Руководство по кардиологии - часть 203

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

816  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

кальцификации коронарной артерии и подтвер-
дить чувствительность и специфичность коро-
нарографии в определении кальциноза в стенке 
артерии. Некоторые исследователи приводят дан-
ные о том, что после интракоронарного УЗИ, ко-
торое позволяет определить распространенность 
и глубину кальциноза бляшки, у 40% пациентов 
был изменен план проведения вмешательства. 

Рис. 1.109. 

Коронарограмма больного с ангиогра-

фическими признаками кальциноза в месте 
поражения ствола ЛКА

Ближайшие результаты ангиопластики в каль-

цинированных стенозах различны. Некоторые ав-
торы считают, что наличие кальция в бляшке сни-
жает успех вмешательства и приводит к развитию 
выраженных побочных эффектов коронарной ан-
гиопластики. Другие исследователи высказывают 
мнение о том, что наличие кальциноза не влияет 
на результат вмешательства (табл. 1.36 ). Еще одна 
группа исследователей расценивает кальциниро-
ванные стенозы как независимый предиктор вы-
раженных резидуальных стенозов после ангиопла-
стики (исследовали 3679 дилатированных пораже-
ний). Одно можно сказать определенно: механизм 
субоптимальных ангиографических результатов 
коронарной ангио 

пластики кальцинированных 

стенозов включает 2 составные части: невозмож-
ность безопасного надрыва стенки артерии для 
увеличения диаметра сосуда и эластическая воз-
вратная тяга непораженной стенки артерии пос ле 
коронарной ангиопластики. 

Некоторые авторы определяют корреляцию 

между кальцинированными стенозами и разви-
тием ИМ в момент вмешательства, экстренным 
АКШ и смертью, другие не выявляют подобных 
изменений (табл. 1.37  ).

Таблица 1.36

Влияние кальцинированных стенозов 

на эффективность коронарной ангиопластики

Автор ис-

следования 

(год)

Морфология 

стеноза

Количе-

ство сте-

нозов, n

Эффек-

тивность, 

%

Tan (1995) 

Кальциниро-
ванный

81

74

Некальциниро-
ванный

1076

94

Myler (1995) 

Кальциниро-
ванный

140

92

Некальциниро-
ванный

639

95

Таблица 1.37

Влияние кальцинированного стеноза 

на ишемические осложнения коронарной 

ангиопластики

Автор ис-

следова-
ния (год)

Морфо-

логия сте-

ноза

Коли-

чество 
стено-

зов, n

Ослож-

нения, 

%

Коммен-

тарий

Tan (1995)] Кальциноз

81

14

—

Отсутствие 
кальциноза

1076

2,5

—

Danchin 
(1994)

Смерть/

ИМ/

АКШ

—

Кальциноз

285

0,8/3,5/0

—

Отсутствие 
кальциноза

1801

0,7/3/1

—

Hermans 
(1993)

Кальциноз

69

—

Кальци-

ноз сте-

ноза не 

определен 

как пре-

диктор 

серьезных 

осложне-

ний

Myler 
(1992)

Кальциноз

140

3,6

—

Отсутствие 
кальциноза

639

1,3

—

Ellis (1990) Кальциноз

46

—

—

Внутрисосудистое УЗИ дает возможность 

объективно определить роль отложения кальция 
в атеросклеротической бляшке в возникновении 
ишемических осложнений в момент проведе-
ния коронарной ангиопластики пораженного 
сегмента. В одном из исследований оценивали 
результат коронарной и периферической ангио-
пластики бляшек с наличием  кальциноза и без 
него. По результатам исследования установлено, 
что глубокие  и опасные диссекции отмечали зна-
чительно чаще среди кальцинированных стено-
зов. Существует предположение, что диссекция 
бляшки возникает первоначально в промежутке 
между кальцинированной и некальцинирован-

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   817

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

ной частью атеросклеротической бляшки. Воз-
можно, этот процесс связан с распределением 
силы расширяемого баллона между этими 2 ча-
стями пораженного сегмента. Некоторые иссле-
дователи приводят данные о кальцинированных 
стенозах и различных способах их устранения. 
При использовании устройства, которое не ока-
зывает выраженного давления на стенку арте-
рии — ротаблатора, диссекции стенки артерии 
выявляют в 22%, а при обычной ангиопласти-
ке — в 77% случаев. 

Технические особенности ангиопластики 
при кальцинозе пораженного сегмента

При баллонной ангиопластике кальциниро-

ванного стеноза, как правило, необходимо высо-
кое давление в баллоне для того, чтобы провести 
адекватную дилатацию пораженного сегмента. 
Именно тот факт, что давление в баллоне для 
проведения оптимальной ангиопластики выше 
обычного, объясняет большую травму сосуда 
в месте раздувания. Следовательно, повышается 
риск диссекции артерии и возникновения остро-
го тромбоза. Один из исследователей приводит 
данные о том, что 89% кальцинированных сте-
нозов были успешно дилатированы давлением 
ниже 10 атм. При более выраженном кальцино-
зе необходимо повысить давление выше 12 атм. 
и чаще использовать дополнительные коронар-
ные проводники, которые устанавливают в про-
странстве между баллоном и стенкой артерии, 
что способствует более щадящему распростра-
нению давления на кальцинированную бляшку. 
Поэтому в реальной клинической практике це-

лесообразно использовать обычное (6–8 атм.) 
давление в баллоне-катетере для проведения 
первой ангиопластики кальцинированного сте-
ноза. В большинстве случаев этого давления до-
статочно для проведения адекватной ангиопла-
стики. Подобная методика позволяет избежать 
развития большинства осложнений, связанных 
с высоким давлением в баллоне, что необходимо 
для дилатации кальцинированного стеноза. Если 
первой дилатации обычного давления недоста-
точно, через несколько минут необходимо про-
вести ЧТКА баллоном высокого давления (бал-
лон «с низкой податливостью») и давления выше 
номинального, что позволит успешно завершить 
коронарную ангиопластику кальцинированно-
го стеноза. Если диссекция кальцинированного 
стеноза возникает, то для адекватного заверше-
ния вмешательства необходимо использовать 
внутрикоронарный стент.

Ангиопластика поражений устья коронарных 
артерий

ЧТКА устья коронарной артерии можно рас-

сматривать как ангиопластику стеноза, располо-
женного в месте образования артерии (аортоко-
ронарное соустье) или ее ветви (устье боковой 
ветви) (рис. 1.110

а, б ). Например, первая диа-

гональная ветвь, отходящая от передней меж-
желудочковой ветви левой коронарной артерии 
и имеющая стеноз в месте отхождения — сте-
ноз устья первой диагональной ветви. Стенозом 
устья можно также назвать стеноз места образо-
вания правой коронарной артерии в синусе аор-

а

б

Рис. 1.110. 

Коронарограмма больного со стенозом устья ПМЖВ ЛКА до ангиопластики (а) и после ан-

гиопластики (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

818  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ты (ствол левой коронарной артерии рассматри-
вается в отдельной клинической группе). 

Устранение стенозов устья коронарных арте-

рий  — специфическая проблема в интервенцион-
ной кардиологии. Основная особенность ЧТКА в 
устье артерии связана с субоптимальным ангио-
графическим результатом, который, как пра-
вило, зависит от ригидности и эластичной тяги 
этих сегментов коронарного русла. Для устране-
ния подобных явлений исследователи исполь-
зуют агрессивные подходы в целях увеличения 
просвета коронарной артерии, что часто приво-
дит к усилению стретчинга, образованию дис-
секции и высокой частоте развития рестенозов 
после ангиопластики устья коронарных артерий. 
Таким образом, чем крупнее сосуд, в котором 
выявлено атеросклеротическое поражение устья, 
тем сложнее достичь оптимальных результатов 
ЧТКА и тем серьезнее могут быть осложнения, 
связанные с диссекцией устья. Именно поэтому 
стеноз в устье правой коронарной артерии явля-
ется наиболее сложным вариантом поражения в 
устье. По результатам ранних исследований уста-
новлено, что коронарная ангиопластика в устье 
правой коронарной артерии была эффективной 
в 79% случаев, а необходимость проведения экс-
тренного АКШ возникала в 9% случаев. Эти ре-
зультаты объяснялись неадекватным использо-
ванием проводниковых катетеров, коронарных 
проводников, большим количеством ригидных 
поражений и частым стретчингом в устье правой 
коронарной артерии. Кроме того, негативное 
влияние на результаты оказывала диссекция, 

которая возникала в результате использования 
баллона высокого давления в месте устья правой 
коронарной артерии.

В настоящее время эффективность вмеша-

тельства значительно возросла, а частота ослож-
нений снизилась (табл. 1.38 ). Улучшение немед-
ленных результатов лечения связано с развитием 
новых технологий (стенты, коронарные провод-
ники, проводниковые катетеры) и накоплением 
опыта проведения подобных вмешательств.

Следующей по важности особенностью ко-

ронарной ангиопластики в устье коронарной 
артерии является остаточный стеноз. Некоторые 
исследователи, которые оценивали результат ан-
гиопластики в устьях артерий при помощи ко-
личественной ангиографии, определяли размер 
резидуальных стенозов в месте лечения от 40 
до 50% просвета артерии в сравнении с 25–35% 
при стенозах в стандартных сегментах (без пора-
жения устья) коронарных артерий. Кроме того, 
стретчинг после вмешательства изменял оконча-
тельный результат коронарной ангиопластики, 
вновь суживая просвет артерии до 50%, причем 
эластичная обратная тяга в устье артерии часто 
проявлялась при отсутствии типичных характе-
ристик, обеспечивающих подобный эффект в 
других сегментах: кальцификация, эксцентри-
ческая морфология стеноза и др. При этом, как 
правило, не возникали острые ишемические 
осложнения, но данный результат мог повлиять 
на более высокую частоту рестенозов в ближай-
шее время и необходимость повторения коро-
нарной ангиопластики стеноза. 

Таблица 1.38

Коронарная ангиопластика устья коронарной артерии: немедленные результаты

Автор исследова-

ния (год)

Поражение

n

Эффек-

тив-

ность, %

Осложнения, % 

Смерть/Q-ИМ/

АКШ

Другие особенности

Tan (1995)

Устье не поражено

1080

93

—

Острая окклюзия — 0%

Устье ПКА + устье боковой ветви

77

94

—

Острая окклюзия — 3,5%

Tan (1994)

Устье не поражено

48

90

6

Резидуальный стеноз, 
количество раздуваний 
баллона и давление раз-
дувания выше при дила-
тации устья ПКА

Устье ПКА

34

85

6

Устье боковой ветви

116

87

7

Boehrer (CAVEAT; 
1995)

ПМЖВ

33

87

0/0/3

Рестеноз — 46%

Sawada (1994)

ПМЖВ/ОВ

80

90

—

Рестеноз — 61%.
Повторная реваскуляри-
зация — 58%

Brown (1993)

Устье ПМЖВ

40

100

0/—/0

—

Устье ПМЖВ не поражено

40

98

0/—/0

Myler (1992)

Устье ПКА + устье боковой ветви

14

93

0

—

Bedotto (1991)

Устье ПКА

60

85

0

—

Mathias (1991)

Устье боковой ветви

106

74

13

—

Topol (1987)

Устье ПКА

53

79

9,4

—

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА __________   819

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

Технические особенности проведения 
 коронарной ангиопластики стенозов устья 
 коронарных  артерий 

Проводниковые катетеры. Чаще всего устье 

правой коронарной артерии достаточно успеш-
но катетеризируют при помощи катетеров типа 
Judkins Right и Amplatz Right или Hockey Stick — 
для левой коронарной артерии. Для устья левой 
коронарной артерии, огибающей ветви, боковых 
ветвей и других основных артерий в системе левой 
коронарной артерии, как правило, используют 
проводниковый катетер типа Judkins Left, а ино-
гда и другие формы катетеров, обеспечивающие 
лучшее «сопротивление отталкиванию» при про-
хождении коронарного проводника через стенозы 
в устье (Voda, Extra Backup Support и др.). Если ка-
тетер при фиксации в устье артерии резко умень-
шает или прекращает адекватный коронарный 
кровоток, необходимо использовать проводни-
ковые катетеры с боковыми отверстиями, кото-
рые обеспечивают доступ крови (дополнительная 
перфузия) через проводниковый катетер во время 
вмешательства. Устанавливать проводниковый 
катетер рекомендуется максимально коаксиаль-
но, то есть устье коронарной артерии должно быть 
продолжением верхушки проводникового катете-
ра. В этом случае врач подвергает минимальному 
повреждающему воздействию устье коронарной 
артерии и получает возможность более свобод-
но манипулировать проводниковым катетером в 
пределах устья коронарной артерии. При ангио-
пластике устья правой коронарной артерии целе-
сообразно сместить верхушку проводникового ка-
тетера (рис. 1.111

а, б ) перед раздуванием баллона. 

«Мягкое» раздувание баллона-катетера (1–2 атм) 
может помочь врачу зафиксировать баллон в устье 
и одновременно провести тракцию проводнико-
вого катетера (см. рис. 1.111

б). Баллон не следует 

полностью раздувать, если часть его еще находит-
ся в верхушке проводникового катетера. В некото-
рых случаях при наличии признаков кальциноза в 
устье правой коронарной артерии и проведении 
коронарной ангиопластики стеноза в устье прояв-
ляется эффект «арбузного семечка», который за-
ключается в проксимальной или дистальной ми-
грации баллона-катетера во время его раздувания 
(рис. 1.112

а, б ). Эта проблема менее существенна 

в том случае, если используют длинный баллон 
(30–40 мм) с низкой степенью податливости.

Когда происходит дилатация стеноза в устье 

боковой ветви (особенно при стенозе в передней 
межжелудочковой ветви левой коронарной арте-
рии или огибающей ветви) баллон необходимо 
расположить таким образом, чтобы избежать пол-

ной обструкции коронарного кровотока в основ-
ной артерии без атеросклеротического поражения, 
что следует подтвердить инъекцией контрастного 
вещества во время раздувания баллона. 

Рис. 1.111. 

Схема баллонной дилатации стеноза 

устья ПКА (объяснение в тексте)

Рис. 1.112. 

Схема баллонной дилатации стеноза 

устья ПКА. Эффект «арбузного семечка» 
(объяснение в тексте)

Длинные стенозы

Длинные стенозы в коронарных артериях — 

это атеросклеротические поражения протяжен-
ностью >20 мм (рис. 1.113 ). Хотя эффективность 
ангиопластики при длинных стенозах несколько 
ниже общих показателей при ЧТКА, реально до-
стичь оптимального эффекта можно в среднем в