Руководство по кардиологии - часть 192

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

772  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

та, так же, как и истинной длины стеноза, необхо-
димо учитывать погрешность ангиографической 
и проекционной аппаратуры. Для этого в качестве 
константной величины используется соотноше-
ние между истинной шириной дистальной части 
коронарографического катетера и шириной этого 
катетера, видимого на коронарограмме. Как было 
установлено в исследованиях, в том числе прове-
денных в Национальном научном центре «Инсти-
тут кардиологии им. Н.Д. Стражеско», результаты 
коронарной ангиопластики существенно зависят 
от длины стеноза: при длине стенозов 2 см и более 
повышается вероятность их неполной дилатации.

Современная ангиографическая аппаратура 

оснащена приспособлениями, которые позволяют 
проводить компьютерную обработку коронаро-
графических данных, что в значительной степени 
упрощает анализ количественных коронарографи-
ческих характеристик атеросклеротических пора-
жений коронарных артерий. Однако на основании 
данных количественного анализа коронарограмм 
нельзя прогнозировать развитие острых коронар-
ных ишемических синдромов, так как известно, 
что их развитие зависит не от степени тяжести 
поражения коронарных артерий, а от процессов, 
обусловивших осложненный рост атеросклероти-
ческих бляшек. Процессы разрушения атероскле-
ротических бляшек и внутрипросветного тромбо-
образования при жизни больных с коронарным 
атеросклерозом можно определить на основании 
критериев качественного анализа коронарограмм.

Анализ качественных коронарографических 
характеристик

Прижизненная информация о морфологиче-

ском состоянии атеросклеротических обструк-
ций коронарных артерий несомненно важна, 
поскольку позволяет прогнозировать клиниче-
ское течение коронарного атеросклероза и пред-
положить возможные неблагоприятные исходы 
внутрикоронарных вмешательств. Однако кар-
диологи не всегда достаточно точно интерпре-
тируют качественные коронарографические ха-
рактеристики коронарного атеросклероза. Это 
дает основание более детально описать критерии 
качественного анализа коронарограмм, которые 
применяются в современной кардиологии.

Уже упоминалось, что исследование, выпол-

ненное Levin и Fallon в 1982 г., стало основопола-
гающим в развитии качественного анализа коро-
нарограмм. Эти авторы выполнили посмертную 
коронарографию у 39 больных с коронарным ате-
росклерозом, которые умерли от ИМ или во вре-
мя проведения шунтирующих операций. Данные 

посмертной коронарографии сравнивали с гисто-
логическими срезами в местах повреждений ко-
ронарных артерий. Проведен анализ 73 стенозов 
коронарных артерий (от 50 до 99%), выявленных 
у этих больных. Гистологический анализ срезов 
коронарных артерий проводили в точном соот-
ветствии с каждой зоной сужения, определенного 
на посмертных коронарограммах.

Все стенозы, выявленные на посмертных коро-

нарограммах, авторы разделили на 2 группы: стено-
зы типа I (простые), имеющие широкое основание 
и четкий ровный контур (конфигурация «часового 
стекла») без выпячиваний внутрь просвета сосуда 
по контуру стеноза, и стенозы типа II (сложные), 
имеющие неровный контур в виде язвенных ниш 
и/или внутрипросветных выпячиваний. По резуль-
татам гистологического исследования атероскле-
ротические обструкции разделили на неослож-
ненные (с интактной интимой) и осложненные 
(с разрывами и изъязвлениями интимы, кровоиз-
лияниями в ткань бляшки, внутрибляшечными 
и внутрипросветными тромбами). Ангиографиче-
ское и гистологическое исследование простых сте-
нозов и неосложненных обструкций совпало в 88% 
случаев (31 из 35); сложных стенозов и осложнен-
ных обструкций — в 78% случаев (30 из 38). По дан-
ным этого исследования, чувствительность метода 
определения морфологического состояния атеро-
склеротических бляшек на посмертных коронаро-
граммах составила 88%; специфичность — 79%.

Подобное исследование выполнено в Нацио-

нальном научном центре «Институт кардиологии 
им. Н.Д. Стражеско». В этом исследовании, в от-
личие от работы Levin и Fallon, кроме сопостав-
ления результатов посмертных коронарограмм и 
патоморфологического исследования, сравнива-
ли также данные прижизненных коронарограмм 
28 больных, умерших от осложнений коронарно-
го атеросклероза. При этом особое внимание об-
ращали на возможность прижизненного выявле-
ния коронарографических признаков разрушения 
атеросклеротических бляшек и внутрипросветно-
го тромбообразования, прижизненную диффе-
ренциальную диагностику признаков разрушения 
и признаков тромбообразования, определение 
коронарографических признаков интенсивности 
каждого из этих процессов. Кроме того, анализи-
ровали возможность прижизненного определения 
характера окклюзии коронарных артерий (диф-
ференцированная оценка коронарографических 
признаков острого тромботического и хрониче-
ского атеросклеротического процессов).

Результаты исследования показали, что анализ 

прижизненных коронарограмм позволяет с высо-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   773

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

кой степенью достоверности (чувствительность 
метода — 92%, специфичность — 83%) опреде-
лить осложненный рост атеросклеротических 
бляшек и морфологический характер окклюзии, 
дифференцировать признаки разрушения бляшек 
и внутрипросветного тромбообразования, устано-
вить интенсивность этих процессов.

На основании данных приведенных морфо-

логических исследований, а также ряда клиниче-
ских исследований, посвященных применению 
метода качественного анализа коронарограмм как 
для прогнозирования клинического течения ИМ 
и нестабильной стенокардии, так и для опреде-
ления вероятности возможных неблагоприятных 
исходов коронарной ангиопластики при острых 
и хронических клинических формах коронарного 
атеросклероза, мы предлагаем следующую схему 
качественного анализа коронарограмм: 

• определение морфологического типа сте-

ноза (по классификации Ambrose, 1985);

• дифференцированное определение коро-

нарографических признаков разрушения ате-
росклеротических бляшек и внутрипросветного 
тромбообразования, а также установление выра-
женности каждого из этих процессов;

• вычисление индекса изъязвленности атеро-

склеротических бляшек (по методике Wilson); 

• определение коронарографических при-

знаков морфологического состояния окклюзии 
(дифференцирование острой тромботической и 
хронической атеросклеротической окклюзии).

По классификации Ambrose все стенозы, 

определяемые на коронарограммах, подразделя-
ются на следующие типы (рис. 1.64 ):

• концентрические;
• эксцентрические типа I;
• эксцентрические типа II;
• стенозы с множественными сужениями.
Концентрическими (рис. 1.65 

) считаются те 

стенозы, при которых просвет артерии симметрич-
но сужен по контуру обеих стенок сосуда, при этом 
концентричность стеноза определяется во всех 
коронарографических проекциях. Эксцентриче-
скими считаются стенозы, суживающие просвет 
сосуда по контуру одной из его стенок, или если су-
жение просвета по контуру одной сосудистой стен-
ки значительно превышает сужение по контуру 
противоположной. Для эксцентрических стенозов 
типа I (рис. 1.66, 1.67 ) характерно наличие широко-
го основания и четкого ровного контура. Эксцен-
трические стенозы типа II характеризуются либо 
неровностью контура (при этом сужение просвета 
артерии чередуется с некоторым его расширени-
ем и последующим повторным сужением), либо 

узким основанием и нависающими над стенкой 
сосуда проксимальным и/или дистальным краями. 
Стенозы с множественными сужениями характе-
ризуются несколькими (3 и более) сужениями в 
пределах одного поражения.

Согласно этой классификации концентриче-

ские стенозы и эксцентрические стенозы типа I 
являются неосложненными (простыми) и отра-
жают отсутствие деструктивных процессов в ате-
росклеротической бляшке; эксцентрические сте-
нозы типа II, а также стенозы с множественными 
сужениями считаются осложненными (сложны-
ми) и отражают либо процесс разрушения атеро-
склеротической бляшки, либо более или менее 
выраженное внутрипросветное тромбообразо-

Рис. 1.64. 

Морфологические типы стенозов 

(по классификации Ambrose, 1985)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

774  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

вание в зоне деструкции. Необходимо отметить, 
что стенозы с множественными сужениями на 
коронарограммах больных с коронарным атеро-
склерозом отмечают довольно редко; наличие по-
добных стенозов, как правило, сопровождается 
коронарографическими признаками кальциноза 
в зонах этих обструкций (IV стадия атеросклеро-
тического процесса).

Классификация Ambrose позволяет выявить 

коронарографические признаки деструкции ате-
росклеротических бляшек. Однако чтобы про-
гнозировать осложненное течение коронарного 
атеросклероза и особенно риск развития возмож-
ных осложнений коронарной ангиопластики, не-
обходимо достоверно определить выраженность 
внутрипросветного тромбообразования в зонах 
атеросклеротической обструкции. В исследовании 
Cowley и соавторов предпринята попытка система-
тизировать коронарографические признаки тром-
бообразования. В клинико-морфологическом ис-
следовании, выполненном в Национальном науч-
ном центре «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра-
жеско», установлено, что каждому этапу осложнен-
ного течения коронарного атеросклероза соответ-
ствует определенная ангиографическая картина. 
Коронарографическими признаками разрушения 
атеросклеротических бляшек являются:

Рис. 1.65. 

Коронарограмма больного В.: концентри-

ческий стеноз

Рис. 1.66. 

Коронарограмма больного С.: эксцентри-

ческий стеноз типа I

Рис. 1.67. 

Коронарограмма больного К.: эксцентри-

ческий стеноз типа I

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   775

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

• негомогенность контрастирования или не-

четкий («размытый») контур стеноза (рис. 1.68 ); 

• неровный контур стеноза, имеющий углуб-

ление в виде язвенной ниши (симптом «минус 
ткань») (рис. 1.69

а, б ).

Рис. 1.68. 

Коронарограмма больного Н.: негомоген-

ное контрастирование, размытый контур 
стеноза

К коронарографическим признакам внутри-

просветного тромбообразования относят: 

• неровность контура стеноза в виде вну-

трипросветных выпячиваний (симптом «плюс 
ткань») (рис. 1.70

а, б );

• стенозы с узким основанием и нависающи-

ми над стенкой артерии проксимальным и/или 
дистальным краями (рис. 1.71

а, б );

• внутрипросветные дефекты наполнения, 

проявляющиеся на коронарограммах в виде дис-
кретных внутрипросветных образований, гомо-
генно окруженных непрозрачным контрастом, 
которые локализуются на стенозе либо непо-
средственно рядом с ним (рис. 1.72

а, б ).

Результаты этого исследования также показа-

ли, что негомогенность контрастирования просве-
та и нечеткий контур стеноза являются признака-
ми незначительного разрушения атеросклероти-
ческих бляшек, в то время как наличие язвенной 
ниши свидетельствует о глубоком разрушении 
атеросклеротической бляшки с проникновением 
деструкции в мышечный слой коронарной арте-
рии. Неровность контура в виде внутрипросвет-
ных выпячиваний является признаком незначи-
тельного внутрипросветного тромбообразования, 
а наличие стенозов с нависающими краями или 
внутрипросветных дефектов наполнения — зна-
чительного внутрипро светного тромбоза.

Важным показателем качественного анализа 

коронарограмм является определение индекса 
изъязвленности по методике Wilson. В исследо-
вании Wilson и соавторов, выполненном в 1986 г., 
установлено, что при наличии коронарографи-
ческих признаков значительного разрушения 
атеросклеротических бляшек (язвенная ниша, 
симп том «минус ткань») целесообразно опреде-
лять индекс изъязвленности, поскольку по дан-
ным исследования величина этого показателя 
находится в обратно пропорциональной зависи-
мости от вероятности обострения клинического 
течения коронарного атеросклероза. Индекс изъ-
язвленности (по Wilson) определяется как отно-

а

б

Рис. 1.69. 

Коронарограмма больного П.: симптом 

«минус ткань»; язвенная ниша (а). Коронаро-
грамма больного З.: симптом «минус ткань»; 
язвенная ниша с тромбом в бляшке (б)