Руководство по кардиологии - часть 198

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

796  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Таблица 1.13

Зависимость осложнений ЧТКА от количества 

пораженных артерий, возникающих в период 

проведения коронарной ангиопластики (NHLBI 

PTCA Registry за период с 1985 по 1986 г.)

Ослож-

нение

Поражение

р

одно-

сосудистое 

(n=838), %

двух-

сосудистое 

(n=559), %

трех-

сосудистое 

(n=367), %

Смерть

2 (0,2)

5 (0,9)

8 (2,2)

<0,001

Нефа-
тальный 
ИМ

29 (3,5)

29 (5,2)

19 (5,2)

Недо-

стовер-

но

Экстрен-
ное АKШ

24 (2,9)

22 (3,9)

16 (4,4)

Недо-

стовер-

но

Серьезные осложнения (смерть, нефатальный 

ИМ или экстренное АКШ) отмечены у 5,5% па-
циентов с однососудистым поражением, у 8,1% — 
с двухсосудистым и у 9,3% — с трехсосудистым. 
Периферические осложнения, то есть те, которые 
связаны с пунк цией бедренной артерии и требуют 

хирургического вмешательства на перифериче-
ских сосудах, или необходимость в проведении ге-
мотрансфузии возникали приблизительно у 2,5% 
пациентов с многососудистым поражением после 
проведения ЧТКА.

Многососудистая ангиопластика у пациентов 
с сохраненной функцией ЛЖ 

Для того чтобы определить оптимальный 

способ реваскуляризации, обследовали более 
4000 пациентов с ИБС и многососудистым по-
ражением коронарного русла, которые были 
рандомизированы в 6 исследованиях. В каждом 
исследовании сравнивали результаты многосо-
судистой коронарной ангиопластики (ЧТКА) 
и АКШ. Критерии включения и исключения 
пациентов из данных исследований представ-
лены в табл. 1.14 , а базовые характеристики — 
в табл. 1.15  и 1.16 .

Коронарную ангиопластику проводили, как 

правило, в сосудах со стенозом >50% и диамет-

Таблица 1.14

Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: критерии включения 

и исключения пациентов из исследования

Название 

исследо-

вания

n

Критерий

RITA

1011 Включения: одно-, двух- и трехсосудистое поражение (75% стеноз). Пораженная артерия кро-

воснабжает не менее 20% миокарда. У всех пациентов есть стенокардия и объективные при-
знаки ишемии миокарда. Реваскуляризация возможна как при ЧТКА, так и при АКШ.
Исключения: предшествующие ЧТКА или АКШ, поражение ствола ЛКА, выраженные гемо-
динамические поражения клапанов сердца

ERACI

127 Включения: многососудистая коронарная болезнь (≥2 сосудов с ≥70% стенозом).

Исключения: дилатационная ишемическая кардиомиопатия, выраженное трехсосудистое по-
ражение с ФВ ≤35%, значительное сужение ствола ЛКА, выраженное поражение клапанного 
аппарата, острый ИМ

GABI

358 Включения: возраст <75 лет, стенокардия II ФК, многососудистое поражение коронарных ар-

терий (менее ≥ 2 сосудов со стенозом ≥70%).
Исключения: предшествующая ЧТКА или АКШ, полная окклюзия, стеноз ствола ЛКА ≥30%, 
ФВ левого желудочка >50%, длина поражения >2 см, диффузная коронарная болезнь, ИМ 
в течение 4 нед

CABRI

1054 Включения: возраст до 76 лет, многососудистое поражение (не менее 2 сосудов со стенозом >50%).

Исключения: предшествующая ЧТКА или АКШ, поражение ствола ЛКА ≥50%, первые 
10 дней острого ИМ, ФВ — 35%, недавно перенесенный инсульт, различная сопутствующая 
патология

EAST

392 Включения: двух- или трехсосудистое поражение, стенокардия, объективно подтвержденная 

результатами неинвазивных методов диагностики.
Исключения: предшествующая ЧТКА, не более 2 тотальных окклюзий, ФВ — 25%, ИМ в те-
чение первых 5 дней

BARI

1011 Включения: возраст от 17 до 80 лет, многососудистое поражение (сосуды со стенозом не менее 

50%) с клинически подтвержденной стенокардией (ФК III–IV, нестабильная стенокардия). 
Недавно перенесенный не-

Q-ИМ или стенокардия напряжения (I–II ФК) с выраженной ише-

мией во время нагрузочного тестирования. Недавно перенесенный 

Q-ИМ или ФВ ЛЖ <50% 

или без стенокардии, но с выраженной ишемией, которая подтверждена результатами неинва-
зивного тестирования.
Исключения: экстренная реваскуляризация, стеноз ствола — 50%, первичный коронарный 
спазм, выраженная аортальная кальцификация

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   797

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

ром не менее 1,5 мм. Более того, выживаемость 
ткани миокарда в зоне пораженного сегмента 
сосудов определяли с помощью неинвазивных 
методов. Нестандартные устройства для восста-
новления кровотока в суженных коронарных ар-
териях такие, как атерэктомия и стенты, приме-
няли только в исследованиях CABRI (Coronary 
Angioplasty Bypass Revascularization Investigation) 
и BARI (Bypass Angioplasty Revascularization 
Investigation). Внутреннюю грудную артерию ис-
пользовали при проведении АКШ в 75%, кроме 
исследования GABI (German Angioplasty Bypass 
Surgery Investigation) — 37%.

Таблица 1.16

Рандомизированные исследования ЧТКА 

в сравнении с АКШ: эффективность ЧТКА 

и степень реваскуляризации

Название 

иссле-

дования

Эффек-

тивность 

ЧТКА (%)

Степень 

 реваскуляризации

RITA

87

Полная функциональная 
реваскуляри зация у паци-
ентов с двух- и трехсосуди-
стым поражением. ЧТКА 
проведена соответственно в 
81 и 63% случаев

ERASI

92

Полная функциональная 
реваскуляризация достиг-
нута в 89% случаев

GABI

92

Полная анатомическая 
реваскуляризация достиг-
нута в 86% случаев

CABRI

91

Полная функциональная 
реваскуляризация

EAST

88

Полная функциональная 
реваскуляризация

BARI

88

Полная функциональная 
реваскуляризация

Результаты лечения в госпитальный период

Особенности госпитального периода пациен-

тов после многососудистой ангиопластики обу-
словлены прежде всего тем, что дилатация артерии 
в пораженном сегменте часто приводит к микро-
скопическим диссекциям в месте дилатации. Од-
ним из механизмов коронарной ангиопластики, 
определяющих увеличение просвета артерии после 
вмешательства, является микроскопическое рас-
трескивание стенки артерии после раздувания бал-
лона. Чтобы снизить риск крупной диссекции, не-
которые исследователи используют баллон-катетер 
по размеру меньше предполагаемого диаметра 
артерии или давление в баллоне ниже номиналь-
ного. Однако подобная практика успешна только 
при наличии очень мягких атеросклеротических 
бляшек. Чаще всего подобный прием приводит к 
выраженному остаточному стенозу (рис. 1.98

а, б )  и 

возврату клинических проявлений в результате 
активации «обратной тяги» (стретчинг) артерии.

Однако в некоторых случаях диссекция мо-

жет быть достаточно обширной и видимой на ан-
гиограмме. В этом случае существует опасность 
резкого нарушения кровотока в данной артерии 
и возникновения острого тромбоза дилатирован-
ного сегмента. Процесс тромбообразования, как 
правило, происходит на протяжении 1-го часа– 
1-х суток после вмешательства (то есть в период 
госпитализации). Именно поэтому очень важно 
оценивать результаты лечения в госпитальный 
период после многососудистой ангиопластики.

В 

рандомизированных исследованиях ЧТКА 

была успешной в 87–92% случаев, смертность со-
ставила 0,7–5%, ИМ развился в 2,3–6,3% случаев 
(в период госпитализации), экстренное АКШ вы-
полнено у 1,5–10,3% больных (см. табл. 1.16; 1.17 ). 
Летальность в группах больных после ангиопласти-

Таблица 1.15

Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: дизайн исследования и базовые 

характеристики

Показатель

RITA

ERACI GABI CABRI EAST

BARI

Количество больных

1011

127

359

1054

392

1829

Дизайн исследования

Планируемый период наблюдения, лет

10

3

1

5–10

5

10

Необходимость в полной реваскуляризации

Да

Нет

Да

Нет

Нет

Нет

Включение пациентов с тотальными окклюзиями 

Да

Да

Нет

Да

Нет

Да

Использование новых устройств

Нет

Нет

Нет

Да

Нет

Да

Вмешательства на внутренней грудной артерии (ВГА), %

74

77

37

81

90

82

Базовые характеристики

Возраст, лет

57

57

—

60

61

61

Мужчины, %

81

54

80

78

73

74

Предшествующий ИМ, %

43

31

47

43

41

55

Нестабильная стенокардия, %

59

53

14

15

62

65

ФВ ЛЖ, %

—

61

56

63

62

57

1 пораженная артерия, %

45

0

0

0

0

0

2 пораженные артерии, %

43

55

82

58

60

59

3 пораженные артерии, %

12

45

18

40

40

41

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

798  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ки и АКШ была приблизительно одинаковой, хотя 
у пациентов после ангиопластики отмечена более 
низкая частота госпитальных ИМ и более корот-
кий период пребывания в стационаре.

Отдаленные результаты

В клинических наблюдениях в течение 

1 года–3 лет пациентов после АКШ и ангиопла-
стики не отмечены серьезные различия по таким 
показателям, как смертность, ИМ, толерант-
ность к физической нагрузке. Однако, сравнивая 
результаты АКШ и коронарной ангиопластики, 
необходимо отметить, что в группе ЧТКА боль-
ше пациентов с рекуррентной стенокардией, чем 
в группе АКШ (30–40% в сравнении с 20–25%), 

в 3–10 раз чаще проводили повторную рева-
скуляризацию той же артерии в группе ЧТКА 
(32–54% — в группе ЧТКА и 2–13% — в группе 
АКШ). Проведение АКШ было показано при-
близительно  у 20% больных после коронарной 
ангиопластики (табл. 1.18 ).

Allis и соавторы проанализировали результаты 

2-летнего лечения 350 пациентов с ИБС с много-
сосудистым поражением и многососудистой ан-
гиопластикой в целях определения частоты выжи-
ваемости. После анализа ангиографических и кли-
нических данных определены независимые пре-
дикторы серьезных коронарных событий (смерть, 
ИМ или необходимость проведения АКШ). Таким 
образом у всех пациентов без стенокардии покоя, 

Таблица 1.17

Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: внутригоспитальные 

результаты

Название 

исследова-

ния

Ме-

тод

Осложнения, %

Комментарии

Смерть

ИМ

АКШ

RITA

ЧТКА
АКШ

0,7
1,2

3,5
2,4

4,5

—

Продолжительность госпитализации: ЧТКА — 4 дня, 
АКШ — 12 дней

ERASI

ЧТКА
АКШ

1,5
4,6

6,3
6,2

1,5

—

Инсульт: ЧТКА — 1,5%, АКШ — 3,1%

GABI

ЧТКА
АКШ

1,1
2,5

2,3

8,1*

2,8

—

Инсульт: ЧТКА — 0%, АКШ — 1,2%; пневмония после 
ЧТКА — 1,1%, после АКШ — 10,6%, p<0,001; госпитали-
зация: ЧТКА — 5 дней, АКШ — 19 дней; стенокардия 
после ЧТКА — 18%, после АКШ — 7%, p<0,005

CABRI

ЧТКА
АКШ

1,3
1,3

—
—

3,3

—

—

EAST

ЧТКА
АКШ

1
1

3

10,3*

10,1

—

Инсульт: ЧТКА —  0,5%, АКШ — 1,5%

BARI

ЧТКА
АКШ

1,2
1,3

2,1

4,6*

6,3

—

Инсульт: ЧТКА — 0,2%, АКШ — 0,8%; дыхательная не-
достаточность после ЧТКА — 1%, АКШ — 2,2%, p<0,05

*р<0,01.

а

б

Рис. 1.98. 

Коронарограмма больного со 90% стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА до ангио-

пластики (а) и после ангиопластики. Остаточный стеноз — 50% (б)

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   799

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

сахарного диабета и стеноза в проксимальном 
сегменте передней межжелудочковой ветви отме-
чена 97% 2-летняя выживаемость без приступов 
стенокардии. В период наблюдения все пациенты 
этой группы были живы. У пациентов с 2 и более 
из перечисленных факторов (стенокардия покоя, 
сахарный диабет и стеноз в проксимальном сег-
менте передней межжелудочковой ветви) пока-
затель 2-летней смертности составил >25%, а вы-
живаемости с отсутствием стенокардии — <50%. 
Сниженная функция ЛЖ была наиболее мощным 
протектором выживаемости.

Таблица 1.18

Рандомизированные исследования ЧТКА 

в сравнении с АКШ: отдаленные результаты

Назва-
ние ис-

сле до-

вания

Время 

наблю-

дения, 

лет

Ме-

тод

Осложнения, %

Смерть

ИМ

Повт

. реваску-

ляриза ция

Отсутствие симпто-

мов заболевания

RITA

2,5

ЧТКА

АКШ

3,1
3,6

3,6
3,9

35

3,8

69
79

ERASI

1

ЧТКА

АКШ

3,2

0

3,2
1,8

32

3,2

—
—

GABI

3

ЧТКА

АКШ

—
—

—
—

37

3,2

60
80

1

ЧТКА

АКШ

2,6
6,5

4,5
9,4

44

6

71
74

CABRI

1

ЧТКА

АКШ

3,9
2,7

4,9
3,5

35,6

2,1

67
75

EAST

3

ЧТКА

АКШ

7,1
6,2

14,6
19,6

54
13

80
88

BARI

5

ЧТКА

АКШ

14
11

8
9

54

8

—
—

Паци-

ен ты 

с са-

харным 

диабе-

том

ЧТКА

АКШ

35
19

—
—

62

8

—
—

В работе В. Meier и соавторов частота удовлет-

ворительных отдаленных результатов через 14 мес 
после ангиопластики составила 84% (критерии: 
исчезновение приступов стенокардии, значи-
тельное улучшение результатов функциональных 
тестов), однако она была достоверно ниже, чем 
процент успешных отдаленных результатов после 
АКШ (94% пациентов без симп томов заболевания 
через 26 мес после операции АКШ).

Противоположные результаты установлены в 

исследовании D. Holmes и соавторов. Среди об-
следованных пациентов через 1 год после ангио-
пластики у 96% больных не отмечена клиника 

стенокардии по сравнению с 88% пациентов, у 
которых было выполнено АКШ. Аналогичные 
данные приводятся в другом многоцентровом 
исследовании, проведенном в США.

Функциональное улучшение и исчезновение 

симптомов стенокардии было отмечено у 88% 
пациентов через 3–18 мес после ангиопластики. 
Из них у 9,4% пациентов проводили повторную 
ЧТКА и у 6,3% — АКШ в тот же период. Согласно 
данным Американского регистра коронарной ан-
гиопластики у 74% пациентов через 24 мес после 
коронарной ангиопластики отмечены хорошие и 
удовлетворительные отдаленные результаты. По 
результатам исследования М. Bertrand у 86% па-
циентов через 6 мес после вмешательства не от-
мечали клинических симптомов стенокардии и 
объективных признаков ишемии миокарда. 

Данные различных центров и результаты мно-

гоцентровых исследований в отношении карди-
альных осложнений и рецидивов стенокардии в 
течение 1 года после коронарной ангиопластики 
представлены в табл. 1.19  .

Таблица 1.19

Результаты исследований в отношении 

кардиальных осложнений и рецидива 

стенокардии в течение 1 года после 

коронарной ангиопластики

Kлинические 

факторы

NHLBI 

(США)

Рочестер 

(Великобри-

тания)

Лилль 

(Франция)

Средние 

данные

Повторная ангио-
пластика, %

12

10

22

14

АКШ, %

11

12

1

9

ИМ, %

3

3

1

2

Tезис о зависимости отдаленных результатов 

коронарной ангиопластики от степени реваску-
ляризации миокарда косвенно подтверждается 
при сравнении этих результатов после ангиопла-
стики одиночных и множественных поражений 
коронарного русла. Через 1 год–5 лет после вме-
шательства при одиночных поражениях у 70–85% 
пациентов отсутствовали симптомы заболевания, 
а при множественных поражениях исчезновение 
симптомов стенокардии через 1 год–6 лет после 
ангиопластики отмечено у 

50–75% пациентов 

(табл. 1.20, 1.21 ).

При многососудистом поражении коронарного 

русла отдаленные результаты после коронарной ан-
гиопластики были несколько хуже (см. табл. 1.21). 
Несмотря на более высокий процент пациентов 
без симптомов заболевания после ангиопластики 
однососудистых поражений, другие показатели, в