Руководство по кардиологии - часть 194

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

780  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

нестабильной стенокардии можно на основании 
анализа качественных коронарографических ха-
рактеристик: признаки разрушения атеросклеро-
тических бляшек и внутрипросветного тромбооб-
разования позволяют предположить осложнение 
клинического течения коронарного атеросклероза. 
Эта информация позволяет определить сроки про-
ведения внутрисосудистых вмешательств у боль-
ных с коронарным атеросклерозом. На основании 
комплексного анализа коронарограмм можно про-
гнозировать неудачные попытки и осложнения 
внутрикоронарных лечебных процедур. Большой 
процент неудачных попыток коронарной ангио-
пластики отмечен при дилатации хронической ате-
росклеротической окклюзии, а также локализации 
стенозов в местах значительных изгибов артерий 
или дистальнее значительной извитости сосуда. 
Осложнения ЧТКА в виде острой тромботической 
окклюзии в месте частично открытого просвета 
артерии часто отмечают при дилатации стенозов с 
коронарографическими признаками выраженного 
тромбообразования. Таким образом, комплексный 
анализ коронарограмм дает возможность прогно-
зировать как клиническое течение коронарного 
атеросклероза, так и результаты эндоваскулярных 
вмешательств. Без комплексной коронарографи-
ческой оценки нельзя выбрать адекватную тактику 
лечения больных с коронарным атеросклерозом, 
определить показания и сроки выполнения тех или 
иных оперативных вмешательств.

ПРИМЕНЕНИЕ 

ВНУТРИСОСУДИСТОГО  

 УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ  ОЦЕНКИ 

 АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ 

 ПОРАЖЕНИЙ  КОРОНАРНЫХ 

 АРТЕРИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ 

 СТЕНТИРОВАНИЯ

Внутрисосудистое УЗИ — инвазивный диа-

гностический метод, обеспечивающий прижиз-
ненную визуализацию структур, которые на-
ходятся внутри просвета и стенки сосудов. Для 
выполнения внутрисосудистого УЗИ необхо-
димы инструменты малых размеров. Созданию 
миниатюрной ультразвуковой аппаратуры, обла-
дающей высокой разрешающей способностью, 
способствовало развитие пьезоэлектрической и 
микроэлектронной технологии.

Техника выполнения внутрисосудистого УЗИ 

заключается в стандартной селективной кате-
теризации сосуда с последующим подведением 
ультразвукового датчика к исследуемому объекту 

(атеросклеротической бляшке). В отличие от ан-
гиографии, при которой достигается силуэтное 
изображение повреждения сосудистой стенки на 
фоне заполненного контрастом просвета, вну-
трисосудистое УЗИ позволяет визуализировать 
изменения сосудистой стенки в проекции по-
перечного среза, то есть томографически. Такой 
способ визуализации дает возможность опреде-
лить не только линейные параметры (диаметр 
просвета), но и площадь поперечного сечения 
просвета в месте сужения артерии. Кроме того, 
основываясь на различии тканей по их эхогенной 
плотности, внутрисосудистое УЗИ позволяет по-
лучить картину морфологического состава ате-
росклеротически измененной интимы артерии.

Концепция о возможном УЗИ сосудов со сто-

роны просвета высказана еще в начальный период 
применения ультразвука в кардиологической прак-
тике. В 1960 г. Cieszynski сообщил о первых опытах 
применения внутрисосудистого ультразвука для 
определения размеров камер сердца у собак. Про-
водя это исследование, автор пользовался ультра-
звуковым датчиком, расположенным на верхушке 
внутрисосудистого катетера. Прототип современ-
ных ультразвуковых внутрисосудистых катетеров 
разработан Bom и соавторами в 1972 г. Однако в 
те же годы широкую популярность приобрел ме-
тод неинвазивного трансторакального УЗИ сердца 
(эхоКГ), поэтому метод внутрисосудистого УЗИ 
оказался временно невостребованным.

В конце 70-х годов ХХ ст. появились и получили 

всемирное признание новые инвазивные методы 
лечения больных с атеросклерозом, что способ-
ствовало возрождению интереса к внутрисосуди-
стым УЗИ, так как для новых лечебных процедур 
требовалась особая информация о состоянии со-
судистого русла и характере атеросклеротических 
повреждений. В середине 80-х годов ХХ ст. создано 
несколько групп, занимавшихся усовершенствова-
нием внутрисосудистой ультразвуковой аппарату-
ры, и в 1988 г. Yock и его сотрудники представили 
первые результаты использования нового поко-
ления внутрисосудистой ультразвуковой техники 
in vivo. Уменьшение размеров и повышение гибко-
сти ультразвуковых катетеров сделало процедуру 
внутрисосудистого УЗИ рутинной.

Инструментарий

Принцип работы внутрисосудистой и других 

видов ультразвуковой аппаратуры основан на ге-
нерировании и приеме ультразвуковых волн, по-
сле чего производится обработка информации и 
получение изображения. Внутрисосудистое УЗИ 
отличается частотными параметрами: внутри-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   781

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

сосудистая ультразвуковая аппаратура работает 
в режиме 10–40 MГц, а не в режиме 2–10 MГц, 
как обычная ультразвуковая аппаратура, с тен-
денцией к повышению частоты для улучшения 
пространственного разрешения.

Главным техническим отличием обычной уль-

тразвуковой аппаратуры от внутрисосудистой яв-
ляется то, что в последней ультразвуковые датчики 
размещаются на катетерах, доставляющих датчи-
ки в просвет исследуемого сосуда к месту его по-
вреждения. Диаметр первых образцов внутрисо-
судистых ультразвуковых катетеров был достаточ-
но большим — 5 F. Современные ультразвуковые 
катетеры имеют малые диаметры — от 2,9 до 3,5 F. 
Эти катетеры не только легки в управлении, но и 
способствуют лучшему качеству из ображения.

Для того чтобы получить изображение попереч-

ного сечения сосуда, ультразвуковой импульс от дат-
чика направляют в определенную точку, от которой 
сигнал отражается и фиксируется. При вращении 
датчика этот процесс последовательно многократно 
повторяют до тех пор, пока не достигается изобра-
жение поперечного сечения сосуда. Направление, 
по которому проходит ультразвуковой импульс, 
принято называть ультразвуковым лучом.

Совершенствование внутрисосудистой уль-

тразвуковой аппаратуры обусловило 2 техни-
чески различных дизайна этой аппаратуры: ме-
ханически вращающиеся и многооболочечные 
электронные системы (рис. 1.80 ). Механические 
ультразвуковые системы производят многие 
фирмы; многоэлементные электронные катете-
ры — «Endosonics Corp., Rancho Cordova», США. 
Электронные катетеры обладают хорошей гиб-
костью и управляемостью, однако изображение, 
которое можно получить при использовании 
этих катетеров, более низкого качества.

Как и во все катетерные системы, в комплект 

инструментария, предназначенного для внутри-
сосудистого УЗИ, входят проволочные провод-
ники. По расположению проводника по отно-
шению к ультразвуковому датчику (стержню 
катетера) различают 4 типа внутрисосудистых 
ультразвуковых систем:

1. Системы с фиксированными проводниками.
2. Системы с концентрически расположен-

ными проводниками (многослойные электрон-
ные катетеры).

3. Системы с эксцентрическими проводника-

ми (механические катетеры).

4. Системы с эксцентрическими проводника-

ми и подвижными датчиками (рис. 1.81 ).

À

Á

Â

Ã

Рис. 1.80. 

Основные типы ультразвуковых внутри-

сосудистых систем: механические ультра-
звуковые системы (А–В); многооболочечная 
электронная ультразвуковая система (Г); 
система, использующая микромотор (А); 
системы кабельного управления (Б, В); си-
стема с вращающимся трансдюсором (Б); 
система с вращающимся зеркалом (В) 

Рис. 1.81. 

Проводники для ультразвуковых вну-

трисосудистых систем: фиксированный 
центральный проводник (А); эксцентри-
чески расположенный проводник (Б, Г, Д); 
центрально расположенный проводник (В); 
датчик в активном положении (Г); провод-
ник в активном положении (Д) 

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

782  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Артефакты, возникающие во время 
 внутрисосудистого УЗИ, и ограничения метода

Использование современной внутрисосуди-

стой ультразвуковой аппаратуры может вызывать 
артефакты, которые отрицательно сказываются 
на качестве изображения. Механические датчики 
во время вращения производят осцилляцию — 
феномен, известный под названием «неодно-
родное осцилляционное искажение», которое 
возникает при механическом торможении управ-
ляющего вала катетера во время какой-либо фазы 
ротационного цикла. Неоднородное ротационное 
искажение проявляется наиболее сильно, когда 
вращающий вал катетера находится в извитом 
сегменте сосуда; при этом изображение имеет вид 
неправильного овала, растянутого с одной сторо-
ны и сжатого — с другой (рис. 1.82 ).

Рис. 1.82. 

Неоднородное осцилляционное искаже-

ние. Растяжение изображения вызвано 
вращением датчика (указано стрелками) 

Причиной другого артефакта являются аку-

стические осцилляции, исходящие от пьезоэлек-
трического материала датчика. Эти осцилляции 
вызывают высокоамплитудные сигналы, кото-
рые делают изображение близлежащего поля ту-
склым, и его акустические размеры превышают 
физиологические.

Ограничением информативности всех внутри-

сосудистых ультразвуковых систем является изо-
гнутое изображение, получаемое вследствие косого 
расположения датчика по отношению к попереч-
ному сечению сосуда. Когда ультразвуковой поток 
расположен не ортогонально по отношению к со-
судистой стенке, изображение имеет вид эллипса.

Способ получения ультразвукового изобра-

жения также является причиной ограничения 

информативности внутрисосудистого ультразву-
кового изображения. Действие всех ультразвуко-
вых систем основано на переводе в видеоизобра-
жение информации, полученной на основании 
отражения ультразвука тканями, которые имеют 
различную акустическую плотность. В резуль-
тате этого можно получить схожее изображение 
тканей, которые имеют различную структуру, 
но обладают одинаковыми акустическими свой-
ствами. Поэтому важно понимать, что внутри-
сосудистое ультразвуковое изображение демон-
стрирует эхогенность и акустическую плотность 
исследуемых структур сосудистой стенки, а не их 
гистологический состав.

В некоторых исследованиях сообщалось о том, 

что во время внутрикоронарных УЗИ приблизи-
тельно в 5% случаев происходит транзиторная 
ишемия миокарда, ультразвуковой датчик может 
временно закрыть или резко уменьшить просвет 
коронарной артерии во время его продвижения в 
зоне жесткого стеноза или в ветви артерии мало-
го диаметра. Если катетер быстро удалить, боль-
ные обычно не предъявляют жалоб на загрудин-
ную боль. После внутрикоронарного введения 
нитроглицерина ишемия быстро проходит.

Несмотря на относительную безопасность 

внутрисосудистого УЗИ, этот метод, как и любой 
другой, при котором проводятся внутрисосуди-
стые манипуляции, связан с риском поврежде-
ния сосудистой стенки. Поэтому во избежание 
развития клинических осложнений персонал 
должен быть готов к проведению ургентного 
перкутанного коронарного вмешательства.

Внутрикоронарное УЗИ
Ультразвуковая морфология коронарных  артерий

Ультразвуковое изображение непораженной 

коронарной артерии имеет вид правильного круга, 
в котором отсутствуют структуры со значительной 
акустической плотностью (рис. 1.83 ). Хотя про-
свет сосуда звукопроницаем, датчики, в которых 
используется частота 25 MГц и выше, проявляют 
внутри просвета некоторую эхогенность. Причи-
ной этой эхогенности является движение крови, 
что определяется в виде туманной, вихреобразной 
эхогенной плотности. Нечеткое дымкообразное 
изображение может затруднить идентификацию 
элементов сосудистой стенки, особенно в тех слу-
чаях, когда эти структуры сообщаются с просве-
том сосуда, например при диссекции интимы.

Имеются публикации, в которых описана уль-

тразвуковая картина непораженной стенки коро-
нарной артерии. У большинства людей эндотелий 
непораженной сосудистой стенки с многослой-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   783

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

ной структурой. У некоторых пациентов (особен-
но молодого возраста) при УЗИ выявляют одно-
слойную структуру внутреннего слоя сосудистой 
стенки; этот факт, вероятно, свидетельствует о 
том, что эндотелий неповрежденных коронарных 
артерий является однослойным. Толщина эндоте-
лия в норме составляет 0,15±0,07 мм; предел тол-
щины нормального эндотелия — 0,25–0,3 мм.

Во всех атеросклеротически измененных 

коронарных артериях на ультразвуковом изо-
бражении определяется трехслойное утолщение 
интимы. Типичная атеросклеротическая бляшка 
выглядит как эхогенное выпячивание («вторже-
ние») внутрь просвета артерии (рис. 1.84–1.86 ). 
Под атеросклеротической бляшкой выявляют 
звукопроницаемую полосу, которая, как уста-

Рис. 1.83. 

Ультразвуковое изображение непоражен-

ной коронарной артерии. Пространство 
между метками составляет 1 мм. Толщина 
интимы не должна превышать 0,25 мм

Рис. 1.85. 

Сложная атерома с жесткой фиброзной 

капсулой и звукопроницаемой зоной (черные 
стрелки). Белая стрелка указывает на бо-
ковую ветвь

Рис. 1.84. 

Мягкая атерома. Максимальное ате-

роматозное уплотнение расположено на 
«3 часах». Эхогенность атеромы ниже эхо-
генности адвентиции

Рис. 1.86. 

Высококальцифицированная атерома