высокий

Анамнез ТГВ/ТЭЛА
Семейный анамнез тромбоэмболических осложнений
Острая инфекционная патология
Злокачественное новообразование
Возраст более 75 лет
СН
Инсульт
Длительная иммобилизация (более 4 дней)
Период беременности или ранний послеродовой период
Острое или хроническое заболевание легких
Острое воспалительное заболевание, в том числе ревматического генеза
Шок

Вероятный

Парапротеинемия
Нарушения плазминогена или активатора плазминогена
Нефротический синдром
Полицитемия
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови
Дисфибриногенемия
Миелопролиферативные нарушения
Возраст более 41 года
Сепсис (менее 1 мес в анамнезе)

Возможный

Терапия эстрогенами в высоких дозах
Избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м

2

)

Варикозное расширение вен нижних конечностей
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Врожденная или приобретенная тромбофилия
Дефицит антитромбина
Антифосфолипидный синдром
Дефицит протеина С и/или протеина S
Повышение антител к антикардиолипину
20210А мутация гена протромбина

специфической профилактики, направленные на 
активизацию кровотока в 

нижних конечностях. 

Определенный эффект может дать горизонтальное 
положение больного с приподнятыми голенями 
(чтобы угол сгибания в коленных и тазобед ренных 
суставах составлял 20–30˚). Эффективна также ин-
траоперационная электромиостимуляция, требую-
щая наличия специальной аппаратуры, поэтому 
она пока не получила широкого распространения.

Методы фармакологической профилактики 
С целью медикаментозной профилактики

  при-

меняют антикоагулянтную (нефракционированный 
гепарин/НМГ, фондапаринукс натрий, непрямые 
антикоагулянты) и антиагрегантную терапию.

Большой шаг вперед в отношении предупреж-

дения ТГВ/ТЭЛА был сделан после появления 
НМГ, а впоследствии и фондапаринукса натрия. 
В 

трех рандомизированных двойных слепых 

плацебо-контролируемых исследованиях у боль-
ных нехирургического профиля было установ-
лено, что использование НМГ (эноксапарина 
натрия или дальтепарина натрия) или синтети-

ческого пентасахарида (фондапаринукса натрия) 
1 

раз 

в 

сутки является безопасным и позволяет 

практически наполовину снизить риск тромбоза 
глубоких вен по сравнению с плацебо. Основные 
данные этих исследований приведены в табл. 1.18.

При этом в исследовании ARTEMIS терапия 

фондапаринуксом натрия приводила к достоверно-
му снижению частоты фатальной ТЭЛА (р=0,029), 
а также отмечена тенденция к снижению общей 
смертности в группе, получавшей фондапаринукс 
натрий через 32 дня наблюдения (табл. 1.19).

В течение длительного времени с целью про-

филактики тромбоэмболических осложнений 
применяли нефракционированный гепарин 
в дозе 5000 МЕ 2–3 раза в сутки. Однако данные 
различных исследований относительно эффек-
тивности и безопасности нефракционированно-
го гепарина противоречивы. В 2003 г. обнародо-
ваны результаты исследования THE-PRINCE, 
в котором было установлено, что введение не-
фракционированного гепарина в дозе 5000 МЕ 
3 раза в сутки по эффективности и безопасности