Руководство по кардиологии - часть 197

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

792  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

развития неполной реваскуляризации миокар-
да при многососудистом поражении, связанная 
прежде всего с рестенозом. У более ⅓ пациентов 
после коронарной ангиопластики диагностиру-
ют рестеноз в ранее пораженном сегменте, что 
требует повторного обследования и лечения. При 
многососудистой ЧТКА повышается вероятность 
образования повторных сужений в ближайший 
период после лечения. Более того, рестенотиче-
ское повреждение пораженных сегментов быва-
ет более гемодинамически значимым, чем ранее 
имеющийся стеноз (если его первоначальный 
размер не превышает 75%). В некоторых клини-
ках не считают обязательным проводить ангио-

пластику в пораженных сегментах <70%, чтобы 
не провоцировать повторное, рестенотическое 
сужение этого сегмента в ближайшие 3–6 мес.

Концепция полной и неполной реваскуляри-

зации впервые предложена и обсуждалась в пер-
вые годы появления коронарной хирургии. Ис-
пользование этих стратегий значительно улуч-
шало состояние пациентов с ИБС, повышало то-
лерантность к физической нагрузке после АКШ.

Впоследствии опыт ЧТКА подтвердил кон-

цепцию полной и неполной реваскуляризации. 
В период развития коронарной ангиопластики 
неполную реваскуляризацию проводили у па-
циентов групп высокого риска (возраст, низкая 

а

в

б

г

Рис. 1.94. 

Коронарограмма ПКА больного М. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой 

ЧТКА в ПКА; коронарограмма ЛКА больного М. со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ 
ЛКА с многососудистым поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после про-
ведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (г)

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   793

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

функция ЛЖ, выраженная сопутствующая па-
тология, сложная коронарная морфология). Во 
многих исследованиях изучали степень реваску-
ляризации и ее влияние на выживаемость паци-
ентов, но различия в выживаемости пациентов 
без ИМ при проведении полной реваскуляриза-
ции не выявлены. Однако повторные ангиопла-
стики или АКШ в группах неполной реваскуля-
ризации выполняли чаще, чем у пациентов после 
полной реваскуляризации миокарда. 

В настоящее время реваскуляризацию под-

разделяют на 3 группы: полная анатомическая, 
полная функциональная и неполная функцио-
нальная (табл. 1.12 ). К сожалению, к настоящему 

моменту нет точного определения оптимальной 
реваскуляризационной стратегии, однако можно 
предположить, что ключевым фактором в выбо-
ре стратегии будет функция ЛЖ.

Итак, полная реваскуляризация миокарда 

является основной целью коронарной ангиопла-
стики. По мере расширения показаний к интер-
венционным вмешательствам при ИБС все чаще 
применяют способ полной функциональной ре-
васкуляризации миокарда, который значительно 
уменьшает выраженность, а иногда полностью 
устраняет симптомы заболевания.

Неполную функциональную реваскуляриза-

цию, как правило, используют в тех клинических 

а

в

б

г

Рис. 1.95. 

Коронарограмма ПКА больного О. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой ЧТКА 

в ПКА; коронарограмма ЛКА со стенозом в среднем сегменте ПМЖВ ЛКА больного М. с многосо-
судистым поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после проведения второй 
ЧТКА в ПМЖВ ЛКА. Диагностирован спазм в устье ДВ после проведения ангиопластики (г)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

794  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ситуациях, когда технически невозможно вос-
становить кровоток по одному (или нескольким, 
но не всем) из пораженных сегментов коронар-
ного русла. Однако для уменьшения выраженно-
сти симптоматики и частичного восстановления 
кровоснабжения миокарда проводят неполную 
реваскуляризацию в качестве паллиативного 
вмешательства (рис. 1.96

а ). Таким образом, на 

схеме определяется окклюзия правой коронар-
ной артерии с одновременным наличием суб-
тотального стеноза передней межжелудочковой 
ветви левой коронарной артерии (см. рис. 1.96

а). 

После инфаркта задней стенки ЛЖ окклюзия 
правой коронарной артерии привела к акинезии 
инфарктной зоны при наличии субтотального 
стеноза в передней межжелудочковой ветви ле-
вой коронарной артерии. Восстановление кро-
вотока по передней межжелудочковой ветви ле-
вой коронарной артерии в данном случае может 
привести к полному исчезновению симп 

томов 

стенокардии. Это будет полная функ циональная 
реваскуляризация, так как адекватно устранен 
основной источник, связанный с ишемизацией 
миокарда (субтотальный стеноз передней меж-
желудочковой ветви). Однако если окклюзиро-
ванная правая коронарная артерия у пациента 
будет обеспечена коллатеральным кровотоком 
из левой коронарной артерии и будет опреде-
ляться контрактильность задней стенки ЛЖ, то 
ангиопластика в передней межжелудочковой 
ветви будет расценена как неполная функцио-
нальная реваскуляризация (рис. 1.96

б ). Но даже 

в этом случае адекватность вмешательства может 
определяться степенью коллатерального крово-
тока и гемодинамической значимостью правой 
коронарной артерии. Например, выраженный 
коллатеральный кровоток из передней межжелу-
дочковой ветви и наличие левого типа кровоснаб-
жения задней стенки ЛЖ может определить дан-
ный вариант реваскуляризации как адекватный. 
Подобный пример коллатерального кровотока 

третьей степени из передней межжелудочковой 
ветви в окклюзированную правую коронарную 
артерию  представлен на рис. 1.97

а, б .

Среди пациентов, у которых ангиопласти-

ку выполняют для улучшения отдаленной вы-
живаемости, повышения толерантности к фи-
зической нагрузке, неполная, но адекватная 
реваскуляризация (полная функциональная 
реваскуляризация) абсолютно оправдана и до-
стигает своей цели. В докладе CASS Registry 
указано, что не существует разницы в отдален-
ных клинических результатах АКШ у пациентов 
с трехсосудистым поражением и проведением 
полной анатомической и полной функциональ-
ной реваскуляризации. У пациентов с выра-
женной стенокардией и сниженной функцией 
ЛЖ полная реваскуляризация (шунтирование 
3 и более артерий) была связана с улучшением 
выживаемости при использовании многова-
риантного анализа. Публикации сотрудников 
клиники Mayo (Bell, 1990) подтверждают, что 
у пациентов с тяжелым течением стенокардии 
после ангиопластики также отмечены лучшие 
результаты при использовании методики пол-
ной реваскуляризации (полная анатомическая), 
чем у пациентов со стенокардией  средней сте-
пени тяжести. Среди 867 пациентов с ИБС 
и многососудистым поражением, у которых 
успешно проведена коронарная ангиопласти-
ка, полная функциональная реваскуляриза-
ция не была связана с увеличением количества 
осложнений в течение нескольких лет после 
проведения вмешательства. Однако по данным 
многовариантного анализа установлено, что у 
937 пациентов после коронарной ангиопласти-
ки с исходной стенокардией покоя тактика не-
полной реваскуляризации была прямо связана с 
осложнениями заболевания, которые развились 
в ближайшие несколько лет после коронарной 
ангиопластики. Таким образом, клиническое 
состояние больных, то есть тяжесть стенокар-

Таблица 1.12

Перкутанная реваскуляризационная стратегия

Реваскуляризационная 

стратегия

Определение

Ожидаемый клинический результат

Полная анатомическая  
 реваскуляризация

Дилатация всех стенозов >50% в со-
судах не менее 1,5 мм в диаметре

Соответствует полной функциональной 
 реваскуляризации

Полная функциональная 
реваскуляризация

Дилатация только тех стенозов, ко-
торые могут быть причиной ишемии

Такой же результат, как и при полной анато-
мической реваскуляризации, у пациентов с 
сохраненной функцией ЛЖ. 
Анатомическая реваскуляризация предпо-
чтительна у пациентов с выраженной дис-
функцией ЛЖ

Неполная функциональ-
ная реваскуляризация

Невозможность дилатировать все сте-
нозы, которые вызывают ишемию

Результат хуже, чем в 2 предыдущих группах

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   795

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

дии, может определять отдаленные результаты 
лечения, если проводят полную функциональ-
ную реваскуляризацию миокарда. Чем больше 
выражены симптомы стенокардии и чем ниже 
фракция ЛЖ, тем более полную ревакуляриза-
цию необходимо проводить у этих больных для 
достижения стойкого отдаленного результата 
лечения. У пациентов со стенокардией средней 
степени выраженности неполную (но функцио-
нально оправданную) реваскуляризацию можно 
более широко использовать в сложных случаях, 

когда проведение анатомически полной рева-
скуляризации миокарда при помощи катетер-
ной техники невозможно.

Влияние количества пораженных артерий на 

осложнения, которые возникают в период про-
ведения коронарной ангиопластики, проана-
лизированы у 1764 пациентов во втором иссле-
довании (

NHLBI (the National Heart, Lung, and 

Blood Institute) 

PTCA  (Percutaneous Transluminal 

Coronary Angioplasty) 

Registry) за период с 1985 

по 1986 г. (табл. 1.13 ). 

а

б

Рис. 1.96. 

Коронарные артерии сердца: окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и отсут-

ствие коллатерального кровотока (а); окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и 
коллатеральный кровоток из суженной ПМЖВ в окклюзированную ПКА (б)

а

б

Рис. 1.97. 

Коронарограмма ЛКА больного с коллатеральным кровотоком 3-й степени из ПМЖВ в окклюзи-

рованную ПКА (а); коронарограмма больного с окклюзией ПКА и коллатеральным кровотоком (б)