Руководство по кардиологии - часть 201

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

808  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

зии после ЧТКА субтотальных стенозов. Однако в 
87% случаев реокклюзии носили бессимптомный 
характер (см. табл. 1.29, 1.30). В другом исследова-
нии частота осложнений реканализации полных 
хронических окклюзий составила 20% у пациен-
тов с нестабильной стенокардией и 2,5% — со ста-
бильной стенокардией. Острые ишемические 
осложнения коронарной ангиопластики полной 
хронической окклюзии связаны с 

диссекцией 

или тромбозом ранее дилатированного сегмен-
та, с окклюзией боковой ветви или с дистальной 
эмболизацией. Редкими осложнениями являются 
перфорация окклюзированной артерии, разрыв 
или разрушение коронарного проводника или не-
фропатия в результате передозировки контраст-
ного вещест ва. Острые окклюзии после успешной 
реканализации окклюзии могут быть причиной 
резкой клинической нестабильности в результате 
возобновления коллатерального кровотока, ко-
торый прекращается после успешной реканали-
зации и значительно медленнее возобновляется 
после острой окклюзии. 

Таблица 1.29

Ангиопластика полных хронических 

окклюзий: симптомный статус 

при отдаленном наблюдении

Автор иссле-

дования (год)

Успешная 

ангио-

пластика, 

случаи

На-

блю-

дения, 

мес

Пациенты 

без симто-
мов стено-

кардии, %

Berger (1996) 

139

6

87

Stewart (1993)

45

12

68

Ivanhoe (1992)

264

36

69

Ruocco (1992) 

160

24

69

Bell (1991)

234

32

76

Таблица 1.30

Уровень рестенозов и реокклюзий после 

реканализации коронарных окклюзий

Автор ис-

следования 

(год)

Тип 

о кклюзии

Коли-

чество 

окклю-

зий, n

Ресте-

ноз, %

Ре ок-

клю-

зия, %

Berger (1993)  Полная

Неполная

193

1295

49
42

19

7

Kinoshita 
(1995)  

Полная

433

55

15

Violaris 
(1995)

Полная

266

45

19

Неполная

3317

34

5

Абсолютная

109

45

24

Функцио-
нальная

157

45

16

Ishizaku 
(1995)

Полная

62

55

18

Bell (1995) 

Полная

69

59

14

Ivanoe (1992)  Полная

175

54

16

Anderson 
(1997)

Полная

70

71

34

Отдаленные результаты реканализации пол-
ной хронической окклюзии

У подавляющего большинства пациентов по-

сле успешной ангиопластики полностью окклю-
зированной коронарной артерии в течение дли-
тельного времени отсутствуют симптомы заболе-
вания (см. табл. 1.29). В 3 крупных исследовани-
ях у 76, 69 и 66% пациентов не было симптомов 
заболевания соответственно в течение 1 года, 
2 лет и 4 лет после коронарной ангиопластики. 
Отсутствие симптомов стенокардии не исклю-
чает наличие рестенозов, которые в 40% случаев 
имеются при отсутствии стенокардии после ре-
канализации полностью окклюзированной арте-
рии (табл. 1.31, 1.32 ).

Таблица 1.31

ЧТКА неполных и полных хронических 

коронарных окклюзий: отдаленные 

результаты

Автор ис-

следова-
ния (год)

Тип 

окклюзии

Период 

наблюде-

ния, мес

Смерт-

ность, %

ИМ, %

АКШ, %

ЧТКА, %

Berger 
(1996)

Полная
Неполная

6

1,4
0,5

2,9
2,4

—

—

Violaris 
(1995)

Полная
Неполная

6

0

0,2

3,6
2,8

3,6
2,4

21
17

Ruocco 
(1992)

Полная
Неполная

2

—

5
9

19
15

9

20

Safi an 
(1988) 

Полная
Неполная

2

—

—

14

8

—

Таблица 1.32 

Успешная ангиопластика хронической 

полной окклюзии: отдаленные результаты

Автор ис-

следова-
ния (год)

Результат

Период 

наблю-

дения, мес

Смерт-

ность, %

ИМ, %

АКШ, %

ЧТКА, %

Stewart
(1993)

Успех
Неудача

12

2,2
4,1

—

16
45

13
16

Ivanhoe 
(1992) 

Успех
Неудача

4

—

—

13
36

—

Bell 
(1991) 

Успех
Неудача

5–7

18
25

11

5

18
58

—

Finci 
(1990)

Успех
Неудача

2

5
3

—

7

37

—

Функции ЛЖ

Несмотря на то, что данных о функции ЛЖ 

после эффективной реканализации недостаточ-
но, успешная коронарная ангиопластика улуч-
шает как общую, так и региональную функцию 
ЛЖ. В одном из исследований у пациентов, ко-
торым успешно провели реканализацию с по-
следующей проходимостью в ранее пораженной 
артерии и нормальным коронарным кровото-
ком, отмечены лучшая общая ФВ ЛЖ и меньшая 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   809

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

дилатация полости ЛЖ по сравнению с пациен-
тами, которым реканализацию не проводили.

В большинстве исследований установлено, 

что успешная реканализация хронической пол-
ной окклюзии уменьшает необходимость в про-
ведении АКШ в 50–75% случаев. Однако коро-
нарная ангиопластика по сравнению с АКШ не 
имеет ни преимуществ, ни недостатков в отно-
шении выживаемости и развития более поздних 
ИМ у пациентов этой группы. 

Выбор необходимого инструмента для 
 проведения коронарной ангиопластики 
у пациентов при полной хронической окклюзии

Коронарная ангиопластика полной хрони-

ческой окклюзии является одним из наиболее 
сложных вмешательств в интервенционной 
кардиологии. В сравнении с неполной (функ-
циональной) окклюзией ЧТКА при полной ок-
клюзии является более дорогостоящим вмеша-
тельством (что связано с большим количеством 
необходимых проводниковых катетеров, внутри-
коронарных проводников, баллонов и т.д.). Сле-
дует отметить, что удлиняется время процедуры 
и установлены более высокие показатели луче-
вой нагрузки как для пациента, так и для врача.

Проводниковый катетер

Обязательным условием для выбора провод-

никового катетера является максимальное со-
противление отталкиванию, что необходимо для 
прохождения коронарной проволоки, а затем и 
баллона-катетера через коронарную окклюзию. 
Для реканализации хронической окклюзии в 
бассейне левой коронарной артерии наиболее 
часто используют катетеры типа Voda и Amplatz 
для левой коронарной артерии, которые обеспе-
чивают их максимально стабильную фиксацию 
в устье левой коронарной артерии. В бассейне 
правой коронарной артерии рекомендуется кате-
тер типа Amplatz для левой коронарной артерии 
и типа Voda — для правой коронарной артерии. 
Если использовать проводниковый катетер типа 
Junkins или многофункциональный проводни-
ковый катетер, то мы рекомендуем применять 
систему глубокой фиксации катетера в устье ко-
ронарной артерии для усиления стойкой фикса-
ции верхушки катетера. Размер внутреннего про-
света проводникового катетера также определяет 
жесткость фиксации катетера в устье коронар-
ной артерии. Чем больше диаметр катетера, тем 
более устойчиво он будет фиксироваться в устье 
артерии. Компромиссным размером (диаметр—
жесткость) является проводниковый катетер 
8 F. Однако при использовании проводниковых 
катетеров размером 8 F и более врач ограничен 

в продвижении верхушки катетера в просвет ко-
ронарной артерии, то есть в применении приема 
«глубоко фиксированного катетера». 

Целью этого приема является создание более 

жесткой конструкции проводниковый катетер + 
устье артерии. Этот эффект заключается в более 
глубоком проникновении дистальной части ка-
тетера в устье коронарной артерии и более жест-
кой фиксации его в просвете (рис. 1.106, А–В ). 
Когда коронарный проводник проведен через 
пораженный сегмент, при этом баллон, иду-
щий по проводнику, не может пересечь зону 
поражения (причины: жесткий стеноз, извитой 
сегмент, полная хроническая окклюзия и др.) 
(см. рис. 1.106, А), а проводниковый катетер 
не оказывает достаточной поддержки, возмож-
на тракция баллона-катетера (см. рис. 1.106, Б) 
в обратном направлении (к проводниковому ка-
тетеру) под контролем качественного флюоро-
скопического изображения. Не меняя позиции 
проводника, одновременно продвигают вперед 
дистальную часть проводникового катетера (см. 
рис. 1.106, В). После этой манипуляции верхушку 
проводникового катетера продвигают несколько 
вперед и более прочно фиксируют в устье арте-
рии (см. рис. 1.106, Б). После этого необходимо 
повторить попытку продвижения баллона через 
зону поражения. Эту методику можно применять 
при наличии проводникового катетера не более 
7 F и боковых перфузионных отверстий в изо-
гнутой части катетера со специальной атрав-
матичной верхушкой. Ствол левой коронарной 
артерии должен быть достаточно крупным (4 мм 
и более) и без признаков коронарного атероскле-
роза (сужение, видимый кальциноз).

А

Б

В

Рис. 1.106. 

Схема использования приема глубоко 

фиксированного катетера

Внутрикоронарные проводники 
Серии проводников типа fl oppy, стандартные 

и проводники с промежуточными свойствами — 
наиболее популярные устройства для прохожде-
ния хронических полных окклюзий, но некото-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

810  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

рые врачи предпочитают использовать жесткие 
проводники или проводники типа gliadewire 
(с особым скользящим покрытием).

Мягкие (fl 

oppy) коронарные проводники 

успешно проходят через окклюзию в 30–50% 
случаев при «возрасте» окклюзии не более 6 мес. 
Жесткие коронарные проволоки повышают эф-
фективность вмешательства еще на 25%, однако 
эти дополнительные 25% окклюзированных арте-
рий не могли быть реканализированы с помощью 
каких-либо других коронарных провод ников. Без-
условно, для реканализации можно выбрать ко-
ронарные проводники размером 0,014 дюйма, од-
нако чаще используют проволоку размером 0,016 
или 0,018 дюйма в целях повышения их проходи-
мости. В очень редких случаях используют прово-
дники размером 0,035–0,038 дюйма для прохож-
дения полной окклюзии. Однако мы не рекомен-
дуем использовать проводники размером >0,021 
дюйма для прохождения окклюзированного сег-
мента для предотвращения субинтимального по-
вреждения окклюзированной артерии и перфора-
ции сосуда. 

Если при проведении контрольной корона-

рографии можно визуализировать постокклюзи-
онное заполнение коронарной артерии (при на-
личии адекватного коллатерального кровотока), 
то целесообразно использовать стоп-кадр кон-
трольной коронарографии (freeze-frame, подоб-
ная возможность существует во всех современ-
ных дигитальных ангиографических системах) 
для того, чтобы определить направление про-
движения коронарной проволоки через окклю-
зию. Дополнительная проходимость коронарной 
проволоки может быть достигнута при помощи 
баллона-катетера или специального транспорт-
ного катетера (probing catheter, «катетер без бал-
лона», «коронарный буж»), который располага-
ют на 1–2 см позади верхушки коронарного про-
водника. Если хотя бы один раз удается пройти 
коронарным проводником через зону окклюзии 
и подтвердить это прохождение, то нельзя из-
менять позицию проволоки до проведения ан-
гиопластики (иначе вторая попытка успешного 
прохождения проволоки может не повториться!). 
Основными признаками успешного проведения 
коронарной проволоки через окклюзированный 
сегмент являются свободная ротация верхушки 
проводника (видимая на флюороскопическом 
изображении) и возможность беспрепятствен-
ной тракции коронарного проводника в направ-
лении вперед — назад. Наиболее четким под-
тверждением интралюминального расположе-
ния дистальной части коронарного проводника в 

артерии являются инъекции контрастного веще-
ства через устье основной артерии или просвет 
транспортного катетера (probing catheter). Воз-
можными признаками неправильной установки 
коронарного проводника (паравазальная пози-
ция) могут быть отсутствие свободной ротации 
дистальной части проводника и беспрепятствен-
ного движения проводников вперед — назад, 
невозможность прохождения баллона-катетера 
через окклюзированный сегмент. Если перечис-
ленные особенности определяются в процессе 
вмешательства, то коронарный проводник рас-
положен в субинтимальном пространстве или 
в одной из небольших мостикообразных колла-
тералей. В этом случае баллонная ангиопластика 
вне окклюзированного сегмента может привести 
к развитию коронарных осложнений.

Gliadewire (производитель «Mansfi eld/Sci-

Med») — это коронарный проводник, который 
был успешно использован при периферических 
ангиопластиках и установке стентов, а теперь и 
в кардиологии. Особенностью данного прово-
дника является то, что он изготовлен из титано-
никелевого сплава (нитинола) и имеет гидро-
фильное полиуритановое покрытие, которое 
придает данному проводнику высокую гибкость 
и проходимость через очень извитые и окклюзи-
рованные сегменты, а также высокую сопротив-
ляемость к излому и деформации. Трехсантиме-
тровая верхушка данного проводника очень мяг-
кая и гибкая, что способствует атравматичному 
прохождению проволоки в малодоступные сег-
менты коронарного русла. Небольшие серии ис-
следований подтверждают тот факт, что Gliade-
wire может быть успешно использована в 36–60% 
случаев окклюзий, где применение стандартных 
внутрикоронарных проводников было неэффек-
тивным (табл. 1.33 ).

Размеры проволоки Gliadewire — от 0,016 до 

0,025 дюйма. Недостатками данной проволоки 
являются недостаточная визуализация в коро-
нарном русле и невозможность изменить форму 
в дистальной части проводника. 

Проводник для реканализации Magnum — Meier

Особенностью проводниковой системы Mag-

num — Meier является расположенная на вер-
хушке проводника олива, которая препятствует 
перфорации коронарных артерий, а жесткость 
дистальной части проводника обеспечивает хоро-
шую проходимость проволоки через окклюзию, 
размеры данного устройства колеблются от 0,014 
до 0,021 дюйма. Для повышения эффективности 
реканализации с помощью этого коронарного 

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   811

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

проводника производитель (фирма «Schneider/
SciMed») изготовил специальный баллон Mag-
num — Meier (Monorail u over-the-wire), адапти-
рованный к проволоке размером 0,021 дюйма. 
Результаты рандомизированных исследований 
эффективности реканализации подобной систе-
мы варьируют: в одном исследовании получены 
более высокие результаты, чем при использова-
нии обычного коронарного проводника. В дру-
гом исследовании не выявлены особые преиму-
щества проводника Magnum — Meier при река-
нализации окклюзированных артерий. 

Баллон-катетер

Основными качествами баллонов-катетеров, 

используемых для реканализации полных хро-
нических окклюзий после прохождения коро-
нарного проводника, являются: низкопрофиль-
ность, высокая степень проходимости (как пра-
вило, эти баллоны обрабатывают специальным 
скользящим биопокрытием, которое способ-
ствует лучшей проходимости через окклюзии и 
субтотальные стенозы). Средняя и проксималь-
ная части баллона-катетера должны быть до-
статочно жесткими, чтобы максимально эффек-
тивно передавать давление к дистальной части 
проводника для прохождения резко суженного 
или окклюзированного сегмента. Наиболее эф-
фективным способом прохождения баллона че-
рез окклюзию является постоянное давление в 
направлении окклюзии. Это более эффективно, 
чем периодическое «постукивание» (чередова-
ние поступательных движений вперед — назад) 
баллоном в области окклюзированного сегмента. 

Если баллон адекватного размера невозможно 
провести через окклюзию, то его можно заменить 
баллоном меньшего диаметра для предилатации 
(2,5–2,0 мм в диаметре), после чего использовать 
баллон адекватного размера для завершения про-
цесса ангиопластики.

Если существует возможность провести из-

мерение диаметра близлежащего непораженно-
го сегмента коронарной артерии и определить 
предполагаемый диаметр окклюзированного 
сегмента, то необходимо использовать баллон с 
размером предполагаемого диаметра окклюзии 
в соотношении 1:1. При наличии выраженного 
кальциноза окклюзированного сегмента рацио-
нально использовать баллоны-катетеры высоко-
го давления с низкой податливостью, которые 
значительно меньше изменяют форму в зависи-
мости от давления и сохраняют диаметр баллона 
на фоне высокого давления (до 16 атм.). 

Дополнительная тромболитическая терапия

С патофизиологической точки зрения в «све-

жих» полных окклюзиях можно выявить неболь-
шие очаги тромбообразования в наиболее «све-
жей» части окклюзии. Следовательно, можно 
использовать тромболитические препараты для 
проведения коронарного тромболизиса с целью 
лизирования незначительных тромботических 
масс в месте окклюзии. Существует данные не-
больших исследований, в которых больным на-
значали различные тромболитические препараты 
и инфузионные режимы и проводили пролонги-
рованный коронарный тромболизис для повы-
шения эффективности реканализации практи-

Таблица 1.33

Результаты использования различных проводников для реканализации окклюзий

Автор исследования 

(год)

Коли-

чество 

окклю-

зий, n

Эффек-

тивность 

устрой-

ства, %

Окончатель-

ная эффек-

тивность, %

Комментарий

Gliadewire

Freed (1993) 

59

54

39

Нет перфораций

Rees (1991) 

33

58

52

52% диссекций, которые не ограничивают кровоток

Hosney (1990) 

8

—

88

Проволоки  типа gliadewires размером 0,025″ и 0,035″

Magnum Wire (MW)

Pande (1992) 

28

45

39

Эффективность реканализации MW после неудач-
ной ЧТКА составляет 39%, эффективность река-
нализации после неудачной MW — 12%

Haerer (1991) 

102

32

32

—

Lasewire

Serruys (1996) 

252

58

—

Коронарная перфорация (21%); тампонада сердца 
(0,8%); ИМ без зубца 

Q (1,6%)

Ultrasound Wire

Rees (1995) 

18

89

78

—

ROTACS

Danchin (1995) 

50

—

66

—

Kaltenbach (1991) 

152

—

65

Диссекция ствола ЛКА (1,5%); без смерти или 
перфорации; рестеноз (54%)