Руководство по кардиологии - часть 202

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

812  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

чески полностью окклюзированной артерии. 
Среди 56 окклюзий (комбинированные данные 
3 исследований) постлитическая (частичная) ре-
канализация кровотока в коронарной артерии, а 
впоследствии и ангиопластика была эффектив-
ной в 63–73% случаев (табл. 1.34 ). 

Таким образом, успешная реканализация 

полной хронической коронарной окклюзии, с 
одной стороны, приводит к улучшению симпто-
матического статуса, повышению толерантности 
к физической нагрузке и уменьшению необходи-
мости проведения АКШ впоследствии на 50%, а с 
другой — связана с относительно низкой эффек-
тивностью вмешательства и высокой стоимостью 
инструментария. Однако отдаленные результаты 
вмешательства зачастую обусловлены развитием 
реокклюзий и стенозов, которые в большинстве 
случаев протекают бессимптомно. Следует от-
метить, что частота осложнений при реканализа-
ции окклюзий невысока, эффективность вмеша-
тельства колеблется от 20 до 80% в зависимости 
от опыта врачей и используемой техники.

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ 
 ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ НАЛИЧИИ 
 ИЗГИБОВ В РУСЛЕ КОРОНАРНЫХ 
 АРТЕРИЙ, ПОРАЖЕНИЯХ УСТЬЯ, 
 КАЛЬЦИНИРОВАННЫХ  ПОРАЖЕНИЯХ, 
ДЛИННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Ангиопластика в извитых артериях  
и  атеросклеротические поражения, 
 расположенные на изгибах артерий

Нет единого определения артерии с прокси-

мальной извитостью, которое бы свидетельство-

вало о всех возможных осложнениях и пробле-
мах лечения бляшки в этом сегменте. Однако у 
различных исследователей для описания особен-
ностей данного поражения существуют сходные 
определения. Артерия с проксимальной извито-
стью — это сосуд с 2 изгибами или более (>75°) 
проксимальнее стеноза, которой предполагается 
дилатировать, и с не менее одним проксималь-
ным изгибом более 90% (рис. 1.107 ). Стеноз, рас-
положенный на изгибе артерии, представлен на 
рис. 1.108

а, б . Один из вариантов определения 

извитых проксимальных сегментов связан с на-
личием значительного изгиба артерии прокси-
мальнее стеноза, который предполагается дила-
тировать. Устранение стенозов, расположенных 
в дистальной части извитого сегмента, является 
одной из немногих особенностей коронарной ан-
гиопластики, связанной с анатомией сосуда, а не 
с патологическим процессом в его стенке. Други-
ми словами, извитой проксимальный сегмент не 
является патологической структурой сосудисто-
го русла, однако может значительно осложнить 
проведение ангиопластики, а в некоторых случа-
ях сделать эту процедуру невозможной. 

При наличии подобных анатомических осо-

бенностей прежде всего возникают трудности 
при проведении коронарного проводника через 
извитой сегмент. При наличии субтотального 
стеноза дистальнее извитого сегмента вероят-
ность адекватного прохождения коронарного 
проводника резко снижается. Еще одной пробле-
мой, связанной с извитым проксимальным сег-
ментом, является неадекватная установка про-
водникового катетера. В некоторых случаях не-
возможно использовать проводниковый катетер 

Таблица 1.34

Интеркоронарный тромболизис окклюзии, резистентной к прохождению внутрикоронарного 

проводника

Автор ис-

следова-
ния (год)

Количе-
ство па-

циентов

Тромболитик, режим введения

Результат

Комментарий

Ajluni 
(1995)

25

Урокиназа (100 000–240 000 ЕД/ч 
в течение 8–25 ч) через инфузион-
ную проволоку + проводниковый 
катетер

Увеличение коронарного 
кровотока (28%); успех 
ЧТКА (52%)

ИМ (8%); выраженное 
кровотечение (8%); срок 
госпитализации — 5,1 дня

Kaplan 
(1995)

60

Урокиназа (в течение 8 ч) через 
инфузионную проволоку + прово-
дниковый катетер

Успех ЧТКА 52–56% 
для всех доз

Больше осложнений при 
использовании тромболи-
тика в высоких дозах

Cecena 
(1993) 

20

Урокиназа болюсно 
120 000 U–200 000 ЕД/ч в течение 
24 ч через инфузионную проволо-
ку + проводниковый катетер

Увеличение коронарного 
кровотока на 90%; эффек-
тивность ЧТКА — 94%

Нет ИМ, экстренного 
АКШ, переливание крови 
в 10% случаев

Vaska 
(1991)

11

tPA (5–10 мг/ч в течение 6 ч) через 
инфузионную проволоку

Увеличение коронарного 
кровотока на 91%; эффек-
тивность ЧТКА — 82%

Без смерти, ИМ или экс-
тренного АКШ, острая 
окклюзия в 10% случаев 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   813

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

стандартной кривизны для адекватной фиксации 
его в устье коронарной артерии при прохождении 
проводника через извитой сегмент. В подобных 
ситуациях показано применение проводниковых 
катетеров с выраженным «сопротивлением от-
талкиванию» (Extra Backup Support). 

Рис. 1.107. 

Коронарограмма больного с проксималь-

ной извитостью и дистальными  сужениями

В сложных случаях, когда катетеризация ар-

терии с проксимальной извитостью сочетает-
ся с кальцинозом сосуда и тяжелым состояни-
ем пациента, многократные попытки провести 
внутрикоронарный проводник через извитой 
сегмент, а затем через патологическое сужение 

в артерии могут закончиться возникновением 
осложнений (табл. 1.35 ).

При анализе данной таблицы необходимо 

учитывать, что разные исследователи по-разному 
определяли степень извитости тех или иных 
проксимальных сегментов. Однако все 3 автора 
в исследовании с участием пациентов различ-
ных групп убедительно доказали, что чем более 
извит проксимальный сегмент, тем ниже успех 
коронарной ангиопластики и тем больше острых 
коронарных осложнений возникает при прове-
дении вмешательства, наиболее тяжелым из ко-
торых является острая окклюзия. Вероятность 
возникновения окклюзии повышается более чем 
в 2 раза при наличии извитого проксимального 
сегмента перед патологически суженым сегмен-
том коронарной артерии. 

В большинстве случаев удается пройти ко-

ронарным проводником через извитой прокси-
мальный сегмент, а затем провести проводник 
через зону стеноза в дистальную часть артерии. 
Однако серьезную проблему может представ-
лять доставка баллона-катетера (или другого 
устройства) для проведения коронарной ан-
гиопластики. Современные баллоны для коро-
нарной ангиопластики обладают достаточной 
гибкостью и высокой проходимостью через 
просвет извитых артерий. В последние время 
многие производители инструментов для эн-
доваскулярных вмешательств используют спе-
циальное «скользящее» покрытие, которое на-
несено на поверхность упакованного баллона 
(иногда и остальной части катетера). Подобное 
покрытие способствует значительному сниже-
нию трения баллона о стенки извитой артерии 

а

б

Рис. 1.108. 

Коронарограмма больного со стенозом в ПКА до ЧТКА (а) и с остаточным стенозом после ЧТКА (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

814  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

и приводит к повышению проходимости балло-
на через извитые артерии и субтотальные сте-
нозы. Однако необходимо отметить, что в не-
которых случаях врачи пытаются использовать 
такие менее гибкие устройства, как атеротомы, 
лазерные проволоки и др., которые в меньшей 
степени обладают гибкостью и проходимостью 
в подобных случаях. Наиболее адаптированным 
в этой сложной ситуации является роптабла-
тор. Активированный бур значительно снижает 
фрикционное сопротивление устройства при 
прохождении извитого сегмента и позволяет 
преодолевать умеренно и даже значительно из-
витые сегменты коронарной артерии. 

Особая проблема, требующая своего решения, 

это доставка коронарных стентов в пораженные 
сегменты, расположенные дистальнее изви-
тых участков артерий. Если баллонная ангио-
пластика может быть успешно проведена с ис-
пользованием современных низкопрофильных 
баллонов со специальным скользящим покры-
тием, то использование фиксированных на бал-
лонах стентов, как правило, сочетается с пробле-
мой прохождения системой баллон + стент через 
извитые сегменты артерии к месту имплантации. 
Тубулярные стенты, обладая высокой радиаль-
ной резистентностью и относительно низким 
профилем, иногда осложняют процесс стентиро-
вания в связи с недостаточной гибкостью после 
установки на баллон. Следует отметить, что про-
волочные стенты обладают большей гибкостью 
при доставке через извитые сегменты. Однако 
конструкция проволочных стентов не предпо-
лагает выраженной радиальной резистентности 
после имплантации, а следовательно, их реже 
устанавливают в жестких и субтотальных стено-
зах с признаками кальциноза (возможно наличие 
остаточного стеноза, а впоследствии — тромбо-
за, обусловленного высоким радиальным сопро-
тивлением кальцинированных стенозов). 

Технические особенности и подбор  необходимых 
инструментов для проведения ангиопластики 
при наличии извитого  проксимального сегмента 
в коронарной артерии

Для успешного проведения ангиопластики 

в артерии с проксимальной извитостью необхо-
димо подобрать все элементы системы для ан-
гиопластики в соответствии с анатомическими 
особенностями данной артерии. Прежде все-
го необходимо правильно выбрать и адекватно 
установить проводниковый катетер в устье коро-
нарной артерии. Основной особенностью прово-
дникового катетера является стабильная фикса-
ция верхушки проводникового катетера в устье. 
Наиболее оптимальная позиция — это коакси-
альное расположение катетера относительно 
устья коронарной артерии, то есть угол между 
устьем артерии и верхушкой катетера должен со-
ставлять 180°. Следующей особенностью являет-
ся способность верхушки катетера к вращению. 
Это свойство особенно необходимо при глубокой 
фиксации катетера в устье коронарной артерии. 
Мягкая верхушка катетера также играет важную 
роль при адекватной установке проводникового 
катетера в устье коронарной артерии. В некото-
рых случаях именно адекватное вращение прово-
дникового катетера (при наличии атравматичной 
верхушки) может сыграть решающую роль при 
катетеризации устья или прохождении коронар-
ного проводника через извитой сегмент коронар-
ной артерии. Обязательным условием успешного 
вмешательства является проводниковый катетер 
с выраженным «сопротивлением отталкиванию» 
(Extra Backup Support). Эта особенность про-
водникового катетера может определить успех 
вмешательства и, как правило, зависит от формы 
проводникового катетера и соответствия его раз-
мера дуге аорты.

При выборе внутрикоронарного проводника 

необходимо учитывать его свойства. Существу-
ют принципиальные особенности, связанные 

Таблица 1.35

Влияние проксимальной извитости артерии на результаты коронарной ангиопластики 

дистально расположенного стеноза

Автор иссле-

дования (год)

Количество 

пациентов, n

Характеристика

Эффек тив-

ность, %

Осложнения

Вид

%

Tan (1995)

965

Нет проксимальной извитости

93

Острая окклюзия

3

142

Умеренная извитость

93

4,3

50

Сильная извитость

84

6

Ellis (1990)

189

Стеноз типа А

92

Острые осложнения

2

65

Проксимальная извитость

72

15

Grossman 
(1988)

53

Использование катетера с кривизной 
Shepherd Crook

98

Трудности прохожде-
ния про водника через 
поражение

13

51

Катетер с кривизной Shepherd Crook 
не использовали

86

33

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   815

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

с физическими свойствами коронарных про-
водников и их влиянием на результативность 
вмешательства. С одной стороны, проводники 
размером 0,018 дюйма и более обладают велико-
лепной проходимостью через извитые артерии, 
гибкостью, управляемостью и выраженным «со-
противлением отталкиванию». С другой сто-
роны, низкопрофильные баллоны-катетеры, 
которые используют при дилатации стенозов 
дистальной части извитых сегментов, адапти-
рованы под коронарные проводники размером 
0,014 дюйма. Таким образом, необходим ком-
промисс при использовании проволоки раз-
мером 0,014 дюйма с высокими показателями 
управляемости, гибкости и выраженным «сопро-
тивлением отталкиванию». Жесткость коронар-
ной проволоки, необходимая для прохождения 
извитого сегмента, определяется длиной извито-
го сегмента и количеством изгибов. Чем больше 
изгибов и чем более продолжительный извитой 
сегмент коронарной артерии, тем более жесткий 
проводник рационально использовать. Это свя-
зано с тем, что мягкий коронарный проводник 
теряет свойства проходимости пропорциональ-
но количеству извитых сегментов (это свойство 
определяет длинный мягкий сегмент дистальной 
части проводника). В том случае, если сегмент 
артерии имеет один (даже очень извитой) изгиб, 
рационально использовать мягкий коронарный 
проводник. При наличии нескольких изгибов 
и продолжительного извитого сегмента лучше 
применять жесткий или полужесткий проводник 
с коротким мягким сегментом, который повысит 
его проходимость при наличии нескольких из-
гибов коронарной артерий. После прохождения 
мягкой части проводника в дистальный сегмент 
коронарной артерии жесткая часть проводника 
позволит несколько изменить кривизну коро-
нарной артерии, что в будущем может упростить 
прохождение баллона-катетера через извитой 
сегмент коронарной артерии. 

Современные баллоны-катетеры изготавли-

вают с учетом возможности использования их 
при прохождении извитых сегментов артерий. 
Практически все баллоны-катетеры в своих ха-
рактеристиках определяются как устройства 
с высокой степенью гибкости и проходимости 
через извитые и субтотально суженные коронар-
ные артерии. Однако в клинической практике 
это бывает далеко не всегда, что связано с тем, 
что профиль, проходимость и гибкость коро-
нарных баллонов определяют 

in vitro. Наиболее 

рационально использовать баллоны системы 
«Monorail system». Этот выбор связан с меньшим 

трением в системе баллон + коронарный прово-
дник, возможностью быстрой замены баллона-
катетера и удобством использования этой систе-
мы одним врачом.

У больных с патологией периферических ар-

терий рациональнее использовать длинные ин-
традюсоры (30 см), чтобы максимально выпря-
мить возможные извитые участки подвздошного 
сегмента, тем самым упростив вращение катете-
ра и усилив «сопротивление отталкиванию» про-
водникового катетера. Как правило, в подобных 
ситуациях выбирают размер проводникового ка-
тетера 8 F, так как катетеры 6 и 7 F в меньшей 
степени оказывают «сопротивление отталкива-
нию» при проведении вмешательства.

Ангиопластика кальцинированных 
 атеросклеротических  поражений 

В некоторых клинических ситуациях каль-

цинированные стенозы коронарных артерий 
(рис. 1.109 ) могут быть серьезным препятствием 
к проведению коронарной ангиопластики. Пре-
жде всего видимый без введения контрастного ве-
щества кальциноз в паравазальной области вбли-
зи атеросклеротической бляшки свидетельствует 
о том, что стеноз имеет более жесткую структуру. 
Следовательно, любые воздействия давлением 
(ЧТКА или стентирование) на данный стеноз 
могут привести к деструкции стеноза в момент 
вмешательства. Иными словами, при ангиопла-
стике кальцинированных сужений высок риск 
возникновения сложной диссекции, что усугу-
бляется тем, что для адекватной дилатации сте-
нозов необходимо использовать более высокое 
давление в баллоне по сравнению со стенозами 
без признаков кальциноза. Более высокое давле-
ние баллона для дилатации стеноза при наличии 
кальциноза может привести к стойкой глубокой 
диссекции артерии, а затем и острому тромбозу 
дилатированного сегмента. Именно поэтому в 
одной из первых рекомендаций ACC/AHA, опу-
бликованной в 1988 г., отмечено: «Стеноз типа В 
(это кальцинированный стеноз от умеренного до 
тяжелого) рассматривается как поражение высо-
кого процедурального риска острой окклюзии». 

Наиболее доступный метод определения каль-

цинированных атеросклеротически бляшек коро-
нарных артерий — это коронарография. Однако 
с помощью этого метода можно вы явить только 
часть кальцинированных бляшек. Оптимальным 
способом для морфологического анализа атеро-
склеротической бляшки является интракоронар-
ное УЗИ (IVUS). Именно этот способ позволяет 
реально оценить глубину, распространенность