Руководство по кардиологии - часть 200

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

804  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Рис. 1.102. 

Коронарограмма больного с функцио-

нальной окклюзией в ПМЖВ ЛКА

Успех вмешательства

По данным сравнительного анализа эффек-

тивность реваскуляризации функциональных и 
полных хронических окклюзий, к сожалению, 
остается невысокой (табл. 1.24 ). Опубликован-
ные серии исследований, которые в общем со-
ставляют 4400 хронических коронарных окклю-
зий, подтверждают, что в среднем уровень успеха 
составляет более 69% (от 47 до 81%) (табл. 1.25 ).

Наиболее частой (80%) причиной неудачной 

реканализации коронарной артерии является не-
возможность проведения коронарного проводни-
ка через окклюзию. Одна из причин (15%) неудач-
ной реканализации — невозможность проведения 
баллона через зону окклюзии, а также невозмож-
ность дилатировать окклюзию (5%) в результате 
ее выраженной кальцификации.

Предикторы успеха (табл. 1.26–1.28 

). Вы-

бор пациента для проведения реканализации 
полностью окклюзированной артерии остается 
наиболее важным предиктором успешной ан-
гиопластики. В зависимости от наличия кли-
нических и ангиографических условий частота 
реканализации составляет 18–87% (см. табл. 
1.26–1.28, рис. 1.102). Важным условием успеш-
ной реканализации является «возраст» окклюзии 
(см. табл. 1.26). Чем «моложе» окклюзия, тем 
выше вероятность ее успешной реканализации. 
Оптимальный период для проведения реканали-
зации — 3 мес от предполагаемого момента ок-
клюзии артерии. Не менее важная особенность 
успешной реканализации полностью окклюзи-
рованной коронарной артерии 

— адекватные 

рентгеноморфологические условия вмешатель-
ства (см. табл. 1.28; рис. 1.103 ).

Функциональная окклюзия

Функциональная окклюзия (рис. 

1.102–

1.104 

) — это вариант поражения коронарной 

Таблица 1.24

Коронарная ангиопластика неполных, функциональных и полных хронических окклюзий: 

немедленные результаты

Автор иссле-

дования (год)

Группа

Количество 

окклю зий,  n

Эффектив-

ность, %

Осложнения, % 

Смерть/ИМ/АКШ

Острая 

окклю зия,  %

Berger (1996)

Неполная

1295

—

0/0,14/0

—

Полная

139

—

0/1,5/0,3

—

Favereau (1995) Неполная

2065

96

1,4

1,8

Полная

292

67

1,7

8

Tan (1995)

Неполная

1157

93

0,4/0,7/2,1

3,3

Полная

91

66

0/0/0

0

Ruocco (1992)

Неполная

1429

82

0,7/4,8/3,5

1,5

Полная

271

59

1,8/3,6/3,3

4,1

Myler (1992) 

Неполная

779

94

1,7

—

Полная

122

76

1,6

—

Plante (1991)

Неполная
Стабильная стенокардия

637

—

4

—

Нестабильная стенокардия

442

—

8

—

Полная
Стабильная стенокардия

44

48

2,5

—

Нестабильная стенокардия

46

65

2

—

Stone (1990) 

Неполная

6950

96

0,9/1,5/1,7

—

Полная

905

72

0,8/0,6/0,8

—

Safi an (1988)

Неполная

711

90

0,4/3/2

—

Функциональная

102

78

1/3/3

—

Полная

169

63

0/0/2

—

Неполная окклюзия — 51–99% (TIMI ≥2). Функциональная окклюзия — 99% (TIMI=1). Полная окклюзия — 100% 
(TIMI=0).

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   805

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

артерии, при котором препятствием кровотоку 
является степень стеноза около 99%, что приво-
дит к частичному заполнению дистальной части 
артерии контрастным веществом и визуализации 
постокклюзионного сегмента артерии с задерж-
кой контрастного вещества в дистальной части 
сосуда (см. рис. 1.104). В разных клинических 

исследованиях определяли, что вероятность ре-
канализации функциональной окклюзии выше, 
чем полной окклюзии (76% в сравнении с 67%). 
Основной дифференциальной особенностью 
функциональной окклюзии является наличие 
интракоронарных (внутрибляшечных) каналов 
(см. рис. 1.104). Основным признаком хрони-
ческой полной окклюзии могут быть интерко-
ронарные каналы, которые часто называют мо-
стикообразными коллатеральными сосудами 
(располагаются вдоль артерии и способствуют 
заполнению дистального русла окклюзирован-
ного сосуда из проксимального сегмента в анте-
градном направлении).

Таблица 1.28

Влияние различных характеристик окклюзии на результат реканализации

Автор иссле-

дования (год)

Эффективность вмешательства, %

Длина окклюзии

Тип окклюзии

Окклюзия конусо-

видной культи

«Мостикообразные» 

коллатерали

короткая

длинная

функцио-

нальная

полная

Да

Нет

Да

Нет

Kinoshita (1995) 

—

—

—

—

—

—

75

83

Tan (1993)

—

—

—

—

69

43

70

20

Maiello (1992)

71

60

68

69

83

51

67

29

Ivanhoe (1992) 

—

—

78

60

73

60

—

—

Stone (1990)

85

69

83

74

88

59

18

85

Таблица 1.25

Коронарная ангиопластика хронических полных окклюзий: немедленные результаты

Автор исследования (год)

Количество па-

циентов, n

Эффектив-

ность, %

Осложнения, % 

Смерть/ИМ/АКШ

Другие осложнения

Berger (1996)

139

—

0/1,4/2,9

—

Favereau (1995)

367

67

1,7

—

Kinoshita (1995)

443

81

0,3/0/0

Тампонада сердца (1%)

Tan (1995)

91

66

0/0/0

Острая окклюзия (0%)

Ishizaku (1994)

111

62

0/1,6/0

Не-Q-ИМ (5%)

Tan (1993)

312

61

0,3/—/1,6

—

Shimizu (1993)

468

75

—

—

Stewart (1993)

100

47

1/0/—

Не-Q-ИМ (5%)

Maiello (1992)

365

64

0/0,6/0,3

Перфорация 0,6%

Myler (1992)

122

76

1,6

—

Ivanhoe (1992)

480

66

1/2/—

—

Ruocco (1992)

271

59

2/1/2

Острая окклюзия (4%)

Bell (1991)

354

66

0,3/1,7/2,5

—

Stone (1990)

971

72

0,8/0,6/0,8

—

Всего

4450

69

Таблица 1.26 

Влияние «возраста» окклюзии 

на результаты коронарной ангиопластики

Автор ис-

следования 

(год)

«Возраст» 

окклюзии

Количество 

окклюзий, 

n

Эффектив-

ность, %

Tan 
(1995)

<3 мес
>1 мес

42
49

76
57

Ishizaku 
(1994) 

<1 мес
>1 мес

11

100

91
56

Myler 
(1992)

<1 нед

1–12 нед

>3 мес

99
73
49

87
88
59

Bell 
(1992)

<1 нед

1–4 нед
1–3 мес

>3 мес

60
15

243

45

74
93
67
64

Maiello 
(1992)

<1 мес

1–3 мес

>3 мес

73
77

110

89
87
45

Stone 
(1990)

<12 нед
>12 нед

29
39

90
74

Таблица 1.27

Хроническая полная коронарная окклюзия: 

предикторы успешной ангиопластики

Эффективность 

вмешательства

Неэффективность 

вмешательства

Функциональная окклюзия Полная окклюзия
Окклюзия менее 12 нед 

Окклюзия более 12 нед

Длина не более 15 мм

Длина более 15 мм

Конусовидная культя 

«Обрубленная» культя 

Отсутствует боковая ветвь 
в месте окклюзии

Присутствует боковая 
ветвь в месте окклюзии

Нет интеркоронар-
ных мостико образных 
 коллатералей 

Выражены мостико-
образные коллатерали 
(«голова медузы»)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

806  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Время от начала окклюзирования 
(возраст   окклю зии)

Возраст окклюзии может быть определен как 

интервал между моментом обследования и по-
явлением выраженных симптомов ишемии мио-
карда у больного с ИМ, возникновением стено-
кардии, резким изменением ангинального ста-
туса у пациентов с симптомами ИБС. Наиболее 
эффективной реканализация была при устране-
нии окклюзии «моложе» 1 нед, промежуточные 
результаты определяют при лечении окклюзии 
от 2 до 12 нед, более низкие результаты отмече-
ны при реканализации окклюзии более 3 мес. 
Нельзя считать «возраст» окклюзии единствен-
ным условием успешной реканализации без уче-
та рентгеноморфологических критериев отбора. 
Более того, «старые» окклюзии не являются бес-
перспективными для реканализации (вероят-
ность успеха реканализации окклюзии старше 
6 мес может составлять 50–75%), однако вероят-

ность успеха вмешательства снижается с «возрас-
том» окклюзии. В некоторых случаях «возраст» 
окклюзии определяют по косвенным признакам 
и он не может считаться абсолютно точным.

Продолжительность окклюзий (длина поражения)

Общим правилом является тот факт, что при 

длине окклюзии >15 мм эффективность река-
нализации низкая, хотя и эту характеристику 
нельзя отделить от других предикторов успеш-
ной ангиопластики окклюзии («возраст» окклю-
зии, анатомические и рентгеноморфологические 
факторы и т.д.).

Расположение боковой ветви в месте коронар-
ной окклюзии (cм. рис. 1.104)

Подобная характеристика окклюзии связана с 

низкой эффективностью реканализации. Причи-
ной этого может быть то, что проводник по пути 
прохождения окклюзии уходит в более доступную 
часть открытой артерии, то есть в боковую ветвь. 
Более того, если врач использует неоптимальную 
проекцию, то создается впечатление, что дисталь-
ная часть проводника прошла через окклюзию, 
в то время как проволока расположена в боковой 
ветви. Важнейшим фактором успешной реканали-
зации является определение адекватности прохож-
дения коронарного проводника через окклюзию 
с расположением верхушки проводника в просвете 
дистальной части окклюзированного сосуда.

Наличие конусовидной культи 

Конусовидную культю (см. рис. 1.102, 1.103) 

дилатируют успешнее, в отличие от окклюзии без 
конусовидной формы. Конусовидные окклюзии 

Рис. 1.103. 

Анатомические условия, которые спо-

собствуют или препятствуют проведению 
реканализации коронарной окклюзии

Рис. 1.104. 

Коронарограмма ЛКА с функциональной 

окклюзией в проксимальном сегменте ПМЖВ 
ЛКА (определяется канал из проксимальной 
культи в дистальный сегмент артерии)

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   807

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

состоят из небольших каналов (200 мк в диаметре 
каждый), которые можно определить при помо-
щи ангиографии, и обеспечивают потенциально 
более высокую эффективность ангиопластики.

Однако следует учитывать, что культя, как пра-

вило, расположена эксцентрично относительно 
просвета артерии. Поэтому при излишне агрес-
сивном вращении проводника существует веро-
ятность проведения его под интимой. Именно по 
этой причине необходимо внимательно следить за 
проекцией проводника, а в случае необходимости 
изменять ангиографические проекции, используя 
дополнительные инъекции контрастного вещества 
для определения реального положения проводни-
ка. При несоблюдении этих правил и чрезмерной 
поступательной активности коронарного прово-
дника можно нарушить целость стенки артерии 
вплоть до перфорации и возможной тампонады.

В некоторых случаях конусовидная куль-

тя может продолжаться в очень тонкий канал 
(рис.  1.104), что часто обеспечивает контрасти-
рование дистальной части артерии. Подобная 
особенность повышает успех вмешательства, так 
как канал способствует правильному направ-
лению проводника в сторону дистальной части 
окклюзии и более свободной доставке баллона-
катетера в окклюзированный сегмент.

Интеркоронарные (мостикообразные) колла-
терали

Результаты небольших серий исследования 

ангиопластики окклюзий подтверждают, что мо-
стикообразные коллатерали (см. рис. 1.103; 1.105 ) 
являются наиболее важными детерминантами 
хронических тотальных окклюзий и снижают ве-
роятность проведения успешных ангиопластик. 
Однако в недавнем исследовании Kinoshita и со-
авторов опубликованы практически эквивалент-
ные результаты ангиопластики в 109 тотальных 
окклюзиях с наличием мостикообразных коллате-
ралей и в 124 окклюзиях без подобных морфоло-
гических особенностей (75% в сравнении с 83%, 
р=0,07). Другие авторы объясняют высокую эф-
фективность реканализации полностью окклю-
зированных артерий большим опытом врача, ко-
торый проводит вмешательство, и активным ис-
пользованием жестких коронарных проводников.

Окклюзии, которые развивались постепенно 

(о чем свидетельствует выраженный интеркоро-
нарный кровоток в виде мостикообразных колла-
тералей типа «голова медузы»), редко подвергают-
ся успешной реканализации и мало подходят для 
проведения коронарной ангиопластики (в среднем 
эффективность данного вмешательства составляет 
<20%). Видимые мостикообразные коллатерали — 

это дилатированные сосуды артерий (vasa vasorum), 
которые в новых условиях кровоснабжения преоб-
разовались в неоваскулярные каналы с очень хруп-
кой структурой и малым диаметром.

Рис. 1.105. 

Коронарограмма ПКА с полной окклю-

зией и интеркоронарными (мостикообраз-
ными) коллатеральными сосудами

Другие факторы

Другие факторы, которые обусловливают вы-

сокий и низкий уровень реканализации полно-
стью окклюзированных артерий: кальцифика-
ция, извитость проксимальной части окклюзи-
рованной артерии, дистальная локализация ок-
клюзии, окклюзия правой коронарной артерии 
или огибающей ветви, ИБС с многососудистым 
поражением, нестабильная стенокардия.

Осложнения коронарной ангиопластики 
 полностью окклюзированной артерии

Коронарная ангиопластика полной хрониче-

ской окклюзии, как правило, связана с низким 
риском вмешательства (но это не значит, что риск 
не существует вообще!). В нескольких сообщени-
ях определен эквивалентный уровень осложнений 
в полных окклюзиях и субтотальных стенозах. Бо-
лее того, наличие полной хронической окклюзии 
до вмешательства является независимым преди-
ктором острой окклюзии после вмешательства. 
Частота острой коронарной окклюзии при попыт-
ке реканализации хронической окклюзии состав-
ляет 5–10%, острого ИМ — 0–2%, экстренного 
АКШ — 0–3%, смерти — 0–1% (табл. 1.29, 1.30 ). 
По данным некоторых исследований 8% успешно 
дилатированных полных окклюзий (без имплан-
тации коронарных стентов) реокклюзировались в 
течение 24 ч по сравнению с 1,8% острой окклю-