Руководство по кардиологии - часть 196

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

788  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

инструментов является чрезмерно высокий уро-
вень последующих рестенозов). 

Одной из главных проблем, с которой при-

шлось столкнуться интервенционным кардио-
логам при реваскуляризации миокарда, явились 
тромботические осложнения, возникающие как 
во время ангиопластики, так и в ранний после-
процедурный период (в течение от первого часа 
до первых суток после процедуры). Главной при-
чиной острых тромбозов, развивающихся после 
баллонной ангиопластики, являются микро- или 
макротрещины (диссекции) интимы, возникаю-
щие после раздувания баллона. Механизм обра-
зования тромбов в этой ситуации такой же, как 
и при естественном разрушении атеросклеро-
тических бляшек с последующим тромбозом и, 
как следствие, развитием острых коронарных 
синдромов. Необходимо отметить, что баллон-
ная ангиопластика сложных стенозов (то есть 
таких, которые имеют ангиографические при-
знаки разрушения атеросклеротической бляш-
ки с пристеночным тромбозом) гораздо чаще 
осложнялась тромбозом, чем дилатация простых 
стенозов. Так, баллонная ангиопластика неста-
бильных атеросклеротических бляшек (бляшка 
с разрушенной поверхностью и пристеночным 
тромбом при частично сохраненном просвете 
артерии) часто заканчивалась тотальным тром-
бозом артерии и развитием острого ИМ, а то и 
смертью больного на операционном столе. Это 
обстоятельство стало причиной ограничения 
применения ангио 

пластики при нестабильной 

стенокардии. В настоящее время от перипроце-
дуральных тромботических осложнений прак-
тически удалось избавиться благодаря 2 новше-
ствам: имплантации стентов и принципиально 
новому медикаментозному сопровождению пер-
кутанных коронарных вмешательств.

Другая серьезная проблема интервенционных 

процедур, выполняемых при коронарном атеро-
склерозе, — это рестенозы. Рестенозы (повторные 
поздние сужения просвета артерии, развивающи-
еся как естественный ответ на механическое по-
вреждение стенки сосуда гиперплазией ее тканей) 
развивались в 30–45% случаев баллонной ангио-
пластики. Перкутанные коронарные вмешатель-
ства с применением стентов снизили этот пока-
затель до 12–15%. Однако в некоторых анатоми-
ческих и клинических ситуациях (хронические 
окклюзии, поражения в сосудах малого диаметра, 
длинные поражения, сахарный диабет) уровень 
рестенозов, развивающихся после стентирова-
ния, оставался по-прежнему высоким (40–45%). 
Для решения этой проблемы разработаны стенты 

нового поколения. Применение новых стентов, 
покрытых лекарственным веществом, которое 
блокирует гиперплазию и способно дозированно 
выделяться (элютинировать) в стенку артерии, 
привело к очередному расширению показаний к 
выполнению перкутанных коронарных вмеша-
тельств при коронарном атеросклерозе. 

Элютинг-стенты, существенно повлияв на 

развитие рестенозов, поставили перед учеными 
новую задачу: выяснилось, что цитостатическое 
свойство элютинирующих лекарственных ве-
ществ является причиной поздних рестенозов, 
так как наравне с блокированием гиперплазии 
тканей стенки сосуда блокируется рост эндоте-
лия, покрывающего стент. Сейчас проводятся 
испытания стентов, которые элютинируют ци-
тостатики и одновременно с этим рассасывают-
ся. Есть основания полагать, что в недалеком 
будущем эти стенты будут широко применяться 
в клинической практике. 

В настоящее время показания к перкутанным 

коронарным вмешательствам при хронической 
ИБС рассматриваются в основном в аспекте ана-
томических и морфологических особенностей 
атеросклеротического поражения коронарных 
артерий. Под анатомическими особенностями 
подразумевается наличие однососудистого или 
многососудистого поражения коронарного рус-
ла, поражение ствола коронарных артерий, би-
фуркационные поражения, поражения артерий 
малого диаметра. К морфологическим особен-
ностям относят длинные атеросклеротические 
поражения, диффузные поражения, поражения 
со сложной ангиографической морфологией 
(с признаками разрушения атеросклеротической 
бляшки и тромбообразования), хронические ок-
клюзии коронарных артерий. Отдельную группу 
представляют больные с сопутствующим сахар-
ным диабетом.

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ 
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЕДИНИЧНЫХ 
ДИСКРЕТНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ 
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, ДИФФУЗНЫХ 
СТЕНОЗАХ, МНОГОСОСУДИСТОМ 
ПОРАЖЕНИИ ПРИ ИБС

Перкутанные коронарные вмешательства 
при однососудистом поражении при ИБС 
и единичных дискретных стенозах

С момента выполнения первой коронарной 

ангиопластики определены основные корона-
рографические показания к проведению этого 
вмешательства. К повреждениям, пригодным 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   789

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

для проведения баллонной ангиопластики, от-
несены единичные проксимальные гемодина-
мически значимые дискретные некальцифици-
рованные стенозы у пациентов с сохраненной 
функцией ЛЖ. Подобные поражения, по данным 
современных исследований, и сейчас являются 
наиболее благоприятными для перкутанных ко-
ронарных вмешательств.  Однако редко упоми-
нается о том, что под термином «проксимальные 
стенозы» А. Gruentzig понимал поражение ствола 
левой коронарной артерии, то есть именно того 
сегмента коронарного русла, поражение кото-
рого впоследствии явилось противопоказанием 
к проведению вмешательства. В настоящее вре-
мя в крупных клиниках проводят ангиопластику 

стенозов, расположенных в стволе коронарной 
артерии, как «под прикрытием» коронарного 
шунта, так и у пациентов без предварительного 
АКШ. Этот пример иллюстрирует, как динамич-
но, по мере накопления клинического опыта и 
развития катетерных технологий, изменяются 
взгляды в инвазивной кардиологии.

У пациентов с однососудистым поражением 

при ИБС отмечен хороший уровень выживае-
мости (смертность не более 1% в год). Однако 
единственный гемодинамически значимый сте-
ноз в коронарной артерии может обусловить раз-
витие выраженной стенокардии напряжения, 
а иногда и покоя, резко снизить толерантность 
к физической нагрузке (рис. 1.90

а, б; 1.91а, б ). 

а

б

Рис. 1.90. 

Коронарограмма больного с однососуди-

стым поражением ПМЖВ ЛКА до ангио-
пластики (а) и после ангиопластики (б)

а

б

Рис. 1.91. 

Коронарограмма больного с однососуди-

стым поражением ПКА до ангиопластики 
(а) и после ангиопластики (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

790  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Потенциально единственный стеноз в коро-
нарной артерии может вызвать дестабилизацию 
больных и, возможно, развитие ИМ в зоне суже-
ния. Следовательно, при наличии одного гемо-
динамически значимого стеноза в эпикардиаль-
ной артерии сердца может развиться резистент-
ность пациента к медикаментозной терапии, что 
определяет абсолютные показания для проведе-
ния коронарной ангиопластики (рис. 1.92

а–в ; 

1.93

а–в ). В этой ситуации перкутанное коронар-

ное вмешательство дает ранний положительный 
результат, что делает этот вид лечения у таких 
больных наиболее предпочтительным.

В исследование ACIP (Asymptomatic Cardiac 

Ischemia Pilot) включили пациентов с тяжелой 
каждодневной ишемией. Больные, вошедшие в 
это исследование, разделены на группы стрес-
синдуктивной стенокардии и немой ишемии 
(по крайней мере один эпизод немой ишемии, 
отмеченный во время холтеровского монитори-
рования в течение 24 ч). В течение 2-годичного 
наблюдения смертность в группах больных, по-
лучавших медикаментозное лечение, составила 
6,6% (больные с симптомами стенокардии) и 
4,4% (больные с ЭКГ-признаками ишемии мио-
карда); в группе больных, которым была про-
ведена реваскуляризации, этот показатель был 
равен 1,1% (рекомендации для проведения пер-
кутанного коронарного вмешательства при объ-
ективно выраженной ишемии: I A).

Если однососудистое поражение с единичным 

дискретным стенозом является абсолютным по-
казанием к перкутанному коронарному вмеша-
тельству, то при наличии диффузного поражения 
даже в одной коронарной артерии не все виды 
перкутанного коронарного вмешательства явля-
ются одинаково безопасными и эффективными. 
На коронарограммах диффузные поражения про-
являются в виде длинных стенозов, имеющих не-
сколько сужений, чередующихся расширениями 
просвета. По критериям качественного анализа 
коронарограмм такие стенозы относятся к слож-
ным и отражают наличие атеросклеротических 
бляшек с застарелым разрушением структур и 
сформированными ранее пристеночными тром-
бами, проросшими соединительной тканью и ча-
стично кальцифицированными. Подобные пора-
жения могут занимать несколько рядом располо-
женных сегментов артерии. Выполнение ЧТКА в 
таких случаях не показано, так как баллонная ди-
латация в местах таких сложных атеросклероти-
ческих бляшек является причиной значительных 
диссекций стенки сосуда с последующим разви-
тием острых тромботических осложнений. Им-

плантация непокрытых металлических стентов в 
подобные сегменты также не показана из-за вы-
сокой вероятности развития рестенозов. В этих 
случаях оптимальным видом перкутанного ко-
ронарного вмешательства является имплантация 
элютинг-стентов большой длины или стентиро-
вание несколькими элютинг-стентами по методу 
«жакетирования» (наложение дистального отдела 
последующего стента на проксимальный отдел 
предыдущего). Имплантация элютинг-стентов 
по методу «жакетирования» проводится также, 
когда на коронарограмме определяется несколь-
ко стенозов, расположенных рядом в одной ко-
ронарной артерии, что часто отмечают у больных 
сахарным диабетом.

Перкутанные коронарные вмешательства 
при многососудистом поражении при ИБС

Одной из дискуссионных проблем современ-

ной интервенционной кардиологии является во-
прос проведения многососудистой ангиопласти-
ки у пациентов с распространенным коронарным 
атеросклерозом. Решение этого вопроса требует 
анализа многих факторов: определение много-
сосудистого поражения, возможность и целе-
сообразность проведения полной и неполной 
реваскуляризации миокарда, анализ отдаленных 
результатов многососудистой ангиопластики 
и т.д. Эти факторы следует учитывать при отборе 
пациентов для проведения многососудистой ко-
ронарной ангиопластики.

Понятие «многососудистое поражение» ко-

ронарных артерий в различных исследовани-
ях имеет разную трактовку. Однако существует 
3 основных определения многососудистого по-
ражения. Поражение считается многососуди-
стым при наличии:

• стеноза >70% в 2 коронарных артериях 

(70%–70%);

• стеноза >70% в одной и >50% во второй ко-

ронарной артерии (70%–50%);

• стеноза >50% в 2 коронарных артериях 

(50%–50%).

Безусловно, восстановление коронарного кро-

вотока по всем сосудам сердца является наиболее 
эффективным способом реваскуляризации миокар-
да и именно полная реваскуляризация — основная 
цель ангиопластики и АКШ (рис. 1.94

а–г ;  1.95а–г ). 

Однако анатомические особенности коронар-
ных артерий, клиническое состояние больного и 
технические возможности клиники не всегда по-
зволяют восстановить коронарный кровоток во 
всех пораженных арте риях. Основной причиной 
использования тактики неполной реваскуляри-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   791

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

зации миокарда является анатомическая невоз-
можность дилатации стеноза или реканализации 

окклюзии в пораженном сегменте коронарной 
артерии. Однако обсуждается и иная причина 

а

б

в

Рис. 1.92. 

Коронарограмма больного со стенозом в прок-

симальном сегменте ПМЖВ ЛКА 75% до про-
ведения ЧТКА (а) и после проведения ЧТКА (б); 
момент раздувания баллона-катетера при про-
ведении ангиопластики (в)

а

б

в

Рис. 1.93. 

Коронарограмма больного со стенозом 

в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА 75% 
до проведения (а) и после проведения ЧТКА (б); 
момент раздувания баллона-катетера при 
проведении ангиопластики (в)