Руководство по кардиологии - часть 199

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

800  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

частности смертность, частота ИМ и повторных 
вмешательств (ЧТКА или АКШ), сравнимы в груп-
пах с одно- и многососудистыми поражениями.

Таблица 1.20

Отдаленные результаты коронарной 

ангиопластики у пациентов с однососудистым 

поражением коронарного русла

Автор (год)

Kоличество больных, n

Период наблюдения, лет

Смертность, %

ИМ, %

АКШ, %

Kоронарная ангиопла-

стика,%

Без 

симп  то мов, 

%

Kent et al. (1984)

1115

2

2,2 3,4 12

14

74

Faxon et al. (1983)

214 1,5 2,6 9,5 38

9

82

Gruentzig et al. (1987) 98

6

3,0 —

12

18

62

Talley et al. (1988)

369

5

3,5 5,5 16

20

84

Mabin et al. (1985)

87

1,2 0,1 3,0 10

17

74

Detre et al. (1988)

709 1,0 1,3 1,7 5,5

21

76

Средние данные

2,1 4,6 15,6 18,5 75,3

Таблица 1.21

Отдаленные результаты коронарной 

ангиопластики у пациентов с многососудистым 

поражением коронарного русла

Автор (год)

Kоличество больных, n

Период наблюдения, лет

Смертность, %

ИМ, %

АКШ, %

Kоронарная ангиопла-

стика,%

Без симптомов, %

Hartzler et al. (1983)

90 1,0 2,0 —

6

8

—

Vliestra et al. (1983)

100 0,5 — 2,0 12

19

56

Kent et al. (1986)

282 2,0 6,4 6,0 38

14

56

Dorros et al. (1984)

285 1,0 — 0,3

6

20

—

Cowley et al. (1985)

44 2,0 —

2

18

10

48

Gruentzig et al. (1987) 71 6,0

8

—

7

13

72

DiSciascio et al. (1988) 50 0,5

4

4,0

4

30

74

Detre et al. (1988)

703 1,0 2,6 3,4 7,4

—

76

Средние данные

2,6 3,0 12,3 16,3 60,7

При длительном наблюдении 2271 больного 

К. Kent и соавторы  пришли к выводу, что после 
1 года наблюдения отмечена значительная по-
требность в повторной реваскуляризации мио-
карда (14% — при повторной ангиопластике и 
12% — при АКШ). При этом у 67% больных отме-
чали стойкое улучшение. Частота смертности на 
протяжении 1 года составила 1,6%. J. Talley и со-
авторы получили аналогичные результаты при 
5-летнем наблюдении 424 больных после ЧТКА.

К.  Detre и  соавторы анализировали отдален ные 

результаты коронарной ангиопластики у больных 
с одно- (46%) и многососудистым поражением 
коронарного русла (54%). Более благоприятный 
исход отмечен у больных с однососудистым по-
ражением. По результатам наблюдения в течение 
1 года установлено, что у больных с много- и одно-
сосудистым поражением летальность составила 
соответственно 4,6 и 1,8%, час тота нефатального 
ИМ — 8,8 и 5,4%, частота повторной коронарной 
ангиопластики — 18,8 и 18,1%, количество опера-
ций АКШ — 15,3 и 10,7%. Следует отметить, что 
подобные исследования проводили также многие 
другие авторы.

Перкутанные коронарные вмешательства 
у больных с ИБС и многососудистым 
поражением и/или сахарным диабетом

У больных с многососудистым поражением 

и другими признаками высокого риска осложне-
ний выполнение АКШ, по сравнению с перку-
танным коронарным вмешательством, дает луч-
шие показатели выживаемости. Однако различия 
по стоимости лечения и качеству жизни между 
результатами АКШ и перкутанного коронарного 
вмешательства теряются в течение 10–12-летне-
го наблюдения. Решение о полной реваскуля-
ризации или о восстановлении просвета только 
в той артерии, которая вызывает ишемию, при-
нимается в индивидуальном порядке.

Хотя формальные данные сравнения резуль-

татов перкутанного коронарного вмешательства 
и АКШ при сахарном диабете отсутствуют, инва-
риабельный анализ post hoc показал, что исходы 
перкутанного коронарного вмешательства хуже, 
чем исходы АКШ. В исследовании ARTS (Artery 
Revascularization Therapies Study), в котором срав-
нивали результаты перкутанного коронарного 
вмешательства и АКШ у больных с многососуди-
стым поражением и сахарным диабетом, выяви-
ли, что результаты обоих видов лечения не явля-
ются удовлетворительными; при этом результаты 
перкутанного коронарного вмешательства хуже 
результатов АКШ. Смертность в течение 3 лет 
после перкутанного коронарного вмешательства 
составила 7,1%; после АКШ — 4,2%. Отмечено 
значимое различие в показателях выживаемости 
без осложнений: в группе перкутанного коро-
нарного вмешательства этот показатель составил 
52,7%; в группе АКШ — 81,3%. В случаях много-
сосудистого поражения, когда имеется 1 или 2 ге-
модинамически значимых стеноза (фракционный 
резерв кровотока <0,75), результаты перкутанного 
коронарного вмешательства такие же благоприят-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   801

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

ные, как и результаты АКШ, которое выполняет-
ся при 3 и более значимых стенозах, несмотря на 
одинаковую ангиографическую распространен-
ность болезни (Рекомендации для перкутанных 
коронарных вмешательств при многососудистом 
поражении и/или сахарном диабете: класс IIb, 
уровень доказательности C). Поступающие дан-
ные о применении элютинг-стентов у больных 
с многососудистым поражением и/или сахарным 
диабетом могут изменить эту ситуацию.

Порядок дилатации коронарных стенозов 
при многососудистом поражении

Очередность, в которой происходит дилата-

ция коронарных стенозов, напрямую связана с 
безопасностью и эффективностью ангиопласти-
ки. Полные окклюзии, которые обеспечиваются 
коллатералями из других артерий, дилатируют 
в первую очередь, затем дилатации подвергают 
гемодинамически значимые стенозы в артериях, 
которые кровоснабжают другую часть миокарда. 
Если основной гемодинамический стеноз распо-
ложен в артерии, которая кровоснабжает неболь-
шую часть миокарда, мы предлагаем проводить 
дилатацию стенозированных сегментов в наибо-
лее важных артериях, то есть в тех, которые отве-
чают за наиболее функциональные участки мио-
карда (передняя межжелудочковая ветвь левой 
коронарной артерии и т.д.). Если 2 стеноза рас-
положены в сосудах равного диаметра, то в пер-
вую очередь ангио пластику проводят в сегменте 
артерии с лучшим коллатеральным кровотоком. 
При наличии проксимального и дистального 
стеноза одной артерии мы предлагаем сначала 
проводить ангиопластику дистального стеноза 
(это правило не распространяется на стентиро-
вание ствола левой коронарной артерии). В этом 
случае можно ограничиться использованием 
лишь одного баллона-катетера, который может 

успешно пройти через проксимальный стеноз, 
и провести дилатацию в дистальном сегменте, а 
затем после тракции уже использованного бал-
лона провести ангиопластику в проксимальном 
сегменте коронарной артерии. Однако в некото-
рых ситуациях, когда использовать один баллон 
при дилатации двух стенозов в одной артерии 
невозможно (значительное изменение калибра 
сегмента в 2 пораженных участках артерии), оче-
редность ангиопластики не имеет большого зна-
чения для клинического и ангиографического 
эффекта вмешательства. 

Редкие случаи многососудистой болезни 
и ангиопластика: ЧТКА артерии, когда другие 
артерии окклюзированы

В некоторых исследованиях оценивали ре-

зультаты коронарной ангиопластики единствен-
ной проходимой артерии в том случае, если другие 
артерии были окклюзированы. Согласно данным 
табл. 1.22  успех и осложнения этих вмешательств 
вполне соизмеримы. Тем не менее многие вра-
чи направляют таких пациентов для проведения 
АКШ, особенно если окклюзированная артерия 
должна кровоснабжать большую зону миокар-
да, функция ЛЖ низкая, а подходящий для ко-
ронарной ангиопластики стеноз имеет сложную 
морфологию (пристеночный тромбоз, располо-
жение на изгибе артерии и т.д.). Однако воз-
можно и проведение инвазивных вмешательств 
(см. табл. 1.22) с достаточной эффективностью 
и безопасностью. Однако каждый из пациентов 
должен иметь исчерпывающую информацию о 
возможности повторных вмешательств и о том, 
что при успешном проведении коронарной ан-
гиопластики существует реальная возможность 
повторения реваскуляризации (включая АКШ), 
которое может возникнуть в 30–40% случаев.

Таблица 1.22

ЧТКА одной крупной артерии при окклюзии других артерий

Иссле-

дователь 

(год)

Метод лечения

Коли-

чество 

пациен-

тов, n

Госпитальный 

период, %

Отдаленный период, %

Нет 

стено-

кардии, 

%

Смерть/Q-ИМ/

АКШ

Месяцы 

наблюде-

ния

Смерть/Q-ИМ/

ЧТКА/АКШ

Lafont 
(1993)

ЧТКА ПМЖВ ЛКА или 
ПКА, когда другая артерия 
окклюзирована

193

0,5/0,5/5,7

33

4,7/3,7/23,6/13,1

76

ЧТКА ПМЖВ+ПКА

214

0,5/0,5/3,3

5,3/4,3/11,6/8,2

80

АКШ ПМЖВ+ПКА

194

1,5/1,0/0

8,5/3,7/1,6/2,1

74

DeBruyne 
(1991)

ЧТКА ПМЖВ или ОВ ЛКА, 
когда ПКА окклюзирована

61

0/0/4,9

5

–/–/25/5

65

Teirstein 
(1990)

ЧТКА ЛКА:
ПКА окклюзирована

65

1,5/–/0

17

8/3/–/18

61

ПКА не окклюзирована

105

0/–/1,5

7/1/–/9

84

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

802  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ 
 ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ 
ОККЛЮЗИЯХ

В настоящее время частота ЧТКА хронической 

полной окклюзии составляет до 20% всех ангио-
пластик (рис. 99 

а, б ). Хотя во многих клинических 

ситуациях хорошо развитый коллатеральный кро-
воток обеспечивает достаточное кровоснабжение 
соответствующего участка миокарда в состоянии 
покоя или при умеренной физической нагрузке, 
тем не менее интра- и интеркоронарные коллате-
рали часто неадекватно функционируют в перио-
ды резкого повышения потребности миокарда в 
кислороде, что является причиной возникнове-
ния пост окклюзионной стенокардии.

Рассматривая проблему реканализации окклю-

зированных артерий необходимо четко определить 
природу окклюзии. Состояние артерии до возник-
новения полной окклюзии в значительной степени 
определяет клинические проявления болезни, на-
личие коллатерального кровотока, выживаемость 
миокарда и природу коронарной обструкции. Рас-
смотрим 2 типа образования окклюзии.

Первый тип (табл. 1.23 

, рис. 1.100 

) — острая 

окклюзия, возникшая в результате образования 
тромба в месте умеренного стеноза коронарных 
артерий. В большинстве случаев окклюзия такого 
типа клинически проявляется в виде острого ИМ. 
Коллатеральный кровоток обычно отсутствует или 
слабо выражен. Восстановление кровотока по ок-
клюзированной артерии после острой окклюзии в 
течение 4, 6 или 12 ч способствует значительному 

улучшению прогноза при ИМ. Патофизиологи-
чески тромботическая обструкция состоит из раз-
рушенной бляшки и свежих тромботических масс. 
Подобного типа окклюзии хорошо реканализи-
руются проводниками обычного типа, успех вме-
шательства составляет >90%. Эффективность ре-
канализации инфарктобусловившей коронарной 
артерии со временем (месяцы, годы) снижается, 
что связано с реорганизацией свежих тромбов, ко-
торые подвергаются фиброзу и кальцификации.

Второй тип (см. табл. 1.23;  рис. 1.101 ) окклюзии 

коронарной артерии можно определить как полную 
хроническую окклюзию, образовавшуюся в резуль-
тате длительного течения заболевания в месте суб-
тотального сужения коронарной артерии. Клини-
чески возникновение хронической окклюзии зача-
стую проявляется изменением ангинозного статуса 
и значительно реже — острым ИМ. Как правило, 
хорошо развитый коллатеральный кровоток может 
обеспечивать дистальное заполнение артерии, со-
ответствующее стенозу 90–95%. Это приводит к со-
хранению выживаемости миокардиальной ткани и 
предотвращает развитие стенокардии покоя. Общая 
сократительная способность миокарда может быть 
нормальной (при выраженном коллатеральном 
кровотоке) или умеренно сниженной, региональ-
ная сократимость, как правило, изменена и связана 
с гибернацией миокарда или субэндокардиальным 
ИМ. Патофизиологически большинство хрониче-
ских окклюзий образуется в месте расположения 
кальцинированной атеросклеротической бляшки. 
Эти обструкции, как правило, оказываются рези-

а

б

Рис. 1.99. 

Коронарограмма ЛКА с полной хронической окклюзией в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА 

до проведения ЧТКА (а); коронарограмма ЛКА после проведения реканализации ПМЖВ ЛКА 
(представлен момент проведения коронарного проводника (Magnum — Meier) и момент дилата-
ции баллоном-катетером) (б)

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   803

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

стентными к прохождению внутрикоронарного 
проводника, что обусловливает более низкую (от 50 
до 70%) эффективность реканализации.

Перкутанная реканализация окклюзированных 
артерий

Показания и результаты вмешательства
Основные показания: 
• стенокардия, рефрактерная к медикамен-

тозной терапии; 

• наличие большой площади ишемизирован-

ной зоны по данным неинвазивных исследований;

• наличие ангиографических особенностей 

окклюзии, которые могут способствовать успеш-
ной реканализации (рис. 1.102 ).

Ожидаемые результаты успешного вмешатель-

ства:

• уменьшение выраженности или исчезнове-

ние стенокардии напряжения;

• улучшение функции ЛЖ и повышение то-

лерантности к физической нагрузке;

• уменьшение необходимости в проведении 

АКШ на 50%.

Возможные результаты успешного вмешательства:
• потенциальный источник коллатерального 

кровотока к другим сосудам;

• улучшение процессов ремоделирования ЛЖ 

после ИМ;

• улучшение выживаемости пациентов без 

стенокардии.

Рис. 1.100. 

Коронарограмма больного с хронической 

окклюзией в ПМЖВ ЛКА

Рис. 1.101. 

Коронарограмма больного с тромботи-

ческой окклюзией в ПМЖВ ЛКА

Таблица 1.23

Полная коронарная окклюзия: клинические и патоморфологические особенности

Показатель

Острая окклюзия

Хроническая окклюзия

Проявления

Острый ИМ

Изменение ангинозного статуса. Обычно стенокардия на-
пряжения (недостаточность коллатерального кровотока)

Гистология

Разрушенный фиброзный колпа-
чок мягкой атероматозной бляш-
ки. Как правило, окклюзирую-
щий тромб в просвете артерии

Сложный комплекс в виде фиброзных и кальциниро-
ванных участков атеросклеротической бляшки с орга-
низованными тромбами, расположенными послойно

Спонтанная река-
нализация

Достаточно часто

Редко

Интракоронарные 
коллатерали

Редко

Достаточно часто (мостиковые коллатерали)

Интеркоронарные 
коллатерали

Иногда

Как правило

Выживаемость тка-
ни миокарда 

Очень редко, при наличии колла-
терального кровотока

Часто: коллатерали поддерживают выживаемость. Воз-
можна нормальная сократимость стенки левого желу-
дочка в случае очень выраженного коллатерального 
кровотока в окклюзированной артерии

Эффективность 
ЧТКА

Высокая

Варьирует. Зависит от времени образования и морфо-
логии окклюзии