Руководство по кардиологии - часть 190

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

764  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ние (рис. 1.54). Ячейки соединяются в средних 
точках самых длинных сегментов (рис. 1.55). При 
такой схеме соединения достигаются два важных 
преимущества: а) соединения между ячейками 
эластичны, что повышает продольную гибкость 
стента; б) при таком соединении укорочение 
стента при его расширении сводится к нулю. 
Конструкция Sorin Carbostent делает невозмож-
ной концентрацию силы на одном участке стен-
тированного сегмента; при этом также отсутству-
ет эластическая деформация сосудистой стенки, 
которая стимулирует избыточную пролифера-
цию неоинтимы.

Рис. 1.54. 

Строение стента Sorin Carbostent (объ-

яснение в тексте)

Рис. 1.55. 

Структура ячеек Sorin Carbostent (объ-

яснение в тексте)

Данная конструкция обеспечивает оптималь-

ный контакт стента с тканями сосудистой стенки. 
Длина выпускаемых образцов Sorin Carbostent — 
9; 15 и 25 мм. Существуют пяти- и шестиячеич-
ные варианты Sorin Carbostent; в первом случае 
диаметр стента составляет 3 и 3,5 мм, во втором — 
4 и 4,5 мм. В точках соединений на обоих краях 
стента имеются рентгенконтрастные платиновые 
маркеры, которые позволяют визуализировать 
конечные точки стента даже в случае наполне-
ния сосуда контрастным веществом. Наружная 

поверхность стента подвергается алмазной шли-
фовке до зеркального состояния. Шлифовка так-
же закругляет углы металла. Это значительно об-
легчает продвижение стента в сосудистом русле 
и сводит к минимуму возможность повреждения 
сосудистой стенки. 

Sorin Carbostent покрывают тонкой пленкой 

углерода (покрытие Carbofi lm),  обладающей 
турбостатическими свойствами. Это покрытие 
делает стент тромборезистентным и биосовме-
стимым с тканями сосуда и кровью. В кардиохи-
рургической практике уже более 30 лет применя-
ют прекрасно зарекомендовавшие себя клапаны 
с углеродным покрытием. Пленочное покрытие 
Carbofi lm не оказывает влияния на физические 
свойства покрываемого материала. В сосудистых 
протезах, покрытых Carbofi lm, отмечается осла-
бление адгезии и активации тромбоцитов, что 
резко снижает риск образования тромбов. 

Вследствие своей высокой продольной гиб-

кости Carbostent обладает способностью легко 
проходить извитые, кальцинированные сегмен-
ты, а также стентированные сегменты артерий. 
Наличие высококонтрастных маркеров, наряду 
с отсутствием укорочения стента во время его 
расширения, дает возможность провести им-
плантацию стента максимально точно. Это свой-
ство стента особенно важно при имплантации 
Carbostent в устья артерий, в места бифуркации 
или вблизи отхождения боковых ветвей. Кон-
струкция стента предотвращает концентрацию 
силы на одном участке стентированного сегмен-
та и эластическую деформацию стенки сосуда, 
что в конечном счете приводит к уменьшению 
количества рестенозов. Наконец, высокая ге-
мосовместимость и атромбогенность Carbostent 
существенно снижают риск острых тромботиче-
ских осложнений стентирования даже при нали-
чии атеросклеротических бляшек с осложненной 
морфологической структурой.

В 1997 г. проведены доклинические испытания 

Carbostent. С апреля 1998 по январь 1999 г. в двух 
итальянских клиниках проведено открытое про-
спективное исследование, в котором оценивались 
результаты имплантации стентов Sorin Carbostent. 
В исследование включили 112 пациентов, у 55,4% 
которых отмечали симптомы нестабильной стено-
кардии. Повреждения коронарных артерий (всего 
132), согласно классификации АСС/АНА, относи-
лись к повреждениям средней степени сложности. 
Средняя длина стенозов составила 12,5±7,2 мм; 
71,3% стенозов локализовались в сосудах малого 
диаметра (<2,9 мм). Имплантация стентов прове-
дена успешно в 100% случаев, что подвержено ко-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   765

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

ронарографически. Средний диаметр остаточных 
стенозов составил 4±7% при исходном среднем 
диа метре 79±12%. В послеоперационный период 
все больные получали ацетилсалициловую кис-
лоту и тиклопидин. Значительное кардиальное 
осложнение (не-

Q-ИМ) в госпитальный период 

отмечено в 1 (0,9%) случае. В течение 6-месячного 
наблюдения значительные кардиальные осложне-
ния развились у 18% больных. Частота рестенозов 
составила 11%. 

Стент Terumo (Terumo Corpiration, Tokyo, Japan)

Стент Terumo (рис. 1.56) относится к баллон-

расширяемым трубчатым стентам. Материал, из 
которого изготавливают стент Terumo, — нержа-
веющая сталь 316 L. Особенностью этого стента 
является его однозвеньевая конструкция в виде 
кристалла алмаза с единичным коннектором. 
Такая конструкция обеспечивает стент хорошей 
продольной гибкостью и высокой сопротивляе-
мостью силе радиального сдавления стента. По-
лоска металла в стенте Terumo имеет очень низ-
кий профиль (0,08 мм), что (вместе с особенно-
стями конфигурации баллона) сводит к миниму-
му вероятность повреждения сосудистой стенки 
в месте имплантации стента.

Рис. 1.56. 

Стент Terumo без системы доставки

Стент выпускается смонтированным на 

баллоне системы доставки. Проксимальнее и 
дистальнее краев стента имеются пулевидные 
«пробки», предохраняющие стент от деформа-
ции во время его продвижения по артериальному 
руслу. Баллон цилиндрической формы без суже-
ний по краям. Длина баллона соответствует дли-
не стента. Такая конфигурация баллона сводит 
к минимуму возможное повреждение эндотелия 
сосуда вне имплантированного стента. 

В настоящее время в странах Дальнего Вос-

тока проводятся и планируются исследования, 
которые позволят оценить результаты импланта-
ций стента Terumo в коронарные артерии. 

Стент V-FLEX Plus (Cook Group Inc., 
Broomfield, CO, USA)

Cтент V-FLEX Plus (рис. 1.57) является 

баллон-расширяемым трубчатым стентом, скон-
струированным из зигзагообразных колец, ко-
торые скреплены чередующимися V-образными 
и полоскообразными соединениями, благодаря 
чему стент обладает высокой гибкостью и жест-

костью. Длина стента — 8; 12; 16; 20 и 24 мм; 
диаметр — от 2,5 до 3,8 мм. Занимаемая площадь 
в стентированном сегменте — 15% и менее. Про-
филь стента — <1 мм.

Рис. 1.57. 

Cтент V-FLEX Plus без системы доставки

Стент монтируется на системе доставки, ко-

торая содержит баллон из полиэтилена, выдер-
живающий раздувание при давлении 12 атм. Ре-
комендуемое давление при первом раздувании 
баллона — 7 атм. Минимальный диаметр требуе-
мого проводникового катетера — 6 F. 

Конструкция стента V-FLEX Plus разработа-

на в конце 1996 г. В феврале 1997 г. выполнены 
первые имплантации стента у животных; в этом 
же году проведена первая клиническая имплан-
тация стента.

Авторы стента выполнили исследование, по-

зволившее оценить результаты 33 попыток им-
плантации стента V-FLEX Plus. В этом исследо-
вании 42% повреждений имели тип С по класси-
фикации АСС/АНА. Все попытки имплантации 
стентов V-FLEX Plus были успешными; в госпи-
тальный период тромботические и значительные 
кардиальные осложнения не были отмечены.

De Scheerder и соавторы сообщили о первом 

опыте имплантации стентов V-FLEX Plus 100 па-
циентам, у которых имелось 125 поражений ко-
ронарных артерий (44% — тип С по классифи-
кации АСС/АНА). Все попытки имплантации 
(134 стента, из которых 35% имели длину ≥2 мм) 
выполнены успешно. Серьезные кардиальные 
осложнения в период госпитализации не отме-
чены. Частота рестенозов за 6-месячный период 
наблюдения составила 18%.

Стенты NIR и NIROYAL (Medinol/SciMed Life 
Systems, Maple Grove, MN, USA) 

Конструкция стента NIR является, на наш 

взгляд, одной из самых удачных конструкций сре-
ди всех стентов, которые применяют в настоящее 
время. До сих пор при создании стентов исполь-
зовался принцип компромисса между двумя важ-
нейшими качествами этого инструмента — жест-
костью и гибкостью. Некоторые стенты (напри-
мер проволочные) обладают большой гибкостью 
в ущерб жесткости; другие (ранние трубчатые) — 
при значительной жесткости не имеют достаточ-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

766  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ной гибкости. Авторы стента NIR справедливо 
отметили, что эти два противоречащие друг другу 
качества необходимы стенту не одновременно, а 
на двух разных этапах вмешательства. Гибкость 
необходима для подведения стента к месту пора-
жения сосуда (то есть до расширения стента), а 
жесткость требуется уже после имплантации для 
создания сопротивления силе радиального сжа-
тия со стороны стенки сосуда. Стент NIR скон-
струирован таким образом, что проходя в сжатом 
состоянии изогнутый сегмент артерии, его ячей-
ки, расположенные по большой кривизне сосу-
да, удлиняются (рис. 1.58 А), а те ячейки, кото-
рые расположены по малой кривизне, наоборот, 
укорачиваются (рис. 1.58 Б). После расширения 
стента с помощью баллона и его имплантации 
в сосудистую стенку ячейки принимают форму 
кристаллической решетки алмаза (рис. 1.59 ), что 
придает конструкции чрезвычайную жесткость.

Рис. 1.58. 

Стент NIR на баллоне-катетере до рас-

правления (объяснение в тексте)

Рис. 1.59. 

Стент NIR после расправления (объяс-

нение в тексте)

Стенты NIR обладают хорошими общими 

характеристиками. Их изготавливают из нер-
жавеющей стали. После имплантации занима-
ют 11–18% площади внутренней поверхности 

стентируемого сегмента. Толщина проволоки — 
0,1 мм. Профиль стента в сжатом состоянии — 
<1 мм. Выпускаемые диаметры — от 2 до 5 мм; 
выпускаемая длина — 9; 16; 25 и 32 мм. Баллон-
ная система доставки стента требует применения 
проводникового катетера с внутренним диаме-
тром 6 F. Баллон имеет проксимальную и дис-
тальную рентгенконтрастные отметки.

Стенты NIROYAL от стентов NIR отличаются 

наличием золотого покрытия, что значительно улуч-
шает их визуализацию. По конструкции и другим 
характеристикам эти стенты различия не имеют.

В виду того, что стенты NIR и NIROYAL 

сконструированы совсем недавно, официальных 
данных о результатах их клинического примене-
ния в настоящее время нет.

Элютинг-стенты

Элютинг-стенты находятся в центре внима-

ния интервенционных кардиологов с тех пор, 
как в сентябре 2001 г. на Конгрессе Европей-
ского кардиологического общества доложены 
результаты исследования RAVEL. С тех пор ис-
следованы возможности большого количества 
препаратов, высвобождаемых из различных 
стентовых платформ как с помощью полимер-
ной основы, так и без таковой. В большом коли-
честве исследований проводили оценку эффекта 
различных антипролиферативных и противовос-
палительных субстанций, таких как сиролимус, 
паклитаксел, такролимус, эверолимус, и других 
препаратов, таких как дексаметазон, эстрадиол, 
батимастат, дактиномицин, метотрексат, инги-
биторы тирозинкиназы, винкристин, циклоспо-
рин и C-myc antisense-Technology (Resten-NG, 
AVI-4126). В качестве препаратов, высвобожда-
ющихся из стентов, были также предложены ста-
тины, абциксимаб и трапидил. Внутрикоронар-
ная имплантация с помощью элютинг-стентов 
некоторых антипролиферативных и противо-
воспалительных препаратов была прекращена, 
несмотря на благоприятные предварительные 
экспериментальные и клинические результаты, 
так как клинические исследования выявили их 
вред (например дактиномицин в исследовании 
ACTION (A Coronary disease Trial Investigating 
Outcome with Nifedipine GITS)) или недостаточ-
ную эффективность (например дексаметазон 
в исследовании STRIDE (Study of Antirestenosis 
With the BiodivYsio Dexamethasone-Eluting Stent); 
даже высокие дозы дексаметазона, погруженного 
на стент, не приводили к существенному сниже-
нию пролиферации). Результаты этих исследова-
ний показывают, что препараты антипролифе-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   767

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

ративной группы неоднородно демонстрируют 
присущие им свойства в отношении предотвра-
щения рестенозов. 

Первичные конечные точки рандомизиро-

ванных исследований элютинг-стентов были как 
ангиографическими (позднее уменьшение про-
света), так и клиническими (повторная реваску-
ляризация в стентированном сосуде). Для паци-
ентов более важны клинические проявления, чем 
ангиографические параметры. Поскольку значи-
мость рандомизированных исследований зависит 
от выбранных конечных точек, исследователи со-
средоточили свое внимание на рандомизирован-
ных исследованиях, посвященных имплантации 
элютинг-стентов, изучавших клинические ко-
нечные точки. В настоящее время опубликованы 
результаты только 4 рандомизированных иссле-
дований, оценивавших клинические конечные 
точки и имеющих адекватный интервал наблю-
дения. Паклитаксел, не имеющий полимерной 
основы, не достигал клинической первичной ко-
нечной точки, в противоположность положитель-
ным ангиографическим результатам, продемон-
стрированным в исследовании DELIVER-I (Drug 
ELuting coronary stent systems In the treatment of 
patients with de noVo nativE coronaRy lesions). В 
противоположность этому, высобождаясь с поли-
мерной основы, паклитаксел значительно улуч-
шил клинические результаты, как это показали 
исследования TAXUS-IV и TAXUS-VI. Таким 
образом, не все элютинг-стенты с паклитакселом 
являются равноценными. Клиническое тестиро-
вание сиролимуса проводили только со стента-
ми, имевшими полимерную основу (исследова-
ние SIRIUS). Хотя мечта «ни одного рестеноза» 
пока не реализована, элютинг-стенты привели 
нас к единичным рестенозам за 9-месячный пе-
риод наблюдения. В «реальной жизни» (регистр 
RESEARCH) риск повторной реваскуляризации 
по клиническим показаниям при имплантации 
сиролимус-элютинг-стентов составляет 3,7%. По 
данным регистра Swiss уровень выживаемости без 
значительных неблагоприятных кардиальных со-
бытий в течение 6–9 мес наблюдения составил 
95,6%. При имплантации сиролимус-элютинг-
стентов в переднюю межжелудочковую ветвь по-
лученные показатели идентичны тем, которые 
были при реваскуляризации одного сосуда с при-
менением шунтирования. Первые результаты 
проспективного рандомизированного сравнения 
стентов Cypher и Taxus (исследование TAXi) по-
казало, что высокие уровни успеха, достигаемые 
при имплантации обоих стентов, которые получе-
ны в ранее проведенных пивотальных рандомизи-

рованных исследованиях, могут быть перенесены 
в повседневную клиническую практику. Результа-
ты этого малого исследования, в которое включи-
ли 202 пациента, не продемонстрировали никаких 
преимуществ одного стента перед другим.

АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ 

АРТЕРИЙ. КОМПЛЕКСНЫЙ 

АНАЛИЗ КОРОНАРОГРАММ

Сердце человека кровоснабжается левой и пра-

вой коронарными артериями, которые отходят от 
восходящего отдела дуги аорты в левом и правом 
коронарных синусах (рис. 1.60–1.62 ). Наиболее до-
стоверным методом прижизненной визуализации 
коронарных артерий в настоящее время является 
коронарография. Анализ атеросклеротических по-
ражений, выявленных на коронарограммах, опре-
деляет тактику лечения больных с коронарным 
атеросклерозом. Для получения наиболее полно-
ценной информации необходимо иметь знания об 
анатомической и коронарографической анатомии 
коронарных артерий, а также владеть методами 
комплексного коронарографического анализа.

НОРМАЛЬНАЯ 
И КОРОНАРОГРАФИЧЕСКАЯ  
 АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ. 
 КОРОНАРОГРАФИЧЕСКИЕ  ПРОЕКЦИИ

Кровоснабжение сердца человека осущест-

вляется тремя практически равноценными со-
судами. Таковыми являются передняя межжелу-
дочковая и огибающая ветви левой коронарной 
артерии, образующиеся при перекалибровке 
ствола левой коронарной артерии, а также пра-
вая коронарная артерия. 

Левая коронарная артерия

Устье левой коронарной артерии открывается 

в стенке восходящей аорты в верхней части ле-
вого коронарного синуса, несколько кпереди, в 
пространстве между ЛА и ушком левого предсер-
дия. Ствол левой коронарной артерии (сегмент 
левой коронарной артерии от устья до места ее 
деления на переднюю межжелудочковую ветвь 
и огибающую ветвь левой коронарной артерии) 
может иметь различную длину. Может окан-
чиваться трифуркацией, включаю 

щей, кроме 

передней межжелудочковой ветви и огибающей 
ветви, диагональную ветвь, делящую угол между 
передней межжелудочковой ветвью и огибающей 
ветвью левой коронарной артерии. Как правило, 
от ствола левой коронарной артерии не отходят