Руководство по кардиологии - часть 193

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

776  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

шение ширины просвета в месте меньшего суже-
ния к максимальной ширине просвета в пределах 
анализируемого стеноза (рис. 1.73 ). В исследова-
нии Wilson и соавторов выявлено, что при стено-
зах, которые обусловили развитие ИМ, величина 
индекса изъязвленности составила 0,61±0,03, 
в то время как при стенозах, не вызывавших 
острых нарушений коронарного кровообраще-
ния, — 0,90±0,02. Величина индекса изъязвлен-
ности в артериях, обусловивших нестабильную 
стенокардию, составила 0,62±0,05, а у больных 
со стабильной стенокардией — 0,96±0,05.

Прижизненное морфологическое определе-

ние обструкций коронарных артерий, обусло-

вивших их полную окклюзию, также является 
важным этапом качественного анализа корона-
рограмм. В исследованиях Ellis и соавторов, Ryan 
и соавторов установлено, что при определении 
показаний к проведению ЧТКА необходимо учи-
тывать характер окклюзии: вероятность успеш-
ного выполнения коронарной ангиопластики 
значительно выше при острой тромботической 
окклюзии в отличие от хронической атероскле-
ротической окклюзии.

В исследовании, проведенном Ю.Н. Соколо-

вым и соавторами, установлено, что качествен-
ный анализ прижизненных коронарограмм по-
зволяет дифференцировать эти виды окклюзии: 

а

б

Рис. 1.70. 

Коронарограмма больного Б.: симптом «плюс 

ткань»; внутрипросветное выпячивание (а). 
Коронарограмма больного К.: симп том «плюс 
ткань»; внутрипросветное выпячивание (б)

а

б

Рис. 1.71. 

Коронарограмма больного А.: нависаю-

щий дистальный край стеноза (а). Коро-
нарограмма больного С.: нависающий ди-
стальный край стеноза (б)

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   777

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

острый тромботический характер окклюзии на 
коронарограмме проявляется в виде резкого об-
рыва просвета артерии с перпендикулярным 
стенке или выпуклым в проксимальную сторону 

ее краем (рис. 1.74 ); хронический атеросклеро-
тический характер окклюзии проявляется посте-
пенным «конусообразным» сужением просвета 
артерии до ее полной окклюзии (см. рис. 1.74).

Анализ качественных коронарографических 

характеристик атеросклеротических поражений 
коронарных артерий при всей своей информатив-
ной ценности является достаточно трудоемкой 
процедурой. Его проведение требует соблюдения 
ряда условий. Во время изучения коронарограммы 
следует выбрать ту проекцию, в которой признаки 
деструкции анализируемой атеросклеротической 
бляшки проявляются наиболее явно. Если анализ 
коронарограммы проводят по кинофильму, то по-
сле выбора оптимальной проекции необходимо 
отобрать 6 кинокадров, соответствующих концу 
диастолы, коронарографическую картину увели-
чить в 3 раза по отношению к истинным размерам 
и по полученному изображению провести каче-
ственный анализ коронарограмм. Кроме того, 
учитывая субъективность метода, рекомендуется, 
чтобы качественный анализ коронарограмм про-
водил врач (а лучше — группа врачей), который 
не знаком с клиническим течением заболевания 
у данного пациента и который не выполнял ко-
ронарографию. Однако несмотря на некоторую 
громоздкость и субъективность, качественный 
анализ коронарограмм на сегодня является един-
ственным методом, который с высокой степенью 
достоверности позволяет определить прижизнен-
ное морфологическое состояние атеросклероти-
ческих поражений коронарных артерий у больных 
с коронарным атеросклерозом.

Анализ анатомических особенностей 
 локализации  атеросклеротических 
 повреждений в коронарном русле

Опыт выполнения внутрикоронарных лечеб-

ных вмешательств при коронарном атероскле-
розе показал, что на их результаты значительное 
влияние оказывают анатомические особенности 
локализации атеросклеротических обструкций: 
повреждение дистальнее значительной изви-
тости коронарной артерии (2 изгиба и более) 
(рис. 1.75 ); локализация в месте значительного 
изгиба сосуда (рис. 1.76 

); в месте бифуркации 

коронарной артерии (рис. 1.77 ); в устье эпикар-
диального сосуда (рис. 1.78 ).

При определении извитости коронарной ар-

терии учитывают количество изгибов, распола-
гающихся проксимальнее атеросклеротической 
обструкции. Извитость проксимального отдела 
артерии считается значительной в том случае, 
если в этом отделе определяют 2 изгиба и бо-

а

б

Рис. 1.72. 

Коронарограмма больного Т.: внутри-

просветный дефект наполнения (а). Коро-
нарограмма больного Я.: внутрипросвет-
ный дефект наполнения (б)

Рис. 1.73. 

Определение индекса изъязвленности по 

методике Wilson (1986)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

778  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

лее. В случае локализации атеросклеротической 
обструкции в месте изгиба коронарной артерии 
необходимо определить его угол. Изгиб артерии 
определяется углом, который образован отрез-
ком прямой, являющейся продолжением про-
дольной оси отдела артерии, расположенного 
проксимальнее изгиба, и отрезком продольной 
оси артерии дистальнее изгиба (рис. 1.79 ). Изгиб 
артерии считается значительным, если равен или 
превышает 60°. Бифуркационными считаются те 
стенозы, которые локализуются в месте перека-
либровки эпикардиальной артерии и поражают 
устья обеих дочерних артерий. Стенозами устья 

артерии являются стенозы, располагающиеся 
в местах перекалибровки коронарной артерии 
и поражающие устье одной из ветвей.

Комплексный анализ коронарограмм

В табл. 1.11 

 представлены критерии ком-

плексного анализа коронарограмм, которые 
должны быть отражены в коронарографическом 
протоколе с учетом общих, количественных, ка-
чественных и анатомических характеристик ате-
росклеротического поражения коронарных ар-
терий. На основании этих критериев определяют 
вероятность безуспешных попыток и осложне-

а

б

Рис. 1.74. 

Коронарограмма больного Р.: острая 

тромботическая окклюзия в проксималь-
ном сегменте ПМЖВ ЛКА (а). Коронаро-
грамма больного Т.: хроническая окклюзия в 
проксимальном сегменте ПКА (б)

Рис. 1.75. 

Локализация атеросклеротического 

 

повреждения дистальнее 2 изгибов коро-
нарной артерии

Рис. 1.76. 

Локализация атеросклеротического 

 повреждения в месте значительного изгиба 
коронарной артерии

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   779

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

ний внутрикоронарных вмешательств. Кроме 
того, в протоколе коронарографического анали-
за необходимо приводить изображения стенозов 
и окклюзий (в случае анализа кинокоронаро-
грамм — срисованные в трехкратном увеличении 
на миллиметровую бумагу).

Согласно результатам некоторых исследований 

прогнозировать осложнение клинического тече-
ния коронарного атеросклероза можно только на 
основании комплексного анализа коронарограмм. 
На основании общего и количественного анализа 
можно определить тяжесть атеросклеротического 

поражения коронарного русла, однако предпо-
ложить возможность развития острых коронар-
ных ишемических синдромов на основании этих 
данных нельзя. Прогнозировать развитие ИМ и 

Рис. 1.77. 

Локализация атеросклеротического по-

вреждения в месте бифуркации коронарной 
артерии

Рис. 1.78. 

Локализация атеросклеротического по-

вреждения в устье ДВ ЛКА

Рис. 1.79. 

Определение угла изгиба коронарной арте-

рии

Таблица 1.11

Критерии комплексного анализа 

коронарограмм, которые необходимо 

отражать в коронарографическом протоколе

Критерии анализа коронарограмм

количествен-

ные

качественные

- степень суже-
ния просвета 
артерии;
- длина стеноза

Стенозы:
- тип стеноза по классификации 
Ambrose;
- признаки разрушения или тром-
бообразования (для стенозов типа II 
по классификации Ambrose);
- индекс изъязвленности по Wilson;
- уровень перфузии по шкале TIMI
Окклюзии:
- тип окклюзии

Анатомические

- угол артерии в месте деструкции
- количество проксимальных изгибов
- стеноз бифуркации
- стеноз устья
- кальцификация
- коллатеральный кровоток