Руководство по кардиологии - часть 205

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

824  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

значительной вариабельности биологической 
активности гепарина дозу нефракционированно-
го гепарина лучше определять с помощью оцен-
ки времени активации тромбоцитов, особенно в 
случаях длительных процедур, когда требуется 
повторное введение гепарина. Терапевтический 
эффект нефракционированного гепарина трудно 
предсказать. Есть информация о том, что поль-
за нефракционированного гепарина зависит от 
эффективной дозы, хотя во время рутинных про-
цедур обычно применяют низкие дозы (5000 ЕД 
и меньше). Дальнейшая гепаринизация после 
окончания процедуры, как до удаления интро-
дюсора, так и после этого, не рекомендуется.

Как нефракционированный гепарин, так и 

гепарины с низким молекулярным весом взаи-
модействуют с антитромбином III, ускоряя про-
цесс ингибирования тромбина. Однако нефрак-
ционированный гепарин имеет некоторые не-
достатки: вследствие выраженной способности 
нефракционированного гепарина связываться с 
белками плазмы крови уровень свободного ге-
парина является непредсказуемым, вследствие 
чего нефракционированный гепарин может ока-
зывать различный антитромботический эффект. 
Нефракционированный гепарин с одинаковой 
степенью интенсивности ингибирует как фактор 
Xa, так и тромбин; гепарины с низким молеку-
лярным весом преимущественно и более интен-
сивно ингибируют фактор Xa. Гепарины с низ-
ким молекулярным весом являются более пред-
сказуемым антикоагулянтом вследствие того, 
что его уровень в плазме крови является более 
постоянным. Поэтому при назначении гепари-
нов с низким молекулярным весом не требуется 
лабораторного мониторинга. 

Информация о применении гепарина с низ-

ким молекулярным весом как единственного 
антикоагулянта при стабильной стенокардии 
ограничена. Больным, которым в предопераци-
онный период предполагается назначение гепа-
рина с низким молекулярным весом, может до-
полнительно, с целью безопасности, вводиться 
нефракционированный гепарин, если эти боль-
ные получали гепарины с низким молекулярным 
весом. Нефракционированный гепарин может 
назначаться пациентам на догоспитальном этапе 
в интервале между последним введением гепари-
на с низким молекулярным весом и предстоящим 
введением гепарина с низким молекулярным ве-
сом в стационаре в зависимости от длительности 
этого интервала. 

В отличие от аналогов гирудина (дезирудина 

и лепирудина), подавление тромбина бивали-

рудином обратимо в течение приблизительно 
25 мин. Несмотря на то что исследования, прове-
денные с гирудином, демонстрировали повыше-
ние риска кровотечений, результаты примене-
ния бивалирудина при перкутанных коронарных 
вмешательствах вполне обнадеживают. CACHET  
(Comparison of Abciximab Complications with 
Hirulog for Ischemic Events Trial) было первым 
рандомизированным исследованием, которое 
показало, что при проведении перкутанных ко-
ронарных вмешательств результаты применения 
абциксимаба в качестве однократно используе-
мого препарата в сочетании с бивалирудином 
как постоянным антитромботическим агентом 
по крайней мере не хуже, чем при назначении 
абциксимаба и гепарина. Сегодня считается, 
что бивалирудин может заменить нефракцио-
нированный гепарин, так как бивалирудин дает 
достоверно меньшее количество кровотечений, 
чем нефракционированный гепарин (исследо-
вание BAT (Bivalirudin Angioplasty Trial)). Более 
того, в исследовании REPLACE-2 (Randomized 
Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced 
Clinical Events) бивалирудин не прямо, но про-
спективно сравнивался с гепарином: уровень 
условной разницы составил 0,62, что удовлетво-
ряет статистические критерии, показывающие 
преимущество бивалирудина перед гепарином. 
При назначении бивалирудина восстановление 
показателя времени активации тромбоцитов 
к норме происходит быстрее, чем при назначе-
нии гепарина, хотя уровень этого показателя при 
назначении бивалирудина может быть значи-
тельно более высоким, а субтерапевтическая доза 
меньше (Рекомендаци для замещения нефрак-
ционированного гепарина и гепаринов с низким 
молекулярным весом на бивалирудин для умень-
шения количества кровотечений: IIa C).

В настоящее время бивалирудин, безусловно, 

рекомендуется для замещения как нефракцио-
нированного гепарина, так и гепаринов с низ-
ким молекулярным весом  в тех ситуациях, ког-
да у больных имеется гепарин-индуцируемая 
тромбоцитопения (количесво тромбоцитов 
<150 000/100 мл). Использование бивалирудина 
у таких больных является безопасным и обеспе-
чивает эффективную антикоагуляцию во время 
перкутанных коронарных вмешательств у этой 
подгруппы больных (Рекомендации по замеще-
нию нефракционированного гепарина и гепари-
нов с низким молекулярным весом на бивалиру-
дин у больных с гепарин-индуцируемой тромбо-
цитопенией: I C).

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   825

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов 
тромбоцитов IIb/IIIa 

В исследовании ISAR-REACT (Intracoronary 

Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early 
Action for Coronary Treatment) больным с ИБС, 
представляющих группу низкого риска ИБС, ран-
домизированно назначали абциксимаб или плаце-
бо (были исключены больные с острым коронар-
ным синдромом, инсулинозависимые больные 
сахарным диабетом и больные с визуализирован-
ными тромбами) (табл. 1.40 ). В этой группе низко-
го риска ИБС, перенесших плановое коронарное 
стентирование, абциксимаб не достиг первичной 
конечной точки. Хотя ретроспективный анализ ре-
зультатов лечения подгруппы больных сахарным 
диабетом исследования EPISTENT (Evaluation of 
Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting), в которую 
были включены больные со стабильной и неста-
бильной стенокардией, показал прогностическое 
преимущество назначения абциксимаба больным, 
у которых проводили стентирование, проспек-
тивное исследование ISAR-SWEET (Intracoronary 
Stenting and Antithrombotic Regimen: Is abciximab a 
Superior Way to Eliminate Elevated Thrombotic risk 
in diabetics), проведенное среди больных со ста-
бильной стенокардией, не включавшее больных с 
острым коронарным синдромом и/или видимым 
тромбом, не подтверждает эту концепцию. Учи-
тывая общий низкий уровень риска выполнения 
перкутанных коронарных вмешательств у боль-
ных со стабильной стенокардией, ингибиторы 
гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/
IIIa не являются частью стандартной перипроце-
дуральной терапии для больных группы низкого 
риска со стабильной стенокардией, принимая во 

внимание повышенный риск кровотечений, свя-
занный с их применением, а также стоимость этих 
препаратов.

Несмотря на результаты большого кумулятив-

ного метаанализа, проведенного на основании 
данных о 20 186 больных, который предлагает ру-
тинное назначение ингибиторов гликопротеино-
вых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa, а также не-
смотря на результаты метаанализа, проведенного 
недавно (8004 больных), который продемонстри-
ровал снижение смертности при стентировании 
больных с неострой формой ИБС, применение 
ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тром-
боцитов IIb/IIIa при выполнении перкутанных 
коронарных вмешательств по поводу стабильной 
стенокардии следует рассматривать от случая к 
случаю. В тех случаях, когда уровень риска выпол-
нения перкутанного коронарного вмешательства 
при стабильной стенокардии превышает средний, 
назначение ингибиторов гликопротеиновых ре-
цепторов тромбоцитов IIb/IIIa представляется 
целесообразным. Ингибиторы гликопротеиновых 
рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa необходимо на-
значать больным с нестабильными поражениями 
в качестве симптоматической терапии при угро-
жающей/развившейся окклюзии сосуда, видимом 
тромбе и при синдроме no/slow refl ow. Примене-
ние ингибиторов гликопротеиновых рецепторов 
тромбоцитов IIb/IIIa также полезно при сложных 
вмешательствах (Рекомендации по примене-
нию ингибиторов гликопротеиновых рецепторов 
тромбоцитов IIb/IIIa у больных со стабильной 
стенокардией при наличии сложных поражений, 
угрожающей/развившейся окклюзии, видимых 
тромбов, синдроме no/slow refl ow: IIa C).

Таблица 1.40

Данные рандомизированных исследований по использованию ингибиторов гликопротеиновых 

ІІb/ІІІa-рецепторов тромбоцитов с одновременным проведением инвазивного лечения у 

пациентов с острыми коронарными синдромами

Показатель

CAPTURE

PERSUIT

PRISM-PLUS

Комбинированное 

использование

Абциксимаб

Эптифибатид

Тирофибан

GP ІІb/ІІІa

не 

исполь-

зовали

исполь-

зовали

не 

исполь-

зовали

исполь-

зовали

не 

исполь-

зовали

исполь-

зовали

не 

исполь-

зовали

исполь-

зовали

Результаты применения препарата при проведении PCI*

Смертность, %

0,2

0

0,8

0,4

0,6

0,3

0,7

0,4 

(р=0,001)

Смерть или нефатальный 
ИМ, %

2,8

1,3 

(р=0,032)

4,4

3,2 

(р=0,003)

3,8

1,8 

(р=0,016)

3,8

2,5 

(р=0,006)

Результаты использования препарата в течение 48 ч после проведения PCI

Смертность (%)

0,5

0,3

1,1

0,7

0,7

0,7

0,8

0,5 

(р=0,375)

Смерть или нефатальный 
ИМ, %

5,8

2,8 

(р=0,009)

10,3

7,6 

(р=0,105)

8,0

2,9

8,0

4,9 

(р=0,001)

*PCI – перкутанное коронарное вмешательство.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

826  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ 
 ВМЕШАТЕЛЬСТВА, 
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ  ЛЕЧЕНИЕ И АКШ 
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ИБС

Перкутанные коронарные вмешательства 
и медикаментозное лечение

Метаанализ рандомизированных контро-

лированных исследований показал, что перку-
танные коронарные вмешательства, по сравне-
нию с медикаментозным лечением, приводит 
к более выраженному уменьшению симптомов 
стенокардии. В то же время исследования не 
включали достаточного количества больных 
для информативной оценки влияния перкутан-
ных коронарных вмешательств на последующее 
развитие инфарктов, смертей или необходимо-
сти проведения повторной реваскуляризации. 
По данным исследования TIME (Tirofi ban  In 
Myocardial Infarction Evaluation) долгосрочная 
выживаемость у больных со стабильной стено-
кардией класса II и выше (по Канадской класси-
фикации) в возрасте более 75 лет была схожей в 
группах перкутанных коронарных вмешательств 
и медикаментозного лечения с применением как 
минимум 2 антиангинальных препаратов. Хотя 
в обеих группах отмечали уменьшение симпто-
матики стенокардии и улучшение качества жиз-
ни, нефатальные осложнения чаще отмечали в 
группе больных, получавших медикаментозное 
лечение. Метаанализ рандомизированных кон-
тролированных исследований показал, что пер-
кутанное коронарное вмешательство по срав-
нению с медикаментозным лечением приводит 
к более выраженному уменьшению симптомов 
стенокардии. В то же время исследования не 
включали достаточного количества больных для 
информативной оценки влияния перкутанных 
коронарных вмешательств на последующее раз-
витие инфарктов, смертей или необходимости 
проведения повторной реваскуляризации.

Перкутанные коронарные вмешательства 
и шунтирующие операции 

Данные сравнения перкутанных коронарных 

вмешательств и АКШ представлены в 13 исследо-
ваниях, проведенных с 1987 по 1999 г. В этих ис-
следованиях были рандомизированы 7964 боль-
ных. На 1-, 3-й и 8-й год 8-летнего наблюдения (за 
исключением результатов 5-го года) статистиче-
ски значимого различия по уровню смерти среди 
групп различной стратегии реваскуляризации не 
отмечали. На результаты исследований повлияло 
использование стентов: в ранних исследованиях, 

в которых стенты не использовали, отмечали тен-
денцию к лучшим результатам АКШ в течение 
3-летнего срока наблюдения; этого не отмечали в 
более поздних исследованиях, в которых применя-
ли стенты. Тенденция к лучшим результатам АКШ 
по сравнению с перкутанными коронарными вме-
шательствами в настоящее время сводится к нулю, 
несмотря на то что результаты этой операции в по-
следнее время улучшились (смертность в группах 
АКШ в тех исследованиях, когда стентирование 
не применялось, составляла 5,2%; в более поздних 
исследованиях — 3,5%). Стентирование по сравне-
нию с АКШ наполовину снижает риск повторной 
реваскуляризации. Выполнение перкутанного ко-
ронарного вмешательства, так же, как и АКШ, до-
стоверно уменьшает симптоматику стенокардии.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ 

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ 

КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ 
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ 
КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ 
БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST

Коронарографическая морфология атероскле-
ротических поражений при остром коронарном 
синдроме без элевации сегмента ST 

Развитие острого коронарного синдрома на-

прямую связано с осложненным ростом атеро-
склеротической бляшки, который сопровожда-
ется образованием тромбов различного объема и 
локализации по отношению к структуре бляшки. 

Морфологический состав стабильных атеро-

склеротических бляшек может различаться 
по соотношению структур, способствующих ее 
стабилизации или дестабилизации. При доста-
точном количестве в структуре бляшки функцио-
нирующих гладкомышечных клеток, участвую-
щих в формировании соединительнотканного 
матрикса, бляшка и ее капсула представляют 
собой прочное стабильное образование. В том 
случае, если в структуре атеросклеротической 
бляшки преобладают элементы, способствую-
щие ее деструкции (клетки воспаления, пенные 
клетки, окисленные ЛПНП, локализующиеся 
в липидных озерах), такая бляшка является сла-
бой, предрасположенной к разрушению. 

Разрушение структуры бляшки начинается 

с капсулы. При преобладании в структуре кап-
сулы клеток разрушения, особенно макрофагов, 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   827

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

синтезирующих металлопротеиназы, коллагено-
вая структура капсулы становится неоднородной; 
образуются ее «слабые места», где и происходит 
разрыв, сопровождающийся контактом крови 
с тромбогенными тканями бляшки и последую-
щим тромбообазованием.

Другая причина развития тромбоза — эрозия 

эндотелия. Такой вариант тромбообразования 
выявляют приблизительно в 30% случаев; чаще  
у женщин. Образующиеся при этом тромбы не 
столь массивны, как при деструкции капсулы. 
Их основной компонент — тромбоциты, кото-
рые, продуцируя тромбоцитарный фактор роста, 
способствуют пролиферации гладкомышечных 
клеток и их миграции в структуру бляшки. При 
небольшой площади эрозии и соответственно 

небольшом объеме пристеночного тромба про-
исходит преобладание процессов реконструк-
ции капсулы, индуцируемых гладкомышечными 
клетками, над процессами разрушения. Такой 
вариант деструкции заканчивается заживлением 
поврежденной поверхности бляшки и стабилиза-
цией клинического состояния больного. Важную 
роль в процессе стабилизации играет соотноше-
ние систем «тромбообразование/тромболизис».

В любом случае активизация процессов де-

струкции эндотелия, фиброзной капсулы и других 
структур бляшки с последующим пристеночным 
тромбозом приводит к развитию острых коронар-
ных синдромов без элевации 

ST. Признаки на-

чальной деструкции атеросклеротической бляш-
ки на коронарограммах определяют на основании 

Рис. 1.116. 

Коронарограмма больного на этапе сба-

лансированности процессов тромбообразо-
вания и спонтанного тромболизиса

Рис. 1.118. 

Разрыв фиброзной капсулы бляшки и 

кровоизлияние в ткань бляшки

Рис. 1.117. 

Коронарограмма того же больного на 

этапе преобладания процессов тромбооб-
разования и развития острого ИМ

Рис. 1.119. 

Разрыв капсулы бляшки с кровоизлия-

нием в нее и внутрипросветным тромбооб-
разованием