СЕКЦИЯ 9
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС
784 __________
Q
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
новлено в исследованиях
in vitro, соответствует
мышечному слою артерии.
Коронарные атеромы, эхогенная плотность ко-
торых ниже плотности адвентиции, называются
мягкими бляшками (см. рис. 1.84). Эти бляшки с
высокой звукопроницаемостью содержат большое
количество липидов. Эхогенная плотность таких
бляшек может значительно варьировать. С умень-
шением количества липидов и увеличением коли-
чества коллагена эхогенность бляшки повышается.
Бляшки с высокой акустической плотностью
называются жесткими (см. рис. 1.85). В исследо-
ваниях установлено, что в жестких бляшках со-
держится большое количество фиброзной ткани.
Такие бляшки требуют иного подхода во время
проведения лечебной процедуры, например бо-
лее высокого давления при дилатации.
При проведении гистологических исследо-
ваний в бляшках, содержащих участки крайне
высокой эхогенности, выявляли кальцификаты
(см. рис. 1.86). Кальцифицированные бляшки
имеют выраженную ригидность; при их дилата-
ции необходимо очень высокое давление. Плот-
ная кальцифицированная атерома оказывает
выраженное тканевое сопротивление при вы-
полнении направленной атерэктомии, поэтому
атеротом Симпсона для устранения подобных
повреждений не применяют.
Внутрисосудистое УЗИ позволяет выявить ате-
росклеротические изменения коронарных артерий
даже в тех случаях, когда эти изменения невозмож-
но определить ангиографически. Количественная
коронарографическая оценка пораженного сегмен-
та основана на сравнении суженного участка арте-
рии с расположенным рядом здоровым сегментом.
Коронарографическая оценка состояния здорового
сегмента не всегда бывает достоверной. Glagov и
соавторы доказали, что наличие атеросклеротиче-
ской бляшки в стенке не всегда изменяет ширину
просвета сосуда, что объясняется компенсаторным
ремоделированием сосудистой стенки, которое по-
зволяет сохранить просвет артерии неизмененным.
Кроме того, ангиографический анализ не всегда
позволяет достоверно определить степень сужения
просвета при наличии диффузного атеросклероти-
ческого поражения артерии. В этом случае сосуд су-
жен на значительном участке и фокальные стенозы
на коронарограммах выявляют с трудом.
Измерение количественных показателей просвета
артерии при ее атеросклеротическом поражении
Внутрисосудистое УЗИ позволяет определить
площадь поперечного сечения просвета в месте
сужения артерии, на основании чего можно су-
дить о резерве коронарного кровотока. Этот ко-
личественный показатель является более досто-
верным, чем конкретизация диаметра просвета
сосуда на основании ангиографического анализа,
даже при использовании нескольких проекций.
Было проведено исследование, в котором опре-
деляли расхождение в оценке степени сужения
просвета коронарных артерий по ульразвуковым
и коронарографическим данным. Почти полное
совпадение этих данных отмечают при наличии
концентрических стенозов (r=0,92). При наличии
эксцентрических стенозов расхождение в оценке
степени сужения на основании ультразвуковых
и коронарографических данных увеличивалось
(r=0,78); снижение корреляции в этих случаях
может быть объяснено тем, что эксцентрические
стенозы часто имеют неправильную томографи-
ческую форму. Внутрисосудистое УЗИ позволяет
точнее, чем коронарография, определить степень
остаточного стеноза после коронарной ангиопла-
стики: оценка остаточного стеноза по данным ко-
ронарографического исследования и УЗИ имеет
довольно низкую корреляцию: r=0,40–0,60.
Определение размера инструмента (напри-
мер дилатационного баллона), необходимого для
выполнения операции, основывается на оценке
просвета в непораженном сегменте артерии, ко-
торый расположен рядом с пораженным. При
оценке непораженного сегмента, по данным ко-
ронарографического исследования и УЗИ, уста-
новлена средняя корреляция результатов: r=0,70.
Сравнение этих данных выявило довольно боль-
шую стандартную ошибку — около 0,5 мм. Этот
факт представляет собой довольно серьезную
проблему для интервенционистов, которые
должны выбрать инструментарий для операции
предельно точного размера: использование ин-
струментов малых размеров может не дать же-
лаемых результатов, в отличие от инструментов
большого диаметра, при применении которых
могут развиться различные осложнения.
Проведение внутрикоронарного УЗИ при
выполнении внутрикоронарных вмешательств
Рассмотрим критерии внутрикоронарного
УЗИ, на основании которых определяют пока-
зания к эндоваскулярным вмешательствам, вы-
полняемым при лечении больных с коронарным
атеросклерозом, а также проведем ультразвуко-
вую оценку результатов этих вмешательств.
Баллонная ангиопластика. Определение степе-
ни остаточного стеноза на основании диаметра
суженного сегмента (при силуэтном методе) и
площади поперечного сечения (при томографи-