Руководство по кардиологии - часть 204

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

820  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

87% случаях (от 74 до 97%) при поражениях дли-
ной >20 мм (табл. 1.39 ). В таблице рассматрива-
ются случаи использования баллонов стандарт-
ной длины (20 мм) для проведения ангиопла-
стики длинных стенозов (>20 мм). Однако эти 
данные не рандомизированы, а в исследованиях 
использовали различные протоколы. 

Рис. 1.113. 

Коронарограмма ЛКА с длинным слож-

ным стенозом в ПМЖВ ЛКА

В рандомизированном исследовании Amster-

dam — Rotterdam (AMRO), в котором определя-
ли эффективность устранения длинных стенозов 
при помощи лазерной и обычной ангиопластики, 
эффективность ЧТКА составила только 79%. При 
проведении интракоронарного УЗИ установлено, 
что резидуальные стенозы после ЧТКА длинных 
стенозов определяют значительно чаще, чем при 
обычной ангиографии. Этот факт объясняется 

тем, что в нормальном сегменте коронарной арте-
рии, который считается непораженным и не под-
вергается ангиопластике, существуют выражен-
ные изменения и сужения, которые определяют 
в процессе интракоронарного УЗИ. Для правиль-
ной оценки результатов собственных или опубли-
кованных исследований важно определить разни-
цу между «длинным стенозом» и «диффузным по-
ражением». Эти понятия часто взаимозаменяют 
друг друга. Однако длинные стенозы — это стено-
зы длиной >20 мм, а диффузные поражения, как 
правило, имеют сужения (>50%) не менее, чем в ⅓ 
пораженного сосуда. 

Данные о частоте развития осложнений по-

сле ангиопластики длинных стенозов различны. 
Некоторые исследователи указывают на то, что 
ЧТКА длинных стенозов связана с повышением 
риска коронарной диссекции и острой окклю-
зии. В этих исследованиях острую окклюзию 
отмечали в 1–6% случаев в поражениях длиной 
<10 мм и в 9–14% — в стенозах длиной >10 мм. 
Существуют результаты исследований, в которых 
не установлена связь между длиной поражения, 
острой окклюзией и серьезными осложнения-
ми. Различие результатов данных исследований 
можно объяснить клиническими особенностями 
пациентов, наличием или отсутствием много-
сосудистого поражения, различными морфоло-
гическими особенностями стенозов (кроме их 
длины) и использованием для ангиопластики 
баллонов различной длины. 

Влияние длины стеноза на риск возникно-

вения рестеноза после удачной ангиопластики 
также различно. В исследовании Multy-Hospital 
Eastern Atlantic Restenosis Trial (M-HEART) уста-
новлена прямая связь между длиной стеноза 

Таблица 1.39

Коронарная ангиопластика длинных стенозов: немедленные результаты

Автор исследования 

(год)

Длина 

баллона, 

мм

Длина стено-

за, мм

Количе-

ство сте-

нозов, n

Успех, 

%

Осложнения, %

Смерть/

Q-ИМ/АКШ

Диссек-

ция, %

Острая ок-

клюзия, %

Appelman (1996)

—

>10

157

79

0/1,3/1,9

55

0,6

Tan (1995)

20–40

<10

959

95

—

—

1,5

10–20

153

85

—

—

11

>20

45

74

—

—

16

Kaul (1995)

20–40

11–20

112

96

1/1/1

24

3

>20

29

97

0/3/0

32

3

Cates (1994)

80

>40

54

91

—/—/4

—

—

Mooney (1993)

—

>10

327

93

0/1/1,5

29

5

Myler (1992)

—

10

365

95

2,1

—

—

11–20

278

91

0

—

—

>20

136

89

0

—

—

Zidar (1992)

20

<10

579

95

1,2/–/4,8

6,6

5,9

20

>10

149

90

0,7/–/8,1

18,1

14,1

30

>10

90

98

1,1/–/3,3

8,9

5,6

Savas (1992)

40

>20

109

90

2

35

7

40

>20 (угол >45°)

69

88

1

20

7

Goudreau (1991)

20

>20

39

97

2,5

—

—

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   821

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

и рестеноза в дилатированном сегменте. Дли-
на стеноза от 0,3–2,9 мм; 3–4,6 мм; 4,7–7 мм; 
7,1–28 мм способствовала возникновению ре-
стенозов соответственно в 32, 33, 42 и 49% слу-
чаев. В других исследованиях подобная связь не 
выявлена. Несмотря на наличие публикаций, в 
которых подтверждается тот факт, что после ан-
гиопластики длинных стенозов просвет артерии 
в течение 6 мес суживается несколько больше (не 
всегда до уровня рестеноза), чем после дилатации 
стенозов обычной длины, это не всегда коррели-
рует с клиническими проявлениями рестенозов. 

Длинные баллоны (30–40 мм). Во многих клини-

ческих исследованиях подтвержден тот факт, что 
при использовании длинных баллонов отмечены 
лучшие немедленные результаты после коронар-
ной ангиопластики, чем после ангиопластики 
коротким баллоном в длинном стенозе. Это факт 
объясняется более равномерным распределени-
ем давления баллона по всей длине пораженного 
сегмента, особенно в месте перехода пораженного 
сегмента в здоровую ткань сосуда. Именно в этом 
месте чаще всего происходит диссекция интимы 
(возможно, медии и т.д.) (рис. 1.114

а, б  ). 

При использовании баллонов большей длины 

(30–40 мм) в сравнении со стандартными (20 мм) 
эффективность дилатации длинных стенозов 
выше, а частота осложнений в виде диссекции и 
острых окклюзий ниже. Фактически баллонная 
ангиопластика длинных стенозов длинными бал-
лонами так же эффективна, как и ангиопластика 
локальных стенозов с помощью стандартных бал-
лонов (10–20 мм). В одном из обзорных исследо-
ваний 69 длинных (53 мм) и расположенных на 
изгибе артерии (>45°) поражений были успешно 

дилатированы при помощи длинных баллонов в 
88% случаев и острой окклюзией — в 7%. Часто-
та развития ишемических осложнений составила 
<1%. В небольшом (n=44) рандомизированном 
исследовании  при использовании длинных бал-
лонов отмечено меньше диссекций (18 в сравне-
нии с 55%) и меньшее количество раздуваний по 
сравнению с применением баллонов стандарт-
ной длины. Таким образом, длинные баллоны 
по сравнению со стандартными при устранении 
длинных стенозов имеют преимущество и обе-
спечивают максимальную эффективность и ми-
нимальную частоту «опасной» диссекции, а сле-
довательно, и осложнений. 

Рис. 1.114. 

Схема баллонной дилатации длинного 

стеноза (объяснение в тексте)

Рис. 1.115. 

Схема баллонной дилатации длинного стеноза конусовидным баллоном (объяснение в тексте)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

822  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Конусовидные баллоны. В большинстве коро-

нарных артерий уменьшается диаметр на 0,5 мм 
на каждые 20 мм длины сосуда (средняя «конусо-
видность» равна 0,22 мм на каждые 10 мм длины 
артерии). Значительное и резкое уменьшение ка-
либра артерии может стать препятствием для про-
ведения оптимальной баллонной ангиопластики, 
особенно длинных стенозов (рис. 1.115,

а–г ).  Для 

решения этой проблемы Banka и соавторы вы-
полняли ангиопластику специальными конусо-
видными баллонами (уменьшение диаметра на 
0,5 мм каждые 25 мм длины баллона). Эффек-
тивность ЧТКА при использовании подобных 
баллонов составила 80%, а ангиографически до-
казанную диссекцию определяли только у 2% из 
101 пациента с конусовидным сужением артерии 
и стенозом в ней. Конусовидные баллоны так-
же можно использовать при высоком давлении 
(12 атм.) для достижения оптимального эффекта 
при стентировании конусовидных артерий.

Таким образом, баллонная ангиопластика 

длинных стенозов может быть эффективна, хотя 
риск острых окклюзий и рестенозов может быть 
несколько выше в сравнении с ангиопластикой 
стенозов обычного размера. Новые инвазивные 
технологии, такие как лазерная ангиопластика, 
и атероэктомические устройства с дополнитель-
ной ангиопластикой и без таковой, не выявили 
преимуществ перед ангиопластикой длинными 
баллонами, а результат стентирования длинных 
стенозов еще предстоит оценить в ближайшем 
будущем.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДДЕРЖКА 
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЕРКУТАННОГО  
КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.  
 ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В РАННИЙ 
И ПОЗДНИЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ 
 СТЕНТИРОВАНИЯ

До проведения процедуры рекомендуется бо-

люсное внутрикоронарное введение нитрогли-
церина, что позволяет оценить истинные раз-
меры сосуда и снизить риск вазоспастической 
реакции во время процедуры (Рекомендации для 
нитроглицерина: I C). Введение нитроглицерина 
можно проводить повторно во время процедуры 
или после нее, учитывая показатели АД. В редких 
случаях вазоспазма, резистентного к нитрогли-
церину, можно с успехом применять верапамил.

Имеется несколько сообщений по исследо-

ваниям, изучавшим внутрикоронарное введение 
различных доз верапамила и аденозина при син-
дроме «no refl ow». Прямой донор нитрооксида — 
нитропруссид также позволяет эффективно и 

безопасно справиться с ситуацией, при которой 
уменьшение кровотока связано с выполнением 
перкутанного коронарного вмешательства. Ле-
чение следует дополнить применением контр-
пульсатора. Назначение комбинации аденозина 
и нитропруссида, по сравнению с одним аде-
нозином, более эффективно (Рекомендации по 
применению верапамила, аденозина и нитро-
пруссида при синдроме «no refl ow»: IIa C).

Ацетилсалициловая кислота

От начала развития интервенционной кардио-

логии антитромбоцитарные препараты являлись 
краеугольным камнем вспомогательной терапии 
при перкутанных коронарных вмешательствах, 
так как любое вмешательство сопровождается 
травмой эндотелия и более глубоких слоев, что 
вызывает активацию тромбоцитов. Основные 
фармакологические свойства антитромботи-
ческих препаратов и их применение при атеро-
склеротической сердечно-сосудистой патологии 
были недавно рассмотрены в согласительном 
документе Европейского кардиологического 
общества. Рекомендации по проведению перку-
танных коронарных вмешательств адресуют свои 
показания к более узким проблемам, касающим-
ся применения коронарных интервенций.

Метаанализ «Antithrombotic Trialists» Collabo-

ration показал, что ацетилсалициловая кислота, 
по сравнению с плацебо, на 22% снижает уровень 
сосудистых смертей, острых ИМ и инсультов у 
всех пациентов, имеющих высокий риск разви-
тия сосудистых осложнений. Проведено только 
одно плацебо-контролированное исследование 
(M-HEART II) с применением при перкутанном 
коронарном вмешательстве только ацетилсали-
циловой кислоты, которое показало достоверное 
улучшение клинических исходов по сравнению с 
группой плацебо. Применение ацетилсалицило-
вой кислоты приводит к достоверному снижению 
инфарктов (с 5,7% до 1,2%). Сегодня ацетилсали-
циловая кислота продолжает играть важную роль 
в снижении ишемических осложнений, связан-
ных с перкутанными коронарными вмешатель-
ствами. В тех случаях, когда больные не получа-
ли ацетилсалициловой кислоты предварительно 
или когда имеются сомнения в этом вопросе, за 
3 ч до процедуры дается ввод ная доза ацетилса-
лициловой кислоты 500 мг 

per os и как минимум 

300 мг внутривенно непосредственно перед про-
цедурой. В случае установленной аллергической 
реакции ацетилсалициловая кислота не назнача-
ется. Как отмечено в согласительном документе 
Европейского кардиологического общества, при 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   823

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

долгосрочном применении ацетилсалициловой 
кислоты доза не должна превышать 100 мг/сут 
(Рекомендации для назначения ацетилсалици-
ловой кислоты при перкутанных коронарных 
вмешательствах для больных со стабильной сте-
нокардией: I B).

Тиклопидин и клопидогрел

Тиклопидин и клопидогрел являются мощ-

ными антитромботическими препаратами. Есть 
неоспоримые доказательства того, что комби-
нация ацетилсалициловой кислоты и тиенопи-
ридинов дает лучшие результаты относительно 
острых и подострых тромботических осложне-
ний перкутанных коронарных вмешательств, чем 
применение одной ацетилсалициловой кислоты 
или ацетилсалициловой кислоты в сочетании с 
пероральными антикоагулянтами (Milan/Tokyo, 
ISAR (Intracoronary Stenting and Antithrombotic 
Regimen)), STARS (STent Anti-thrombotic Regimen 
Study), FANTASTIC  (Full Anticoagulation versus 
Ticlopidine plus Aspirin after Stent Implantation) 
и MATTIS (Multicenter Aspirin and Ticlopidine 
Trial after Intracoronary Stenting). По результатам 
3 рандомизированных контролированных ис-
следований CLASSICS (Clopidogrel Aspirin Stent 
International Cooperative Study), TOPPS (Ticlid Or 
Plavix Post-Stent), Bad Krozingen, а также данным 
некоторых регистров и метаанализов представля-
ется, что клопидогрел эффективен не менее чем 
тиклопидин. В то же время клопидогрел не име-
ет таких побочных действий, как тиклопидин и, 
кроме того, лучше переносится (Рекомендации 
для назначения тиклопидина или клопидогрела 
в дополнение к ацетилсалициловой кислоте в те-
чение 3–4 нед после имплантации непокрытых 
стентов в случае стабильной стенокардии: I A).

Так как в настоящее время подавляющее боль-

шинство перкутанных коронарных вмешательств 
в конечном счете заканчивается имплантацией 
стентов, то всем больным, готовящимся к перку-
танному коронарному вмешательству, независи-
мо от того, планируется имплантация стента, или 
нет, в подготовительный период следует назна-
чить клопидогрел. Однако однократного назначе-
ния клопидогрела в дозе 300 мг за 2,5 ч до проце-
дуры может быть недостаточно. Для достижения 
полной антитромботической активности клопи-
догрел должен назначаться по крайней мере за 
6 ч до перкутанного коронарного вмешательства 
в начальной дозе 300 мг. В идеале клопидогрел 
назначается за день до планируемого перкутан-
ного коронарного вмешательства (исследование 
CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events 

During Observation), анализ TARGET (Do Tirofi ban 
and ReoPro Give Similar Effi

  cacy Outcome)). В слу-

чае отсутствия возможности выполнить указан-
ные рекомендации допускается назначение кло-
пидогрела не позднее 2 ч до начала процедуры в 
начальной дозе 600 мг, однако полностью опубли-
кованных данных по поводу данной дозировки в 
настоящее время нет. В тех случаях, когда коро-
нарография не выявила изменений, больному не 
были имплантированы стенты или предполагает-
ся выполнение шунтирующей операции, клопи-
догрел отменяется. Пациенты, которым клопидо-
грел до перкутанного коронарного вмешательства 
не назначался, должны получить по возможности 
наибольшую дозу клопидогрела немедленно по-
сле процедуры (Рекомендации для назначения 
клопидогрела не позже, чем за 6 ч до перкутанно-
го коронарного вмешательства: I C).

Пролонгированное (>4 нед) назначение кло-

пидогрела после имплантации стентов не пред-
ставляется целесообразным, за исключением тех 
случаев, когда проводилась брахитерапия или же 
имплантировались элютинг-стенты (Рекоменда-
ции для назначения клопидогрела на 12 мес по-
сле брахитерапии или на 6–12 мес после имплан-
тации элютинг-стентов: I C).

Нефракционированный гепарин, гепарины 
с низкой молекулярной массой, бивалирудин

В интервенционной кардиологии нефрак-

ционированный гепарин начал применяться со 
времени проведения первых перкутанных коро-
нарных вмешательств. Нефракционированный 
гепарин используется с целью профилактики 
образования тромбов на инструментарии и мак-
симального уменьшения тромбоза в местах ис-
кусственного повреждения сосудистой стенки 
или разрушения бляшки. Очевидно, что про-
вести плацебо-контролируемые исследования, 
которые показали бы недостатки проведения 
любого внутрикоронарного вмешательства при 
отсутствии антикоагулянтной терапии, не пред-
ставляется возможным. Нефракционированный 
гепарин вводится внутривенно болюсно под 
контролем показателя времени активации тром-
боцитов (время активации тромбоцитов должно 
быть в пределах 250–350 с; в случае назначения 
ингибиторов гликопротеиновых рецепторов 
тромбоцитов (GP) IIb/IIIa — 200–250 с). Дозу не-
фракционированного гепарина можно также вы-
числить на основании веса тела больного (обыч-
но 100 ЕД/кг или при назначении ингибиторов 
гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/
IIIa приблизительно 50–60 ЕД/кг). Вследствие